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胸主动脉瘤手术的麻醉处理.pdf

1、临床麻醉 学杂志 2 0 0 8年 1 O月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s l h e s i o l,Oc t o b e r 2 0 0 8,Vo 1 2 4,N o 1 0 胸主动脉瘤手术的麻醉处理 王文贤 章 晓华 罗沙 临 床 研 究【摘要】目的探讨 胸主动脉瘤手术的麻醉处理。方 法 2 6 1 例 胸主 动脉瘤手 术,其 中升 主动 脉 手术 1 4 4例、主 动脉 弓部手术 9 6例和降主 动脉 手术 2 l例。采用静 吸复合麻醉,术 中中至深低 温 体外循 环,辅助循环采用浅低温。连续 监测心 电图、有 创血压、脉 搏血氧饱 和度、中心静 脉压、体温、

2、血气分析等。麻醉期 间维持血 流动力学 平稳。结 果 所 有患者麻 醉平稳,术后 8 4例 出现 手术并 发 症,围术期死亡 3 8例。其 中出血、低心排、心律失常、多器官功能衰竭和脑损 害是主要 的并发症及 死 亡原 因。结论胸主 动脉瘤手术术前应评估 手术 危害性,制定适 当的麻 醉、手 术方案;麻 醉期 间维 持 血 流动力学平稳,加强脑、肾、脊髓等重要脏器的保护。【关键词】胸 主动脉瘤:胸主动脉瘤是心血管系统的严重疾病,麻 醉和 手术风险很大,围术期并发症和死亡率较高,围术期 处 理需 十分 谨慎 卜 。我 院 自 1 9 9 1年至 2 0 0 6年 间 共施行胸主动脉瘤手术 2 6

3、 1例,现将麻醉处理体会 报 道如 下。资料 与方 法 一般资料本组患者 2 6 1例,男性 2 1 2例,女性 4 9 例,年龄 1 2 7 8(4 5 9 1 3 9)岁,体重 2 9 1 2 2 (6 3 8 1 3 3)k g。患 者 因 突发 性 或反 复 性 胸 背部 疼痛入院,病程 3 h 2 O年,经超声心动图、C T或 核磁共振(MR I)检查诊断为胸主动脉瘤,动脉瘤直 径 3 O 1 5 o(6 9 1 8)c m,其 中胸主动脉瘤合并 夹层动脉瘤 1 6 0例,包括 De B a k e y I型夹层 9 O例,型夹层 4 7例,I l l a型夹层 1 3例,b型夹层

4、1 O 例,急诊手术 5 5例。其 中升主动脉手术 1 4 4例,主 动脉 弓部手术 9 6例,降主动脉手术 2 1例。全部病 例 中,单纯行动脉瘤手术 9 4例,动脉瘤同期行瓣膜 置换或 冠状 动脉 搭桥 手术 1 6 7例。麻 醉 方 法术前 3 0 rai n肌 肉注射 东莨 菪碱 0 3 mg、吗啡 1 0 mg。患者人室后局麻 下行桡动脉 和足 背动 脉 穿 刺 测 压。麻 醉 诱 导 用 丙 泊 酚 0 5 l mg k g、哌库溴铵或维库溴铵 0 1 mg k g、芬太尼 5 1 0 F g k g。气管插管后行颈 内静脉或锁骨下静 脉穿刺测压,对需要左侧开胸的胸 主动脉瘤患者选

5、 择插入双腔支气 管导管,包 括 2 1例 降主动脉瘤病 例。麻醉维持用丙泊酚、哌库溴铵或维库溴铵、芬太 尼及异氟醚。术 中用硝酸甘油或硝普钠控制血压,作者单位:5 1 0 0 8 0 广州市,广东省人 民医 院 广 东省心血 管病 研究所麻醉科(王文贤、罗沙),心外科(章晓华)责任作者:王文贤 避免血压过高,维持 MA P在 9 0 mm Hg 以下。术 中 维持 P a C()。、血气及电解质正常。主动脉开放后根 据病情给予多巴胺、肾上腺素及硝酸甘油或硝普钠,维持血流动力学平稳。停体外循环后,根据手术 出 血情况输入红细胞、血浆、血小板、冷沉淀、代血浆及 止血药物等,维持患者血容量。体外循

6、环 采用中至深低温体外循环,辅助循 环手术采用浅低温。体外循环方法包括:常温体外 循环 l 1 O例,下半身或上半身分别辅助循环 1 5例,深低温停循环 1 3 6例。在深低 温停 循环过程中 7 4 例采用选择性脑灌注,1 9例采用逆行性脑灌注。本 组病例中 4 9例采用股动脉插管灌注。监 测 术 中连续 监测 心 电图、桡 动脉 压、足 背动 脉压、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、激活全血凝固 时间、鼻咽温、肛温、血气分析、电解质、血常规及尿 量。统计分析计量数据用均数标准差(z s)表 示,术后患者清醒时 间与术中不 同的体外循环方法 及 深低 温停 循环 时 问之 间,用 方差分 析。结

7、果 本组病例麻 醉平稳,术 中体外 循环 时间 3 8 6 0 7(1 9 5 1 8 3 7)rai n,主动脉 阻断 时间 0 2 4 8 (1 0 5 1 4 8 0)rai n,深低温停循环时间 1 8 3(3 4 1 1 6 5)rai n。开放 主动脉后 1 3 6例患者使 用多巴 胺 5 1 O g k g-1 rai n,占 5 2 1 o ,3 9例患者 使用 肾上腺 素 0 0 2 0 1 gk g rai n,占 1 4 9 4 。术后 8 4例患者出现手术并发症,发生率 3 2 1 8 ,主要并发症包括胸腔大出血 2 9例,发生率 1 1 1 1 ,感染 1 9例,发生

8、率 7 2 8 ,低心排及心律 失常 1 6 例,发生率 6 1 3,呼吸衰竭 1 5例,发生率 临床麻 醉学杂 志 2 0 0 8年 1 O月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s t h e s i o l,Oc t o b e r 2 0 0 8,Vo 1 2 4,No 1 0 5 7 5,多器官功能衰竭 1 5例,发生率 5 7 5 ,脑 损害 1 2例,发生率 4 6 O ,上消化道 出血 5例,发 生率 1 9 2 。围术期死亡 3 8例,死亡率 1 4 5 6 ,其余均痊愈出院。围术期主要死亡原因包括低心排 及心律失 常 1 2例,死 亡率 4 6 ,胸 腔 大

9、 出血 1 O 例,死亡率 3 8 ,多 器官功 能衰竭 1 O例,死亡 率 3 8 ,脑损害 6例,死亡率 2 3 。术后患 者清醒 时间(5 0 1 6 6)h,不同体外循环方法之间患者术 后清醒时间差异无统计学意义,其深低温停循环时 间差异无统计学意义。讨 论 胸主动脉瘤是心血管系统的严重疾病,患者病 情危重,病情变化迅速,常常危及生命,且患者常常 合并心功能不全、心律失常、瓣膜疾病、冠脉疾病等 并发症,手术复杂,出血多,使麻醉和手术风险、围术 期并发症和死亡率均明显增加。麻醉和手术的危险 性与动脉瘤瘤体的大小、部位及累及心、脑、肺、肾等 重要脏器合并症的严重程度密切相关】。围术期 处理

10、非常重要,难度较大,需要十分谨慎,麻醉处理 特点如下。术前评估 胸主动脉瘤患者术前常常合并慢性 肺部阻塞性疾病、糖尿病、脑血管疾病、高血压、冠脉 疾病、瓣膜疾病、心功能不全、心律失常、肾功能不全 等许多合并症,这些术前 的危险 因素使手术的危 险 性增加,并发症和死亡率增加。术前需要了解、评估 手术的危害性,适当处理。麻醉前需要对 患者 的病 情做出准确的判断,了解动脉瘤瘤体 的部位、大小及 对周围组织器官的影响,制定适 当的麻醉方案、合理 的手术计划及 围术期管理的重点。麻醉处理 麻醉 药物选择对心血 管功能抑制 轻、不增加氧耗 的药物。麻醉诱导力求平稳,避免呛 咳和血压剧烈波动。麻醉维持要

11、求平稳,维持适 当 的麻醉深度,可有效的维持循环稳定,避免血压剧烈 波动。气管插管根据需要,对于需要左侧开胸手术 的病例需插入双腔支气管导管,进行单肺通气。血流动力学管理 胸主动脉瘤手术麻醉处理的 要点是维持血流动 力学平稳。精巧熟 练的麻醉技 能,掌握血流动力学变化及其结果的规律,是麻醉的 关键。在阻断主动脉之前,应维持血压在较低水平,以降低主动脉瘤破裂或撕裂加重的危险性,但是应 维持在使远端器官发生缺血的危 害性降到最小的水 平。在本组病例 中主动脉阻断前维持 MAP在 9 O mm Hg 以下。当阻断胸降主动脉时,血流动力学改 变明显,使阻断部位以上的 MAP增加 4 O ,且有血 浆肾

12、上腺素、去甲肾上腺素或肾素水平增加,可导致 心脏和脑功能发生紊乱,故在主动脉阻断前用血管 扩张药和(或)p受体 阻断药 做准备 及适 当加 深麻 醉、缓慢钳 闭主动脉是重要的,但是在主动脉阻断时 应小心应用血管扩 张药,因为其可使 阻断部位以下 血压进一步下降,对阻断部位以下的脏器是有害的,可导致远端脏器血流更加减少,导致神 经系统损伤。在主动脉阻断开放后,由于远端缺血期代谢产物堆 积、酸中毒、低血容量、心肌抑制及血液重新分 布等 因素可 导致 外 周 血管 阻 力(S VR)和 血压 降 低 达 5 O 。在阻断 主动脉开放 前几分钟 开始补充血容 量,停用麻醉药物和血 管扩 张药,可减少

13、血压 的下 降,必要时可用去氧肾上腺素或氯化钙治疗“。重要 器官功能的保护胸主动脉瘤手术一个主 要的问题就是脑保护,减少和防止脑的缺氧性损害。故手术能不停循环就尽量不停,并应尽量缩短停循 环 的时间,缩短低流量的时间,降低低温的深度。目 前脑保护的方法主要包括:低温、选择性脑灌注技术 及一些辅助措施。低 温是脑保护 的主要措施,升主 动脉瘤或主动脉弓手术及部分降主动脉瘤手术 常需 要在深低温停循环下进行,在停循环时应用低温是 保护脑的方法之一。选择性的脑灌注技术可提供较 好的脑保 护作用 5 ,主要包括选择性脑灌注和逆行 性脑灌注两种脑灌注方法。脑保护的辅助方法主要 包括在深低温停循环前给予苯

14、巴 比妥类药物、钙通 道阻断药、类 固醇类药物、甘露 醇、硫喷妥钠或丙泊 酚。在本组患者停循环前给予丙泊 酚、甲基强 的松 龙、甘露醇,同时用冰袋冰敷头部。在深低温停循环 过程 中 7 4例采用选择性脑灌 注,1 9例采用逆行性 脑 灌 注。术前肾功能不全和脑血管疾病病史是肾功能衰 竭 的主要危险因素,主动脉阻断时间是 肾功能衰竭 的主要决定因素。围术期为了保护肾功能应保障肾 的充分灌注,避免动脉压和心排量过低。阻断前给 予甘露醇有助于保护肾功能 6 。避免应用可能会影 响肾功能的麻醉药物。胸主动脉瘤手术 围术期脊髓保护难度较大,主 要是维持一定的灌注压,以维持脊髓的供血灌注,同 时尽量缩短下

15、半身血液供应阻断的时间,维持血糖、P a C O 在正常范 围,避免脊髓 内压增加。实施股动 脉插管灌注,有助于保护脊髓功能 1“。本组病例 中 4 9例采用股 动脉插管灌注。有文献报道在腹主 动脉阻断期间经阻断的腹主动脉局部灌注丙泊酚可 8 8 2 I临床麻 醉学杂志 2 0 0 8年 1 0月第 2 4卷第 1 O期J C l i n An e s t h e s io l,Oc t o b e r 2 0 0 8,Vo 1 2 4,No 1 0 减轻脊髓缺血一 再灌注损伤_ 7 。胸主动脉瘤手术 由于肝素化、低温、酸 中毒、稀 释性血小板降低、大量输血导致凝血因子不足、凝血 因子消耗增加

16、、低血压或肝脏缺血导致凝血因子合 成不足等因素,常合并严重 出血。手术中需要给予 氨 甲苯 酸抑制 纤溶 系统、保护 血小 板,以减 少 出血和 渗血。用鱼精蛋白中和肝素至激活全血凝固时间恢 复正常水平,使用纤维蛋 白原、凝血酶原复合物、凝 血因子及其它止血药物 同时给予浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等补充血容量和凝血因子。手 术加强止血,维持血压在适当水平,避免血压过高增 加 出血,均有 助于减 少 出血。参 考 文 献 1 Ma k k a d B,P i l l i n g S Ma n a g e me n t o f t h o r a c i c a n e u r y s m

17、S e mi n Ca r d i o t h o r a c Va s c Ane s t h,2 0 0 5,9:2 2 7-2 4 0 2 Ad a ms I ,Ma l c o t t i C,P e t r u n a k E T h o r a c o a b d o mi n a l a n e u r y s m r e p a i r:a e a s e r e p or t AANA J,2 0 07,7 5:1 1 7-1 21 3 L e v i n e WC,L e e J J,B l a c k J H,e t a 1 Th o r a c o a b d o mi

18、 n a l a n e u r y s m r e p a i r:a n e s t h e t i c ma n a g e me n t I n t An e s t h e s i o l Cl in,2 0 0 5,4 3:3 9 6 0 4 Ha s h e m M,C i n a C S An a e s t h e s i a f o r s u r g i c a l r e p a i r o f Th o r a c o a b d o m i n a l a o r t i c a ne u r y s n l s Ac t a An a e s t h e s i

19、o l Be l g,2 0 0 7 5 8:4 5-5 4 5 Ta s d e mi r O,S a r i t a s A,Ku c u k e r S,e t a 1 A o r t i c a r c h r e p a i r wi t h r i g ht b r a c h i a l a r t e r y p e r f u s ion An n Th or a c Su r g,2 0 0 2 7 3 1 8 3 7 1 8 4 2 6 恽惠方,沈跃华,费卫东,等 胸主动脉瘤 人工大血管移植 术的 麻醉体会 临床麻 醉学杂志,2 0 0 4,2 O:7 5 5 7 姚俊岩

20、,张兰,张艳丽,等 腹主动脉局 部灌注丙泊 酚减轻脊髓 缺血 再灌注损伤的研究 I临床麻 醉学杂志,2 0 0 7,2 3:3 l 1 3 1 3 (收稿 日期:2 0 0 80 41 0)严重代谢性碱 中毒患者麻醉一例 周钦海 韩传 宝 高逸湘 钱燕宁 傅诚章 患者,男,6 6岁,体重 7 3 ,因肠梗阻 4 d入院。患者 3 O 年前曾行 阑尾切除术,初步诊断此次梗阻 系嵌顿性切 口疝所 致。人院前曾多次呕吐,腹部 明显膨 隆,呼吸费力,但神智 清 楚,血压 1 4 0 8 0 mm Hg,HR 8 5次 分。插入 胃管 抽 出淡 绿 色 胃内容物约1 0 0 0 ml。常规诱 导,气 管

21、插 管,机 械通气。静 脉泵注丙泊 酚、阿 曲库铵、雷米 芬太 尼维 持麻 醉。查 血气:p H 7 5 0 5,HCOs 3 9 9 mmo l I ,BE 1 7 mmo l I ,Na 1 2 9 mmo l I ,K 3 1 mmo l I ,Ca 0 8 8 mmo l I ,P a COz 5 0 6 mmHg。手术 时间 3 h,共静 脉补充生 理盐水 1 0 0 0 m l、5 葡 萄糖5 0 0 ml、复方乳酸 钠 1 0 0 0 m l、6 羟 乙基淀粉 5 0 0 ml、琥 珀酰明胶5 0 0 ml,给 予 1 O 氯 化钾3 g、1 0 葡 萄糖 酸钙 2 g。术中共复

22、查 5次血气,各项指标逐渐好转,术毕最后一次查血 气:p H 7 4 2 7,H C(3 0 7 mm o l I ,B E 6 mm o l I ,Na 1 2 9 mmo l I ,K 3 8 mmo l I ,Ca 1 0 3 mmo l L,P a CO2 4 6 7 mm Hg。待拔 除气 管导管,各项生命体征平稳后,送返病房,并继续进行补液、补氯、补钾 治疗,9 h后 随访 其血气 已完全 正常。讨论本例属于盐水 反应性 碱 中毒。主要原 因是 由于 剧烈呕吐,使 胃腔 中 HC 1 大量丢失,来 自胃壁、肠液、胰 腺的 HC O;-得不 到 H 中和 而被 吸收入 血,造成 血浆

23、 HC O 浓 度升高。在去除原发病 因的情况下,补足 细胞外液是治疗代 谢性 碱 中毒的主要措施。对 于伴 有细 胞外液缺失 的轻 度盐水 反 作 者单位:2 1 0 0 2 9 南京医科大学第一附属医院麻醉科 病 例 报 道 应性碱 中毒,只要 口服 或静 注等张(0 9 )或半张(0 4 5 )的氯化钠液 即可恢复血浆 中的 HC()。补充牛理盐 水治疗 代谢性碱 中毒的机制主要是:(1)由于扩充了细胞外 液成分,消除了浓缩性碱 中毒成 分的作 用;(2)生理 盐水 注射 液本 身 偏 酸,p H 4 5 7 0;(3)生理盐水含 c l高于血浆,通过补充 血容量 和补充 C 1,使 过

24、多 的 Hc()从尿 中排 除;(4)由于 远 曲小管液 中 C l 一含 量增 加,则使 皮 质集 合管 分泌 HC Og 增强。伴有 明显缺钾患者应补充 KC 1,并 反复 多次监测血钾浓 度,及时调 整 治疗 方 案。对 游 离钙 减 少 的患 者,也 可 补 充 C a C l i,总之补氯 即可排 出 HC Og。每 1 0 0 0 ml 复方氯 化钠 中含氯化 钠 8 6 g、氯化钾 0 3 g、氯化 钙 0 3 3 g,即 N a 1 4 7 mmo l I ,C I 1 5 7 mmo l I ,K 4 mmo l !,C a 3 mmo l I ;每 1 0 0 0 ml 生

25、理盐水中含氯化钠 9 g,即 Na 1 5 4 mmo l I ,C 1 1 5 4 mmo l I ,p H 4 5 7 0;每 1 0 0 0 ml 复方乳 酸钠 中含 氯化钠 6 g、氯化钾 0 3 g、氯 化钙 0 2 g、乳 酸 钠 3 1 g,即 Na 1 3 0 mmo l I ,C1】0 9 mmo l I ,K 4 mmo l I ,C a 1 8 mmo l I ,乳 酸 根 2 8 mmo l I ,p H 6 O 7 5。复方氯化钠含 C l 和生 理盐水相似,高 于复方乳 酸钠,但 同时又含有一定 的 K 和 C a”,更适合 治疗 代谢性 碱 中毒。葡萄糖注射液 p H值 偏酸,虽 然也 可以治疗代谢性 碱 中毒,但不 含 电解 质,因此 在 治疗 中 如将 复 方乳 酸 钠 及 5 葡萄糖替换为复方氯化钠,会产生更好的治疗效果。(收稿 日期:2 0 0 80 1 0 3)

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