汪卫东教授基于通可去滞治疗失眠的经验.pdf

中国医药导报 2023 年 4 月第 20 卷第 11 期中医中药CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.11 April 2023基金项目 国家自然科学基金资助项目（82004349）；中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A03113）。作者简介 和石情（1995.11-），女，北京中医药大学 2020 级针灸推拿学专业在读硕士研究生；研究方向：中医心理学。通讯作者 汪卫东（1956.5-），男，博士，主任医师；研究方向：中医心理学。失眠在普通人群中患病率为 7.5%30.0%1，近年来患病率不断上升，引起广泛重视。患者人群中短期失眠占 30%50%2，主要表现为入睡困难、睡眠浅、多梦、中途醒来、早醒等症状，并伴有不同程度的头晕、乏力、情绪低落等日间症状，可进一步发展为抑郁障碍、焦虑障碍等心理疾病，发病与生活事件密切相关。现代医学主要通过使用苯二氮类药物治疗失眠，能显著改善患者病情，但临床使用受限，一方面原因为患者讳疾忌医，会有病耻感，担心形成药物依赖；另一方面此类药物具有呕吐、食欲不振、恶心、幻觉等不良反应，治疗效果不理想。失眠根据其临床表现归属于中医学“不寐病”范畴，历代医家从气、瘀、痰等3不同角度论治失眠，中医药具有辨证论治、整体观念的特色，在改善失眠症状、减少复发等方面具有明显优势。首都名中医汪卫东教授从事中医药工作三十余年，对失眠的治疗拥有独特的辨证思路与治疗经验，立足于中医“通可去滞”的角度，认为其基本病机可概况为营卫气血运行不畅，郁滞是失眠的一种基本病理状态，治疗当以重视补益脾胃，注重肝脏气机、理气活血、虚则补之。1病因病机“阳不入阴，阴阳失交”4是历代医家公认的本病根本病机，汪教授则认为“滞”是失眠的核心要素，贯穿疾病始终。汪卫东教授基于“通可去滞”治疗失眠的经验和石情1李桂侠2袁国兴3常菁菁2汪卫东21.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院心理科，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院血液科，北京 100053摘要 失眠在临床中较为常见，汪卫东教授通过长期临床实践，基于“通可去滞”论治失眠具有良好的效果。失眠或新发，或缠绵已久，当责之于“滞”，影响营卫气血运行，使机体处于一种郁滞状态，“通”贯穿该病治疗过程，重视辨证，采取顾护脾胃、疏肝理气、养血安神、活血化瘀等方法以助眠，使机体处于“通”的状态，实现自主睡眠、自觉睡眠、自然睡眠。并附验案一则佐证，以期为临床中治疗失眠提供新的思路与方法。关键词汪卫东；失眠；通；滞；通可去滞中图分类号 R249；R256.23文献标识码 A文章编号 1673-7210（2023）04（b）-0127-05DOI：10.20047/j.issn1673-7210.2023.11.29Professor Wang Weidongs experience in treating insomnia based on“unblocking and removing stagnation”HE Shiqing1LI Guixia2YUAN Guoxing3CHANG Jingjing2WANG Weidong21.GraduateSchool,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing 100029,China;2.DepartmentofPsychology,Guang anmenHospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China;3.Department of Hematology,Guang anmenHospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,ChinaAbstract Insomnia is relatively common in clinical practice.Through long-term clinical practice,Professor WangWeidong put forward the theory of treating insomnia based on“unblocking and removing stagnation”with good effects.Insomnia or new,or lingering for a long time,should be responsible for“stagnation”,affect nutrient qi,defense qi,qi andblood operation,make the body in a state of stagnation,“unblocking and removing”throughout the treatment process of thedisease,pay attention to syndrome differentiation,take care of the spleen and stomach,dispersing liver and regulating qi,nourishing blood for tranquillization,promoting blood circulation for removing blood stasis,and other methods to help sleep,make the body in the“unblocking and removing”state,achieve independent sleep,conscious sleep,natural sleep.Anexperimental case is attached,in order to provide new ideas and methods for the treatment of insomnia in clinic.Key words Wang Weidong;Insomnia;Unblocking and removing;Stagnation;Unblocking and removing stagnation127中医中药中国医药导报 2023 年 4 月第 20 卷第 11 期CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.11 April 20231.1“通可去滞”与失眠的关系1.1.1阴阳不交，营卫受阻睡眠正常的基础是阴阳调和、营卫运行有度，张景岳在 景岳全书 中写道：“不寐病证虽病有不一，然惟知邪正，一字尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气扰，一由营气不足耳。”5可见营卫之气是阴阳消长的重要基础，二者同出一源，均来自人体饮食物质中的水谷精微部分，其中营气性清柔，卫气性刚悍，前者运行于脉中，后者运行于脉外，共司寤寐。二者运行正常，则气道通畅，血脉流利，阴平阳秘，保证了人体的正常睡眠。营卫运行受阻，是“滞”的重要表现之一，汪教授认为人受外感、内伤因素的影响，一则营卫运行通路受损，运行异常，表现为卫气在夜晚运行于体外，处于一种阳盛阴亏的状态，阳跷脉脉气极其亢盛，此类患者多以入睡困难为主诉；二则营卫功能状态下降，出汗多、倦怠、头晕等日间症状明显；三则化生无源，营气亏虚，不能正常相互交合，阴阳不调，入睡困难、眠浅易醒，体重伴有不同程度的下降；四则营卫之气与睡眠相互影响，失眠影响营卫之气生成的过程，损伤卫气，形成失眠，汪教授在临床上观察到此类患者因病程迁延日久，病情反复发作，病程较长。1.1.2气机升降失调汪教授认为一则过劳耗气，尤其是具有强迫人格倾向的患者，做事反反复复，会导致过度劳累，耗伤人体之气，脾胃之气容易受到损伤，气机不能正常升降，脾虚运化无力；二则做事偏执，“思则气结”，思虑太过，气机运行受阻，脾胃气机运行受到阻碍；三则饮食不节，当今处于物质生活相对丰富的社会，大部分人饮食不节，出现两种极端，一部分患者为了追求以瘦为美，过度节食，脾胃运化无源，则气虚，表现为乏力、体倦、睡眠浅等症状；另外一部分工作压力大，三餐不规律，易进食过多，加重脾胃负担，损伤脾胃，“胃不和则卧不安”，脾失健运，助心养神功能减弱，神不内守而导致失眠；四则脏腑功能受损，我国老年化逐渐加重，老年人脏腑功能随着年龄不断增长而受损，脾胃运化不畅，功能受损，中焦精气不升，谷气下流，气机升降失调，故失眠。这四种原因都会导致气机升降失调，最终导致失眠。1.1.3气血运行阻滞气机调达，血液运行通畅，人能正常寤寐。汪教授认为气血运行阻滞在局部、整体、运行通路都会引发失眠。气血运行阻滞，一则瘀血阻滞经络、脏腑，影响气血运行，运行不畅，气机不通，“不通则痛”，则生疼痛，患外伤、痛经6等疾病的患者，常因疼痛无法入睡7，影响日常工作、学习和生活，降低了生活质量；二则局部运行受阻，导致皮肤瘙痒，部分患者常因瘙痒剧烈在夜间无法入睡，汪教授在临床上观察到此类患者容易出现中途醒来，醒来后需要花费大量时间才能入睡；三则经络不通，气血虚衰，神气虚羸，或邪痹经络，游行受阻，神不至肤8，影响心神，心神不宁，故而失眠；四则气血运行的外部通路不畅9，致呼吸受阻，表现为咳、喘、呼吸困难，甚则口唇发绀等，如冠状动脉硬化心脏病患者常因夜间呼吸困难出现喘憋，睡眠质量低下，多见于老年人和肥胖患者的睡眠呼吸暂停综合征10，睡眠中呼吸受到影响是其最明显的特点，使人体处于一种缺氧状态，可以诱发多种心脑血管疾病，严重者可导致猝死。1.2郁滞是失眠的基本病理状态1.2.1脾胃运化无力脾胃是气机升降之枢纽，素问痹论篇 中写道：“饮食自倍，肠胃乃伤。”11饮食不节，则损伤脾胃腐熟运化功能，浊气不降，饮食停滞于内。北京生活节奏快，部分患者嗜食烟酒借此消愁，嗜食辛辣油腻食物慰藉自己，属肥甘厚腻之味，汪教授认为此类不仅直接损伤脾胃，脾气渐虚，运化失司，还会导致湿气聚集，湿邪内郁，蕴而化热，湿与热相搏，此类患者多见肥胖、便溏、腹胀、舌苔厚腻等，增加患心脑血管病的风险，由此使人情绪低落、头晕、头痛。久则脾气运行受损，中焦痰湿阻胃，上扰胸膈则心神不安，故失眠，使机体长期处于一种郁滞状态。现代从事脑力为主的劳动者居多，久坐办公室，“劳则气耗”，可导致人体之气耗伤，易气虚，脾胃呆滞，运化无力，心神不安，故不能寐。在五行关系中，心属火，脾属土，二者为母子关系，“子病犯母”，脾胃有热则扰及于心，心神不宁，发为卧不安，小儿12患者多表现为夜间蹬被、易醒、眠中哭泣等症状。1.2.2肝失疏泄工作压力大，身心健康备受煎熬是当代人的常态之一。汪教授认为长期精神紧张焦虑，肝失疏泄，不能条达，则气阻络痹，足厥阴肝经之气运行不畅，情志不畅，郁而化火，症状多见入睡困难、易醒、白天疲倦、情绪低落、烦躁，部分患者还会出现胁痛13、甲状腺结节14等疾病。汪教授认为，情志刺激太过直接损伤气机，郁遏肝气，气机升降失常，气郁化火，肝阳上扰心神则致心不守神，则不寐。汪教授在临床上发现，一部分处于青春期的患儿出现呕吐、胃脘痛、腹痛等症状，完善 B 超等辅助检查未见明显异常，另外一部分因成绩下降明显被家长和老师发现，询问诱因大多与近期压力、遭遇的事件有关，兴趣爱好和学习动力下降，情绪低落，易担心、紧张，食欲下降，记忆力伴有不同程度的下降，不能得到很好的调控，出现躯体化症状，认为自己学习都是为了家长和老师而学，没有意识到学习的重要性，不敢与家长诉说，更不128中国医药导报 2023 年 4 月第 20 卷第 11 期中医中药CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.11 April 2023敢就诊于心理科，害怕被诊断为心理疾病。另外所欲不遂则情绪变化较大，肝失疏泄太过，气机逆乱，肝气横逆上犯脾胃，胃失和降，影响三焦气机，经脉不调，故而不寐，伴有不同程度的食欲下降。1.2.3气血运行不畅人受外伤或行手术治疗时常会导致血管破损而出血，血液溢于脉外，使瘀血阻滞局部，不通则痛，汪教授在临床上观察到此类患者会因疼痛而中途醒来、早醒，需靠止疼药缓解疼痛后才能安然入睡，口服助眠类药物效果不佳。人体感受外邪导致气行不畅，阻滞脉络，血行不畅，形成滞；六淫邪气中的暑邪易侵犯人体气血，扰及心神，运行不畅，易伤津耗气，需食寒凉食物或借助空调、风扇解夏日之苦，寒凉之气随之而入，寒邪直中人体，寒邪凝滞于下部，气机不畅，喜温按，出现无法入睡，上扰心，心不宁则神不安，故而出现失眠。久病多瘀15，现代医家吴以岭认为滞贯穿疾病的全程，汪教授认为瘀既是病理产物又能继发致病，长期情志郁结，气机运行不畅，壅塞经络，发为血瘀，致使血行不畅，此类患者失眠病程日久16。血证论 脉证生死论 中写道：“载气者血也，运血者气也。”17气和血相互依存，汪教授认为气虚则不能统领血液，血液运行不畅，瘀阻于脉络，导致生成瘀血；如果血虚，脉道内无充盈的血量，气也虚，则脉道涸涩，瘀血聚集，血液运行不利，影响新血生成。血不能上奉于心，心神失养而失眠18。1.2.4脏腑功能不足汪教授结合该病临床特点和相关医籍的有关记载，认为因虚而滞，脾胃受伤，脾运化功能减弱，胃失和降，则水谷精微物质乏源，他脏丧失濡养，日久生理功能无法正常运行，脏腑虚损反过来影响脾胃运化，形成一种恶性循环。若心血不足，则心不藏神，直接导致入睡困难、眠浅等。古今医统大全 不寐候 记载“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠”19，肾阴不足，则心火不能被肾水制约20，心肾不交，阳盛阴衰；胆气不足，胆不能决断，致情志失调，汪教授在临床上观察到此类患者易担心、紧张、害怕，导致眠差21。2治法治则“通”既是治疗目标，也是治疗方法22，汪教授认为气血经络、五脏六腑的“通”是人体健康的重要体现，而气的不足、气运行的无序及人体通道受阻均可使人体“滞”而产生疾病。汪教授认为单纯的失眠患者，询问诱因，采取适当的方式，释放情绪，纠正睡眠认知，睡眠23-24是一个自然而然的生理现象，睡眠时长没有一个绝对的要求，适度地交流、学习和运动才有助于失眠的恢复。为了实现自然睡眠、自主睡眠、自由睡眠，让患者学会放松，顺其自然地对待失眠，失眠就会逐渐减轻，无论处于什么状态，都不会受到失眠的干扰，是一种“通”的方法，能疏肝解郁，心神则安，阴平阳秘，故能入睡。对于复杂的失眠，辨证论治，但离不开“通”法。2.1健脾益气调枢纽黄帝素问 中写道“阳明者，胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”11。汪教授主张治失眠先补益脾胃，顾护脾胃，健脾益气，方能调畅气机枢纽，运化有度，则眠能安。饮食积滞的患者，予以消食导滞、和中安神，多用保和丸为主；小儿患者，加以清热除烦之药，如焦三仙、莱菔子、竹茹等药；湿滞为主的患者，多用参苓白术散为主以健脾利湿，辅以行气药，如陈皮、枳壳等；痰湿内阻，胃气不和为主的患者，则予以半夏秫米汤，加茯苓，再辅以少许宽胸散结、豁痰行气之药，如瓜蒌等，则能“通其道而去邪”，服药后出现一种“阴阳已通，其卧立至”的状态。2.2疏肝理气，养血安魂魄素问 六元正纪大论篇 曰：“木郁达之。”11疏肝理气是治疗肝郁气滞的主要治则，汪教授对该类患者多使用柴胡疏肝散、逍遥散，如柴胡、香附、木香、郁金、川楝子25等辛散之品，此外由于肝体阴而用阳，寓有相火，肝藏血，注意养血柔肝，多予酸枣仁汤，合用当归、白芍、知母、石斛等药物，汪教授认为一则能养血安神以藏魂魄；二则能减少辛散之品使用不当，防疏肝太过，引动相火，伤肝阴，另外肝上犯胃，胃部阻滞导致食欲下降的患者，多予平胃散。2.3理气活血，祛瘀安神气血运行受阻，则活血化瘀，汪教授结合清末王清任 医林改错26，认为失眠日久或者因外伤疼痛无法入睡患者多采用血府逐瘀汤，如桃仁、红花等活血化瘀药，罗春蕾等27发现运用该方能显著改善入睡时间、入睡困难频次、入睡时间评分，辅以珍珠母、龙骨、茯神、柏子仁等药以养心镇逆，安神定悸。2.4虚则补之汪教授对于因虚致失眠的患者，要提高机体免疫力，补为关键要点，补相应脏腑的虚，胆气虚则采用中医的胆量训练方法，加以温胆宁心的药，方予温胆汤，心血不足使用归脾汤，如酸枣仁、茯神、远志等养心血安心神，气虚患者则使用黄芪等补气之药，血虚患者使用当归、阿胶等补血之药，与此同时，配合行气之药，如木香28使补而不滞，则气血得养，诸病自除。因而，通可去滞，阴平阳秘，调畅平稳，稳定情绪，则夜寐能安。129中医中药中国医药导报 2023 年 4 月第 20 卷第 11 期CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.11 April 20233验案患者，女，59 岁，2022 年 8 月 3 日上午初诊。主诉：间断失眠 14 年，加重 3 个月。退休前从事会计工作。14 年前因压力大出现入睡困难，经生活方式干预能自行缓解，但间断发作，未重视，未系统诊疗。3 个月前因与人争吵后，出现入睡困难，具体表现为入睡困难，严重时候彻夜难眠，曾就诊于外院，诊断为“睡眠障碍”，予口服艾司唑仑片 1 mg 每晚 1 次以助眠，效果不佳。现为求中西医结合治疗，遂就诊于中国中医科学院广安门医院心理科门诊。现主症：入睡困难，睡眠浅，多梦，梦中伴有恐惧、紧张的情绪，乏力、健忘、情绪低落，兴趣减退，食欲下降，头重，右胸胁闷，二便调。舌质淡，苔黄腻，脉弦沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（肝胃不和证）。治法：疏肝和胃，养血安神。药用：酸枣仁 30 g、茯苓 10 g、茯神 10 g、川芎 9 g、白芍10 g、醋香附 10 g、知母 10g、淡竹叶 9 g、醋柴胡 10 g、琥珀 9 g、陈皮 10 g、厚朴 10 g、合欢皮 9 g、炒栀子9 g、苍术 10 g、白术 10 g、六神曲 10 g、炙甘草 9 g、当归 10 g。14 剂，每日 1 剂，用水 400 ml，慢火缓煎，取200 ml，分二次，早晚各一次。2022 年 8 月 17 日二诊：睡眠、饮食较前略佳，但仍有多梦，伴有头昏目眩，出汗多，大小便尚好，舌淡暗苔腻，脉沉弦数。上方去厚朴、陈皮、苍术，加浮小麦10 g、珍珠母 10 g、郁金 10 g、刺蒺藜 10 g，继服 14 剂。2022 年 8 月 31 日三诊：睡眠明显好转，已停服艾司唑仑片，饮食明显增加，时有胸闷，脉象沉细数，舌质红，苔微黄腻。药用：酸枣仁 30 g、茯苓 10 g、茯神10 g、川芎 9 g、知母 10 g、苍术 10 g、白芍 10 g、醋香附10 g、栀子 10 g、当归 10 g、桑寄生 10 g、珍珠母 10 g、女贞子 15 g、石斛 10 g。14 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。2022 年 9 月 30 日随访，患者诉未服用药物能自主入睡，睡眠质量、情绪明显好转，无明显不适，嘱其适度运动，找到自己的兴趣爱好，活出自我。按语：汪教授认为本案患者工作压力大，长期情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，影响三焦气机，经脉不调，加之与人争吵所欲不遂，肝失疏泄太过，故而不寐。初次就诊则缓解入睡困难，故方中重用酸枣仁为君，臣药为茯苓、茯神、知母、淡竹叶，君臣相伍，宁心安神，清热除烦。佐以川芎、柴胡、醋香附、合欢皮、炒栀子、白芍、琥珀、当归，调肝血而疏肝气，补血与行血结合，具有养血调肝之妙；六神曲健脾和胃，消食调中；苍术、白术、厚朴、陈皮行气和胃，燥湿健脾；炙甘草为使，能和中缓急，调和诸药。二诊时，患者睡眠稍好转，恐燥湿行气太过，损伤正气，故去厚朴、陈皮、苍术，珍珠母重镇安神以入寐，郁金活血行气，使其补而不滞，患者患病日久，予以刺蒺藜平肝息内风，加浮小麦止汗。三诊时，重用酸枣仁，联合茯苓、茯神、珍珠母安神；川芎、当归养血调肝；病久恐耗伤阴液，知母、白芍、石斛滋阴润燥；苍术健脾；舌红，苔黄微腻，为热象，予以醋香附、栀子行气清热除烦；患者处于更年期，肝肾不足，予以桑寄生、女贞子补肝肾以治本。诸药合用，标本兼治。汪教授认为，短期的失眠是外在的因素所影响，缠绵难愈的失眠是自己和自己睡眠的斗争造成的，与受到的刺激有关，需配合调整饮食生活习惯，找到自己的兴趣爱好，不断完善自己的人格，方可取得疗效。本验案经过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批（2021-100-KY-01）。4小结失眠的日间症状影响患者的工作、学习和生活，造成了心理上不同程度的压力，若治疗效果不理想，症状反复发作，迁移日久，严重影响人们的日常生活，中医药治疗失眠效果明显，得到大众认可。汪教授失眠关键在于“滞”和“通”，从“通可去滞”论治失眠，既为探索本病病理机制提供了新的思路，又为治疗提供了新的方法，丰富了中医药失眠的内涵。虽然基于“通可去滞”无法概况其病因病机，但是中医治病精于辨证论治的基础上，要更加注重“辨证知机”，认识疾病发生、发展的规律，对中医经典做到合理运用，更好地指导临床治疗。参考文献1 Kafle OP，Cheng S，Ma M，et al.Identifying insomnia-relat-ed chemicals through integrative analysis of 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