【医脉通】中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议_.pdf

心血管病临床观察研究中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会关键词：心脏康复；中医外治；经穴体外反搏；熏洗疗法；沐足疗法；耳压疗法中图分类号：文献标识码：文章编号：（）心脏康复是为心脏病患者给予生理、心理、社会环境的支持，最大限度地恢复患者的社会功能，康复内容包括临床评估、康复运动、优化的药物治疗、物理治疗、心理康复治疗、健康教育、生活方式指导等。心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。中医康复学以阴阳五行、脏腑经络、病因病机、气血津液学说等为基础，以中医学整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，主张辨证康复，形神统一，构建出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的康复方法。中、西医心脏康复具有共性、个性和较强的互补性。中医辨证分型、中医体质测评是心脏康复评估的重要补充内容。心脏康复运动模式应动静结合、形神共养。中医传统运动形式多样（如气功、五禽戏、太极拳和八段锦等），通过精神意识驾驭形体运动，动作和缓，运动调形，形神和谐，可弥补依从性和趣味性方面的局限。辨证施膳是中医康复的特色和优势，针对患者的不同证型提供更加具体的饮食指导，变药为食，以食代疗，药借食味，食助药效，发挥协同作用。精神调理吸收了儒家、佛教和道教的精神修养法（如气功、瑜伽、禅宗及静坐等多种修练方法）。充分发挥中医康复学的优势，对于心血管病患者生理、心理及社会功能的恢复有重要意义。中医外治疗法是通过人体体表、孔窍、穴位给以不同制剂的药物或者物理治疗的方法，是在辨证论治的基础上，通过整体调节，在多环节发挥效能，具有疗效确切、使用安全、不良反应小等优点，适用于心脏康复期期。中医外治的方法有整体治疗、皮肤官窍黏膜治疗、经络腧穴治疗等。整体治疗是指以人整体引用信息：中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会 中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议 中西医结合心脑血管病杂志，（）：为对象进行治疗，主要有导引、体育疗法、音乐疗法等。皮肤、官窍黏膜治疗是指药物通过皮肤、官窍黏膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，如敷贴疗法、熏洗疗法等。经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法，如推拿、艾灸疗法等。目前不少研究运用中药、针刺、艾灸、推拿、按摩、药膳、太极拳、八段锦等中医传统手段和方式，针对冠心病、心力衰竭等病种进行了中医康复的有益探索，在缓解临床症状、改善心功能、提高生存质量、降低再入院率等方面具有一定的优势。为了促进中医外治技术在心脏康复中的合理应用，实现中西医心脏康复优势互补、有机结合，相关领域专家共同讨论，以会议、邮件的形式充分征求意见，修订完善，推荐经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、针灸疗法、推拿疗法、导引技术等十多种中医外治技术，形成了中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议，并希望在应用中不断完善。经穴体外反搏疗法体外反搏是一种无创的辅助循环疗法。从 年的美国心脏病学会（）和美国心脏协会（）治疗指南开始，国内外把体外反搏疗法纳入冠心病、心绞痛、心衰治疗指南。经穴体外反搏疗法是以中医经络理论为指导，将中药颗粒（或替代品）置于丰隆、足三里等穴位，借助体外反搏袖套气囊，通过心电反馈，对穴位进行有效刺激，以达到舒通气血、化瘀通络目的的一种外治疗法。研究表明：经穴体外反搏应用于冠心病稳定型心绞痛显示进一步的效益。操作方法将中药颗粒（或利用橡胶球、电极片、电磁产品等替代品）固定在所选穴位上，然后外缚体外反搏袖套气囊行体外反搏治疗，气囊压力大小根据患者耐受程度因人而异，既不影响体外反搏治疗效果，又起到穴位刺激作用。每日次，每次 ，疗程为。中西医结合心脑血管病杂志 年月第 卷第期 推荐穴位丰隆、足三里等。临床应用体外反搏的作用机制与运动训练有相似之处，且其适应证较有氧运动更为宽泛，除了发挥辅助循环，增加冠状动脉血流、促进侧支循环形成的作用外，还可改善血管内皮功能及降低血管僵硬度，改善左室功能，提高运动耐量。适用于冠心病、慢性心力衰竭等。经穴体外反搏疗法是将经络理论应用于体外反搏，集运动和血流动力学效应、穴位刺激、经络感传作用为一体的综合治疗。其非单纯经络刺激和体外反搏功能的简单叠加，而是通过心电反馈，产生与心脏跳动、经络循行和气血津液循行相一致的穴位刺激，达到舒通气血、化瘀通络的作用。通过改善血管内皮功能，阻抑动脉粥样硬化，减轻心肌缺血达到治疗冠心病心绞痛的目的。也可作为运动训练的替代方式，对于存在运动禁忌的患者，如不稳定型心绞痛、体位性低血压、静息心电图显示严重心肌缺血改变，合并肢体活动障碍（偏瘫等），可先行此法治疗，待情况好转无运动禁忌时再开始运动训练。急性心肌梗死、中度至重度的主动脉瓣关闭不全、夹层动脉瘤、瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、活动性静脉炎、静脉血栓形成者禁用；血压 （）以上者，应预先将血压控制在 以下；伴充血性心力衰竭者行反搏治疗前，病情应得到基本控制，体重稳定，下肢无明显水肿，反搏治疗期间应密切监护心率、心律和血氧饱和度（）等生理指标；心率 次 者，应控制其在理想范围内（次 ）。熏洗疗法熏洗疗法是以中医药基本理论为指导，将药物煮煎后，先用蒸汽熏蒸，再用药液在全身或局部进行敷洗的治疗方法。该疗法借助于热力与药力，达到疏通腠理、散风除湿、透达筋骨、活血理气的作用。操作方法器具：中药熏蒸仪（治疗胸痹应用中药局部熏蒸仪）。方法：通过数字智能化控制恒温，将辨证配制的中药药液加温为中药蒸汽，利用中药蒸汽中产生的药物离子，对皮肤或患部进行直接熏蒸及局部熏洗。推荐中药配方血瘀偏寒证：桂枝，川芎，羌活，冰片。血瘀偏热证：葛根，郁金，薄荷，徐长卿。血瘀痰湿证：瓜蒌，厚朴，乳香，没药。水湿泛滥证：茯苓，槟榔，泽泻，桂枝。临床应用可用于冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、高血压病等多种心脏疾病患者，根据患者体质，辨证组方治疗，并选择不同的透皮促进剂。熏洗药液必须严格掌握温度，不可过热，避免烫伤皮肤、黏膜。沐足疗法沐足疗法是根据中医辨证论治理论，将药物煎煮成液或制成浸液后，通过浸泡双足、按摩足部穴位等方法刺激神经末梢，改善血液循环，从而达到防病治病、强身健体作用的治疗方法。操作方法器具：沐足治疗盆或其他类似设备。方法：应用电动足浴盆，加入中药方配置的药液，调节适宜温度，以 为宜。浸泡并按摩足趾、足心和足部常用穴位，或电动按摩足部反射区，每日次，每次 。推荐中药配方桂枝，鸡血藤，凤仙草，食盐，常用于冠心病、心力衰竭。夏枯草 ，钩 藤 ，桑 叶 ，菊 花 ，常 用 于 高 血压病。临床应用可用于冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压病等多种心脏疾病患者，根据患者体质及合并病、兼夹症状（如失眠、肢体疼痛麻木）等，辨证组方治疗。病情不稳定者（如高血压急症、危重心律失常等）禁用，忌空腹及餐后立即沐足。耳压疗法耳压疗法是将药籽贴敷耳穴上，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激效应，以达到治疗作用的方法。操作方法将医用胶布剪成 ，逐个取王不留行籽粘在胶布中央。用玻璃棒探针在耳穴相应穴位探查反应点，选择压痛点取穴。找准穴位后，用镊子夹取贴附药籽的小方块胶布，先将胶布一角固定在穴位的一边，然后将药籽对准穴位，用左手手指均匀按压胶布，直至平整。取穴穴，每次取一侧耳穴，两耳交替施治，每日按压次次，发作时亦可按压刺激。隔 换贴一次，为个疗程。推荐穴位冠心病：主穴为心、皮质下、神门、交感。配穴选用内分泌、肾、胃。高脂血症：脾、胃、内分泌等穴，或取敏感点。临证加减如肠燥便秘者加肺、大肠；脾虚湿盛者加肾、三焦。高血压病：降压沟、肝、心、交感、肾上腺、神门、肾等。心力衰竭：心、肺、脾、肾、三焦、小肠、内分泌、交感等。心律失常：心、神门、交感、皮质下、内分泌、胸、小肠等。临床应用耳穴疗法治疗的操作简单易行，较安全，一般无不良反应和绝对禁忌证。耳部分布有面神经、耳颞神经、耳大神经、枕大神经等，刺激不同的耳穴，其相关的神经核调节中枢神经系统，对交感、副交 感神经进行调节，对改善心绞痛、负性情绪、睡眠等有一定作用。严重高血压、恶性心律失常等需在病情稳定后应用，不宜采用强刺激。中药穴位贴敷疗法中药穴位贴敷疗法是将中药或中药提取物与适当基质和（或）透皮吸收促进剂混合后，制成敷贴剂，贴敷于人体俞穴上，利用其药物对穴位的刺激作用和中药的药理作用来治疗疾病的无创穴位刺激疗法。操作方法用 乙醇或 碘伏棉球或棉签在穴位部位消毒，进行贴、敷等。贴法：将已制备好的药物直接贴压于穴位上，然后外覆医用胶布固定，或先将药物置于医用胶布粘面正中，再对准穴位粘贴。硬膏剂可直接或温化后将硬膏剂中心对准穴位贴牢。敷法：将已制备好的药物直接涂搽于穴位上，外覆医用防渗水敷料贴，再以医用胶布固定。使用膜剂者可将膜剂固定于穴位上或直接涂于穴位上成膜。使用水（酒）浸渍剂时，可用棉垫或纱布浸蘸，然后敷于穴位上，外覆医用防渗水敷料贴，再以医用胶布固定。熨贴：将熨贴剂加热，趁热外敷于穴位，或先将熨贴剂贴敷穴位上，再用艾火或其他热源在药物上温熨。推荐穴位及中药配方 推荐穴位 心俞、膻中、内关、厥阴俞、至阳、通里、巨阙、足三里、三阴交、脾俞、肺俞、关元等，根据患者的辨证或病位辨证取穴。推荐中药配方根据病情辨证选用活血化瘀、芳香开窍等药。推荐药物：三七、蒲黄、乳香、没药各份，冰片份，焙干研末。黄芪，川乌、川芎、桂枝、红花、瓜蒌各，细辛、荜拨、丁香、元胡各，冰片、三七各，焙干研末。吴茱萸份，肉桂份，焙干研末。以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀敷在专用贴敷膜上。将冰片、血竭、人工牛黄、郁金、细辛、生大黄、赤芍、生地及当归烘干制成粉剂，再加入二甲基亚砜制成软膏剂。临床应用穴位贴敷能明显减少心绞痛发作次数，减轻疼痛程度，缩短心绞痛持续时间，减少硝酸甘油用量，改善患者的临床症状，且疗效确切、安全无不良反应 。用于冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压病等多种心脏疾病患者，也可根据患者体质及合并病、兼夹症状，辨证选药组方治疗。同一穴位敷贴时间为，每日或隔日次。敷贴过程中注意观察病情变化，询问患者有无不适，敷药后若出现红疹、瘙痒、水疱等现象应暂停使用。对药物或敷料成分过敏者或贴敷部位有创伤、溃疡者禁用。针刺疗法针刺疗法是一种利用针刺进行治疗的方法。操作方法常规消毒。进针法有指切进针法、夹持进针法、舒张进针法、提捏进针法。针刺的角度有直刺（）、斜刺（）、平刺（）。行针基本手法：捻转法、提插法。行针辅助手法：循法、刮法、弹法、搓法、捏法、震颤法、飞法。施术完毕后即可出针或酌留 。出针时，以左手拇、食指按住针孔周围皮肤，右手持针轻微捻转并慢慢提至皮下，然后迅速拔出并用干棉球按压针孔防止出血，最后检查针数，防止遗漏。根据患者体型、体质、疾病虚实等选取合适的针具，辨证取穴，并实施恰当的补泻手法，得气留针。每日次，次为个疗程。推荐穴位主穴：心俞、厥阴俞。配穴：内关、膻中、通里、间使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、阴郗；痰瘀痹阻加膻中、丰隆；心阴虚加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海。适用于冠心病心绞痛。主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。适用于室性早搏等快速心律失常。取穴内关、足三里、关元、郗门等，温针或针后艾灸。适用于缓慢性心律失常。临床应用针刺改善心肌缺血在基因、转录、蛋白、代谢等多个水平发挥作用 。常用穴位有内关、心俞、膻中、膈俞、足三里、心俞、膈俞、厥阴俞、肾俞、脾俞、太冲、三阴交、太溪、丰隆、关元、巨阙、气海等 ，根据患者体质及合并病、兼夹症状，辨证选穴治疗。用于冠心病、心律失常、高血压病等多种心脏疾病患者。针刺应注意：过于饥饿、疲劳、精神高度紧张者，不行针刺。体质虚弱者，刺激不宜过强，并尽可能采取卧位。避开血管针刺，防止出血；常有自发性出血或损伤后出血不止的患者不宜针刺。背部第十一胸椎两侧，侧胸（胸中线）第八肋间，前胸（锁骨中线）第六肋间以上的腧穴，禁止直刺、深刺，以免刺伤心、肺，尤其对肺气肿患者，更需谨慎，防止发生气胸。病情不稳定者或有严重并发症，不宜针刺，如急性冠脉综合征、心力衰竭、严重心律失常等。艾灸疗法包括直接灸、间接灸、艾条灸、温和灸、雀啄灸、回旋灸、温针灸及灸器灸等。操作方法直接灸：把艾绒直接放在皮肤穴位上施灸，每穴粒粒。间接灸：对于心脏病气虚阳虚轻症或痰阻血瘀证可选隔姜灸，阳虚重症选用隔中西医结合心脑血管病杂志 年月第 卷第期 盐灸或隔附子饼灸。艾条灸：穴位点燃后在穴位熏灸，可应用温和灸、雀啄灸、回旋灸法。每次选取穴，每穴灸治 ，每日次次。温针灸：针刺得气后，在针柄上穿置一段长 的艾条施灸，至艾绒烧完为止。灸器灸：胸背部穴可用温灸盒或固定式艾条温灸器灸，四肢穴可用圆锥式温灸器灸疗。推荐穴位神阙、关元、膻中、肾俞、命门、足三里、厥阴俞、气海、心俞等。根据患者辨证、病位、主症不同辨证取穴。临床应用艾灸具有清除自由基，提高免疫功能，调整脂质代谢，改善血液流变性质，调节内分泌等作用 。常用于气虚、阳虚、痰湿、血瘀证型的心脏病患者。糖尿病或其他疾病等引起感觉功能减退、皮肤愈合能力差者忌用。推拿疗法推拿治疗具有扩张血管，增强血液循环，改善心肌供氧，降低血流阻力，促进病变组织血管网的重建，改善 心 脏 和 血 管 功 能。并 有 调 整 自 主 神 经 和 镇 痛 的作用。操作方法一指禅推法、按揉法或擦法、摩法。以一指禅推法或指按揉法在穴位处操作，每穴约 ，按揉同时，嘱患者配合深呼吸，横擦前胸部或背部，以透热为度。推荐部位和穴位胸部、背部；心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴。临床应用循经络按摩能够疏通经络，减少冠心病心绞痛发作，提高生活质量 。用于冠心病、心绞痛等。心血瘀阻者操作时用力宜稍重，由肺俞至膈俞重推背部膀胱经，以泻为主。气滞血瘀、寒邪壅盛者，揉心俞、厥阴俞，横擦屋翳，使热透胸背。痰涎壅盛、痹阻脉络者，摩腹，擦督脉胸段。心肾阳虚者操作时用力宜轻，轻摩心俞、厥阴俞 左右，以补为主。应取得患者合作，并经常注意患者反应及局部情况，根据病情变换手法，适当掌握强度，防止擦伤。被动时手法要轻缓。高血压急症、危重心律失常等禁用。平衡火罐疗法拔罐技术是以罐为工具，利用燃烧、抽吸、蒸汽等方法造成罐内负压，使罐吸附于腧穴或相应体表部位，使局部皮肤充血或瘀血，以达到防治疾病的外治方法。操作方法根据病情选合适的体位，暴露拔罐部位。在背部两侧沿膀胱经闪罐个来回，一个从上到下，一个从下到上。背部涂适量甘油、沿背部两侧膀胱经、督脉循经走罐个来回、沿背部两侧膀胱经摇罐。用小毛巾擦净背部甘油，留罐（根据患者病情留大椎、肺腧、膈腧、脾腧、肾腧）。观察吸附、皮肤情况，起罐。注意行平衡火罐疗法前应评估患者皮肤情况，有溃疡、皮肤受损处避免拔罐。临床应用可应用于阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质心脏疾病患者，或疾病过程中兼见上述证型者。根据患者辨证、病位及主症辨证取穴施治。临床应用中要检查火罐口是否光滑，以防损伤患者皮肤。走罐、摇罐时用的力度以病人能耐受为度，要注意观察患者的反应，患者如有不适感应立即取罐。重度心脏病、呼吸衰竭、皮肤局部溃烂或高度过敏、全身消瘦以致皮肤失去弹性、全身高度浮肿者及有出血性疾病者禁用。中药热奄包疗法中药热奄包疗法是将加热好的中药药包置于身体的患病部位或身体的某一特定位置（如穴位上）。通过奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张，血液循环加速，达到温经通络、调和气血、祛湿驱寒的一种外治方法。操作方法首先评估患者体质及热奄部位皮肤情况。告知治疗过程中局部皮肤出现烧灼、热烫的感觉，应立即停止治疗。患者取舒适位，暴露热奄部位，将药包加热，每次贴敷后红外线照射 ，红外线灯应距皮肤 以免皮肤烧伤，照射后应注意皮肤保暖，避免受凉。推荐中药配方及穴位推荐中药配方：肉桂，补骨脂，吴茱萸，制南星，姜半夏，白芷。适用于痰阻寒凝证。厚朴，大腹皮，广木香，佛手，吴茱萸。适用于气滞血瘀证。研粉后白酒或姜汁调为糊状，制成热奄包。推荐穴位：足三里、膻中、内关、太溪等，或阿是穴。临床应用可用于冠心病、动脉硬化等，具有一定疗效。胸痛发作期和严重糖尿病、截瘫等感觉神经功能障碍的患者，以及对药物过敏、皮肤溃烂、有出血倾向的患者禁用或慎用。导引技术导引技术是以少林内功、易筋经、五禽戏、八段锦、太极拳、六字诀等传统功法为主要手段指导患者进行主动训练的推拿医疗技术，以指导患者进行功法训练为主，也可以在功法训练的同时进行手法治疗。导引技术具有扶助正气、强身健体的作用，可以与其他推拿技术配合使用。易筋经、五禽戏、八段锦、太极拳等对心脏的益处已有较多的研究证实 。八段锦在提高冠心病患者生活质量尤其是在缓解心绞痛症状方面，似有一定的优势，但尚需要更多的试验数据佐证。与西医单纯运动处方相比，八段锦又兼具调神、调心的特点，在一定 程度上改善睡眠、缓解不良情绪，这一系列特征决定了八段锦适合作为冠心病患者心脏康复的一种方式。五禽戏是一种外动内静、动中求静的功法，分别对应五脏。如虎戏有通气养肺的功能；鹿戏有活动腰胯，增进肾功能的作用；熊戏有健脾胃、助消化、泻心火的功能；猿戏具有利手足、养肝明日、舒筋的作用；鸟戏的操练具有补益心肺、调畅气血、舒通经络的功能。根据辨证，可以单练一禽之戏，也可选练一两个动作。太极拳动作强度低，轻微柔和，是适合冠心病患者心脏康复的有氧运动。太极拳在其发展及流传的过程中，演变出许多流派，以陈氏、杨氏、吴氏、孙氏、武式为太极拳五大派系，其中陈式太极拳最为古老。陈式太极拳刚柔相济，快慢相兼；杨式太极拳匀缓柔和，舒展大方；吴氏太极拳小巧灵活，柔和紧凑；孙氏太极拳小巧圆活，柔和舒缓；武式太极拳身法严谨，步法轻灵 。易筋经功法是推拿导引技术中的基本功法之一，是一种静中求动、改变筋肉、强身健体的功法。推拿导引技术所练习的易筋经包括十二式。根据具体情况，可以选用其中一式或几式，并应注意顺其自然、循序渐进。六字诀是吐纳功法中的一种，主要是在呼气时用六个发音不同的字疏通调和脏腑经络气血。六字诀的六字是“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”，其中嘘字配肝、呵字配心、呼字配脾、呬字配肺、吹字配肾、嘻字配三焦，通过呼吸配合发音，进行锻炼。这些功法可以单独或组合运用，也可以选用属于导引技术的其他功法以及根据现代运动医学原理创制的医疗体操，比如放松功、内养功等，视具体情况辨证施功。中医五音疗法，是依据中医五行相生相克的原理，通过五音与五脏的联系来调节身心，可以改善病人心理状态，起到辅助治疗的作用。导引技术可配合中医五音疗法，以提高治疗效果。体质过度虚弱者禁忌。其他疗法直流电药物离子导入是指使用直流电将药物离子通过皮肤、黏膜导入体内进行治疗的方法，称为直流电药物导入疗法。可用于冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压病等多种心脏疾病患者，也可根据患者体质及合并病、兼夹症状，辨证选穴治疗。多功能艾灸仪是根据传统的壮灸原理，采用现代的计算机电子技术、磁疗方法，在保持传统艾灸所需要艾绒的基础上，消除了艾灸燃烧冒烟，污染环境、操作不便、效率低等弊端。通过电子加热和磁疗作用，充分利用艾的有机成分，可同时对多个穴位施灸。冠心病超声治疗仪是运用超声波原理，由电能通过高科技数字信号处理，转换超声波治疗冠心病的治疗方法。其超声波必须是脉冲超声，而且空间占用比为 。发 射 比 率 必 须 在 ，低 于 起 不 到 治 疗 作 用，高 于 对 人 体有害。中医学在漫长的发展过程中，经过历代医家的发展和完善，由简单到复杂，创造了多种多样的康复方法，各种方法均具有不同的治疗范围和优势。宜加强循证医学研究，进一步优化、规范化，及时吸收康复技术新观念、新成果、新手段，应用遥控技术、穿戴式设备技术和互联网技术，使中医心脏康复医学自身内容不断丰富，也使中医康复医学更好地为人们的健康提供保障。参考文献：，：中华医学会心血管病学分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志，（）：毕颖斐，毛静远，郑颖，等 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