ⅢA_N2期非小细胞肺癌患者术后放疗的倾向评分匹配分析.pdf

收稿日期2022-02-02修回日期2022-09-24第一作者简介吴茂芳，主治医师，主要从事肺癌个体化诊疗研究。*通信作者：方红，主任医师，E-mail：。肺癌的发病率和病死率均高居恶性肿瘤首位，非 小 细 胞 肺 癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）约占所有肺癌的 80%耀85%，其中芋A/N2 期约占 20%1。目前，手术治疗是可切除的局部晚期NSCLC 的首选治疗方法2，术后化疗在不同阶段NSCLC 中疗效不同，已明确其可降低芋A/N2 期NSCLC 的局部复发率 3，是术后病理为 pN2 的NSCLC 的标准治疗手段4。术后放疗可杀死手术野残存肿瘤细胞及亚临床病灶 5，既往有研究 6 表明，术后放疗对术后病理为 pN0 和 pN1 的NSCLC 患者有不良影响，但对 pN2 的 NSCLC 患者的远期生存起积极作用。一项荟萃分析显示，无论是否接受化疗，术后放疗的加入均可显著改善可切除的芋A/N2 期 NSCLC 的局部控制和生存率7。目前，由于缺乏大样本前瞻性研究，对于芋A/N2 期患者，术后放疗联合化疗能否带来更多临床获益尚存争议8。基于此，本研究从 SEER 数据库收集芋A/N2 期 NSCLC 患者的临床资料，评估术后化疗联合放疗对其总生存时间（overall survival，OS）和肺癌特异性生存期（lung cancer-specific survival，LCSS）的影响。1资料和方法1.1资料来源及纳入标准本研究中所有数据均来自 SEER 数据库（https：/seer.cancer.gov/），该数据库由 18 个癌症注册机构组成，提供了全面的癌症信息9。本研究选择 2010 年至 2015 年诊断为芋A/N2 期的 NSCLC 患者 1 832 例作为研究对象，所有入组患者均符合以下标准：淤病理检查诊断为腺癌（SEER 代 码 8140、8250、8252 8255、8260、8323、8480、8481、8490、8574），鳞癌（SEER 代码 8052、80708074、8083），腺鳞癌（SEER 代码 8560），大细胞癌（SEER 代码 8012、8013）；于具有临床病理信息，包括年龄、性别、临床分期、肿瘤原发部位、组织学类型、清除淋巴结的手术方式及数量；盂具有完整生存资料；榆所有患者均接受外科手术切除和辅助化疗，接受或未接受术后放疗。根据患者是否接受术后放疗情况将其分为术后放疗组和对照组。芋A/N2 期非小细胞肺癌患者术后放疗的倾向评分匹配分析吴茂芳，石汶，肖寿勇，蔡静静，刘曾平，方红*（成都市青白江区人民医院肿瘤放疗科，成都610300）摘要目的：采用倾向评分匹配（PSM）评估术后放疗在芋A/N2 期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的作用。方法：从 SEER 数据库中收集外科手术切除联合辅助化疗的芋A/N2 期 NSCLC 患者 1 832 例，PSM 平衡各变量，采用 字2检验比较 2 组患者的基线特征、Kaplan-Meier 曲线评估 2 组患者的总生存时间（OS）和肺癌特异性生存期（LCSS）、COX 回归模型分析预后因素。结果：在1 832 例患者中，行术后放疗患者 906 例（纳入术后放疗组），未行术后放疗患者 926 例（纳入对照组），2 组患者经 PSM 后其 OS和 LCSS 差异无统计学意义（P跃0.05）；单因素 COX 回归分析结果显示，年龄约65 岁、女性、临床分期玉域期、肿瘤直径臆3 cm是生存预后保护性因素（HR约1，P约0.05）；多因素 COX 回归分析结果显示，年龄约65 岁、淋巴结清扫数量逸4 个能更好地预测患者的OS 和 LCSS（HR约1，P约0.05）；在术后放疗亚组中，肺鳞癌和年龄约65 岁患者的 LCSS 更差。结论：手术切除联合辅助化疗的芋A/N2期 NSCLC 患者加用术后放疗并不能改善其预后。关键词非小细胞肺癌；芋A/N2 期；术后放疗；倾向评分匹配；预后因素中图分类号R734.2文献标志码B文章编号2096-2266（2023）08-0064-07DOI10.3969/j.issn.2096-2266.2023.08.013大理大学学报JOURNAL OF DALI UNIVERSITY第8卷第8期2023年8月Vol.8No.8Aug.20231.2数据收集收集患者的基线特征资料：年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、分型、T 分期、手术类型、化疗及放疗状态、生存情况及随访时间，记录 2 个主要观察终点：OS（从确诊到任何原因死亡的时间）、LCSS（从确诊到因肺癌死亡的时间）。1.3统计分析采用 SPSS Statistics 24.0 软件对所有数据进行统计分析，倾向评分匹配（propensityscore matching，PSM）用于尽可能平衡组间变量差异，排除选择偏倚。采用 字2检验比较 2 组患者的基线特征；Kaplan-Meier 曲线评估 2 组患者的 OS 和LCSS，并使用对数秩和检验进行统计学差异分析。通过 COX 回归模型评估协变量和预后之间的关联，将单变量分析中具有统计学意义的因素纳入多变量分析，P约0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1入组患者的临床病理特征在纳入研究的1 832 例患者中，接受术后放疗者 906 例（占49.5%），纳入术后放疗组；未接受术后放疗者 926例（占 50.5%），纳入对照组。使用 孕杂酝 前，手术方式为肺叶切除、淋巴结清扫数量逸4 个的患者在 2 组中所占比例均较高，差异有统计学意义（P约0.05），其余指标在 2 组间差异无统计学意义（P跃0.05）。使用PSM 在 2 组中按 1颐1 的比例进行匹配，最终匹配到865 对患者，这些患者所有的协变量均具有均衡特征（P跃0.05），可有效避免选择偏倚。见表 1。2.2生存分析2 组患者的 OS 和 LCSS 差异均无统计学意义（P跃0.05）。见图 1。指标PSM 前PSM 后术后放疗组（n=906）对照组（n=926）P术后放疗组（n=865）对照组（n=865）P年龄/岁逸65500（55.2）531（57.3）0.352481（55.6）491（56.8）0.628约65406（44.8）395（42.7）384（44.4）374（43.2）性别女性447（49.3）456（49.2）0.968425（49.1）430（49.7）0.810男性459（50.7）470（50.8）440（50.9）435（50.3）临床分期玉域452（49.9）472（51.0）0.643448（51.8）429（49.6）0.361芋郁454（50.1）454（49.0）417（48.2）436（50.4）原发部位左肺487（53.8）497（53.7）0.972464（53.6）462（53.4）0.923右肺419（46.2）429（46.3）401（46.4）403（46.6）组织学类型腺癌669（73.8）658（71.1）0.386638（73.8）622（71.9）0.644鳞癌188（20.8）216（23.3）181（20.9）197（22.8）其他49（5.4）52（5.6）46（5.3）46（5.3）肿瘤直径/cm臆3457（50.4）426（46.0）421（48.7）406（46.9）0.470跃3449（49.6）500（54.0）444（51.3）459（53.1）手术方式楔形切除80（8.8）54（5.8）65（7.5）51（5.9）0.287肺段切除19（2.1）19（2.1）14（1.6）19（2.2）肺叶切除807（89.1）853（92.1）786（90.9）795（91.9）淋巴结清扫数量/个13113（12.5）72（7.8）0.00172（8.3）71（8.2）0.930逸4793（87.5）854（92.2）793（91.7）794（91.8）T 分期玉253（27.9）240（25.9）0.583231（26.7）230（26.6）0.779域468（51.7）498（53.8）451（52.1）463（53.5）芋185（20.4）188（20.3）183（21.2）172（19.9）0.0570.047表 1NSCLC 患者的一般资料和临床病理特征 n（%）嗓嗓嗓嗓嗓扇墒设设设设设缮设设设设设扇墒设设设设设缮设设设设设扇墒设设设设设缮设设设设设嗓吴茂芳，石汶，肖寿勇，等芋A/N2 期非小细胞肺癌患者术后放疗的倾向评分匹配分析总第 92 期第 8 卷2.3COX 回归分析将 PSM 后的 NSCLC 患者资料进行单因素 COX 回归分析，结果显示：年龄约65岁、女性、临床分期玉域期、肿瘤直径臆3 cm 与更好的 OS 和 LCSS 密切相关（HR约1，P约0.05）；与对照组相比，联合术后放疗患者的 OS 及 LCSS 未见明显改善（P越0.262，0.252）。见表 2。将上述有统计学意义变量列入多因素 COX 回归模型，分析结果显示：年龄约65 岁、淋巴结清扫数量逸4 个是更好的 OS 和LCSS 的预测指标（HR约1，P约0.05）；男性和 T 分期为域期是 OS 和 LSCC 的独立影响因素，与患者较差的 OS 和 LCSS 相关（HR跃1，P约0.05）。见表 3。2.4PSM 后亚组生存期分析在 PSM 后的亚组分析中发现了值得临床医生关注的结果：组织类型为鳞癌的对照组患者的 OS 优于术后放疗组。见图 2。年龄约65 岁的 NSCLC 患者未行术后放疗可获得更长的 LCSS。见图 3。3讨论芋A/N2 期 NSCLC 患者行根治术后局部复发率为 40%，且远处转移率高达 50%以上，5 年生存率仅为 7%耀34%10，需要由肿瘤科、外科、放射科医生组成的多学科团队优化治疗方案。目前，无论是各指南还是既往研究均对放疗在辅助化疗联合手术切除的芋A/N2 期 NSCLC 中的确切疗效存在争议。Douillard 等8研究表明，术后放疗能增加芋A/N2 期NSCLC 患者的 5 年生存率（从 34%提高至 47%）和中位生存时间（从 23.8 个月提高至 47.4 个月）。大量随机对照试验和大规模回顾性研究也支持术后放疗在芋A/N2 期 NSCLC 治疗中的重要作用11-14。但有一些临床试验表明，术后放疗只能改善芋A/N2期 NSCLC 的局部控制率，并不能带来无病生存期（disease-free survival，DFS）或 OS 的益处。在 2019年世界肺癌大会上，中国医学科学院肿瘤医院的一注：A 为 PSM 前的 OS 曲线，B 为 PSM 前的 LCSS 曲线，C 为 PSM 后的 OS 曲线，D 为 PSM 后的 LCSS 曲线。图 1NSCLC 患者的 Kaplan-Meier 曲线AB100806040200020406080生存时间/月P=0.307对照组术后放疗组100806040200020406080生存时间/月P=0.179对照组术后放疗组CD100806040200020406080生存时间/月P=0.258对照组术后放疗组100806040200020406080生存时间/月P=0.245对照组术后放疗组大理大学学报总第 92 期自然科学变量OSLCSSHR（95%CI）PHR（95%CI）P年龄/岁逸65参照约0.001参照约0.001约650.715（0.6150.832）0.699（0.5940.822）性别男性参照约0.001参照约0.001女性0.636（0.5480.740）0.620（0.5270.729）临床分期玉域0.801（0.6910.930）0.0030.820（0.6990.962）0.015芋郁参照参照原发部位左肺参照0.666参照0.843右肺1.033（0.8901.199）1.016（0.8661.193）组织学类型腺癌参照参照鳞癌1.143（0.9581.364）0.2181.002（0.6921.450）0.993其他1.165（0.8411.614）0.0531.112（0.7491.650）0.600肿瘤直径/cm臆30.807（0.6950.836）0.784(0.6670.920)跃3参照参照手术方式楔形切除参照参照肺段切除1.115（0.8431.476）0.0671.084(0.8021.464）0.600肺叶切除0.895（0.4931.624）0.0190.760(0.3781.528)0.441淋巴结清扫数量/个13参照0.033参照0.016逸41.299（1.0221.650）1.372(1.0611.775)T 分期玉参照参照域1.817（1.4692.248）0.2051.966（1.5632.473）约0.001芋1.191（0.9911.432）0.5281.282（1.0481.569）0.016治疗方式未放疗参照0.262参照0.252术后放疗0.919（0.7921.065）0.911(0.7771.096)0.0050.003表 2影响预后的单因素 COX 回归分析嗓嗓嗓嗓嗓嗓嗓扇墒设设设设设缮设设设设设扇墒设设设设设缮设设设设设扇墒设设设设设缮设设设设设表 3影响预后的多因素 COX 回归分析因素OSLCSSHR（95%CI）PHR（95%CI）P年龄/岁逸65参照约0.001参照约0.001约650.753(0.6460.879)0.744(0.6310.877)性别女性参照约0.001参照约0.001男性1.497(1.2871.742)1.519(1.2901.789)临床分期玉域参照0.024参照0.060芋郁1.189（1.2351.383）1.168(0.9931.374)肿瘤直径/cm臆3参照0.406参照0.394跃31.083(0.8971.309)0.917(0.7501.120)淋巴结清扫数量/个13参照0.016参照逸40.743(0.5830.947)0.692(0.5320.898)T 分期玉参照参照域1.734(1.3532.221)约0.0011.859(1.4252.425)芋1.116(0.8901.401)0.3421.191(.09321.521)0.1630.006约0.001嗓嗓嗓嗓嗓扇墒设设设设设缮设设设设设吴茂芳，石汶，肖寿勇，等芋A/N2 期非小细胞肺癌患者术后放疗的倾向评分匹配分析总第 92 期第 8 卷项研究15报道显示，2009 年至 2017 年招募的 364例接受完全根治术的芋A/N2 期 NSCLC 患者，经 4个周期的化疗后，被随机分到术后放疗组（184 例）和对照组（180 例），术后放疗组的 3 年局部无复发生存率（69.8%）优于对照组（62.4%），差异有统计学意义（P=0.03），中位生存时间分别为 26.5 个月和22.7 个月，差异无统计学意义（P=0.10）。另一项前瞻性的芋期临床试验表明，术后放疗能降低纵膈复发概率，但不能改善患者的 DFS 及 OS，且放疗相关心肺毒性明显增加16。由于缺乏有效的前瞻性临床研究，且回顾性研究和 Meta 分析登记的患者数量有限，本研究收集SEER 数据库中 2010 年至 2015 年诊断为芋A/N2期 NSCLC 患者的临床资料。PSM 后的结果表明，术后放疗并不能改善芋A/N2 期 NSCLC 患者的 OS 和LCSS，且肺鳞癌和年龄约65 岁患者的 LCSS 更差，这一结果与既往部分研究不推荐芋A/N2 期 NSCLC 患者行术后放疗的结论一致，如 Kim 等17应用 PSM评价芋A/N2 期 NSCLC 术后放疗的作用，发现术后放疗仅能提高局部控制率，对患者 5 年 OS 并无明显益处；另一项研究18也表明术后放疗对局部晚期术后 NSCLC 患者是不利的预后因素，术后放疗并未延长患者的 OS；Lei 等19的 Meta 分析表明辅助化疗联合术后放疗方案较单纯化疗明显改善 N2 期NSCLC 患者的 OS，但 2 组间 DFS 无明显差异。此外，一项使用国家癌症数据库所获得的回顾性研究结果也表明术后放疗的患者 OS 较差（HR=1.30，95%CI 为 1.201.40）20。本研究发现，组织学类型为鳞癌的芋A/N2 期 NSCLC 患者接受术后放疗并不能改善其 OS 及 LSCC，年龄约65 岁的患者LSCC 可能更差。本研究在以下方面仍存在不足：淤SEER 数据库中缺少化疗或靶向治疗的具体信息，本研究只能确认患者是否接受过化疗。于未能获得放射治疗的详细信息，如剂量和分割参数等，这可能是影响生存率的一个关键因素。盂未能获得手术切缘及具体术式等相关资料。Chapman 等21研究发现，术后放疗对已清扫 N1 且切缘阴性的 NSCLC 患者无益，且注：A 为 OS 曲线；B 为 LCSS 曲线。图 2PSM 后鳞癌患者的 Kaplan-Meier 曲线AB1008060402000204060生存时间/月P=0.030对照组术后放疗组1008060402000204060生存时间/月P=0.013对照组术后放疗组HR=0.76395%CI：0.5970.795HR=1.52095%CI：1.0922.140图 3孕杂酝 后年龄约65 岁 NSCLC 患者的 Kaplan-Meier 曲线100806040200020406080生存时间/月P=0.038对照组术后放疗组HR=1.30595%CI：1.0151.677大理大学学报总第 92 期自然科学术后放疗不同放射野分组之间的局部区域控制和生存率相似，因此，术中切缘的性质更可能会影响医生决定患者是否接受术后放疗治疗。榆纵膈淋巴结转移状态和术后放疗疗效可能相关。Matsuguma等22报道应用放疗技术可提高多站转移的芋A/N2期 NSCLC 的 5 年无病生存率，降低局部复发风险。有研究23通过淋巴结阳性比率预测 NSCLC 患者术后联合放疗的益处，淋巴结阳性率高（跃50豫）的患者接受术后放疗可获得更高的 OS，但本研究未能从 SEER 数据库中获取患者详尽的淋巴结转移状态信息。综上所述，术后放疗对手术切除联合辅助化疗的芋A/N2 期 NSCLC 患者的整体预后无明显影响。结合既往大量研究，临床医生应结合组织学类型、患者年龄等因素全方位评估芋A/N2 期 NSCLC 患者行术后放疗的利弊，以期为患者提供最佳的治疗方案，降低肿瘤复发，使患者获得最大的生存受益。参考文献1SIEGEL R L，MILLER K D，JEMAL A.Cancer Statistics，2019 J.CA Cancer J Clin，2019，69（1）：7-34.2TOYOKAWA G，TAKENOYAMA M，ICHINOSE Y.Multi-modality Treatment with Surgery for Locally AdvancedNon-Small-Cell Lung Cancer with N2 Disease：A ReviewArticle J.Clin Lung Cancer，2015，16（1）：6-14.3PATEL S H，MA Y，WERNICKE A G，et al.EvidenceSupporting Contemporary Post-Operative Radiation The-rapy（PORT）Using Linear Accelerators in N2 LungCancer J.Lung Cancer，2014，84（2）：156-160.4BOFFA D J，HANCOCK J G，YAO X，et al.Now orLater：Evaluating the Importance of Chemotherapy Timingin Resectable Stage 芋（N2）Lung Cancer in the NationalCancer Database J.Ann Thorac Surg，2015，99（1）：200-208.5BILLIET C，DECALUW魪 H，PEETERS S，et al.ModernPost-Operative Radiotherapy for 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Wen，Xiao Shouyong，Cai Jingjing，Liu Zengping，Fang Hong*（Department of Radiotherapy Oncology，Chengdu Qingbaijiang District Peoples Hospital，Chengdu 610300，China）AbstractObjective：Propensity score matching（PSM）was used to evaluate the effect of postoperative radiotherapy in patientswith stage 芋A/N2 non-small cell lung carcinoma（NSCLC）.Methods：A total of 1 832 patients with stage 芋A/N2 NSCLCundergoing surgical resection combined with adjuvant chemotherapy were collected from the SEER database.Baseline characteristicsof the two groups were compared by 字2test，overall survival（OS）and lung cancer-specific survival（LCSS）of the two groups wereevaluated by Kaplan-Meier curve，and prognostic factors were analyzed by COX regression model.Results：Among the 1 832patients，906 patients received postoperative radiotherapy（included in the postoperative radiotherapy group）and 926 patients did notreceive postoperative radiotherapy（included in the control group）.There was no statistical significance in OS and LCSS between thetwo groups after PSM（P0.05）.Univariate COX regression analysis showed that age65 years old，female，clinical stage 玉-域，tumor diameter臆3 cm were protective factors for survival and prognosis（HR1，P0.05）.Multivariate COX regression analysisshowed that age65 years old，number of lymph node dissection 逸4 could better predict OS and LCSS（HR1，孕0.05）.In thepostoperative radiotherapy subgroup，patients with squamous cell carcinoma and age 65 years had worse LCSS.Conclusion：Theaddition of postoperative radiotherapy did not improve the prognosis of stage芋A/N2 NSCLC patients treated with surgical resectioncombined with adjuvant chemotherapy.Key wordsnon-small cell lung carcinoma；stage 芋A/N2；postoperative radiotherapy；propensity score matching；prognostic factors（责任编辑李杨）