心房颤动的治疗方案.pptx

心房颤动治疗心房颤动的治疗方案1/46房房 颤颤 分分 类类依据连续时间：依据连续时间：“三三P”P”分类分类 1 1.阵发性（阵发性（paroxysm）：）：7 7天天 多多48h 48h 可自行复律可自行复律 2 2.连连续续性性（persistent）：7 7天天 多多需需药药品品或或 电复律治疗电复律治疗 六个月六个月 3 3.永永久久性性（permanent）：多多六六个个月月，长长 期期存存在在，无无复复律律适适应应症症，不不能能转转复复或或转转复复24h24h内又复发内又复发 初初发发房房颤颤(initial(initial AF)AF)：首首次次出出现现房房颤颤，不论其有没有症状和能否自动复律。不论其有没有症状和能否自动复律。心房颤动的治疗方案2/46房房 颤颤 病病 因因心脏本身：心脏本身：MVMV疾患：疾患：MIMI及及MSMS 高心病高心病 冠心病：冠造证实冠心病中，约冠心病：冠造证实冠心病中，约 0.5-1%0.5-1%心肌病：心肌病：10-15%10-15%肺心病：肺心病：4-5%4-5%先心病：先心病：5050岁岁ASDASD约约54%54%预激：预激：20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢心房颤动的治疗方案3/46房颤治疗房颤治疗心房颤动的治疗方案4/46治治疗目目标 寻找和找和纠正正诱因与病因因与病因 恢复恢复窦性心律性心律 室率控制室率控制 预防血栓栓塞防血栓栓塞 心房颤动的治疗方案5/46节律控制 or 室率控制？vAFFIRMAFFIRM试验认为在治疗试验认为在治疗Persistent AFPersistent AF上上心律与心率控制是等效。心律与心率控制是等效。心房颤动的治疗方案6/46节律控制节律控制心房颤动的治疗方案7/46转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律益处：益处：1 1.消除症状消除症状 2 2.改进血流动力学改进血流动力学 3 3.降低血栓栓塞性事件降低血栓栓塞性事件 4 4.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构心房颤动的治疗方案8/46复复 律律 条条 件件（1）显著基础心脏病病因已消除，如）显著基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈甲亢治愈（2）无心房显著扩大及房颤连续时间不）无心房显著扩大及房颤连续时间不 太长太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓）无栓塞史：无房室内附壁血栓 心房颤动的治疗方案9/46不不 宜宜 复复 律律（1）左房）左房50mm（2）病窦或房颤室率病窦或房颤室率60次次/分分（3）心功效）心功效II级级（4）房颤）房颤f波各导联都小波各导联都小（5）血栓及甲亢征象）血栓及甲亢征象（6）房颤六个月以上）房颤六个月以上心房颤动的治疗方案10/46转复窦律抗凝治疗 房颤连续时间房颤连续时间超出超出4848小时小时或不详：或不详：复律前最少复律前最少3 3周周和复律后和复律后4 4周周抗凝抗凝（INR:2.0INR:2.03.03.0）。）。心房颤动的治疗方案11/46药品复律与电复律药品复律与电复律 (1)(1)二者都有效，电复律比药品复律有效二者都有效，电复律比药品复律有效 (2)(2)血栓栓塞、脑卒中危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中危险性与复律方式无关 (3)(3)电复律需镇静、麻醉，药品复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉，药品复律无需麻醉 (4)(4)通常先选取药品复律，它缺点有促心律通常先选取药品复律，它缺点有促心律 失常作用失常作用心房颤动的治疗方案12/46药药 物物 复复 律律 4848h h内内 药品复律起主要作用药品复律起主要作用 4848h h 药品复律成功率药品复律成功率，电复律成功率较高，电复律成功率较高 药品选择：药品选择：IaIa、IcIc及及IIIIII类药品用于复律及维持窦律类药品用于复律及维持窦律 影响维持窦律原因：左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律原因：左房体积、病程、原发心脏 病、年纪、心功效状态及用药剂量病、年纪、心功效状态及用药剂量心房颤动的治疗方案13/46 7 7天房颤复律推荐用药天房颤复律推荐用药 药品药品 给药路径给药路径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平证实为有效药品证实为有效药品 多非利特多非利特 口服口服 I A氟尼卡氟尼卡 口服或静脉口服或静脉 I A依布利特依布利特 静脉静脉 I A心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B 效果较差或还未研究效果较差或还未研究 普酰胺普酰胺 静脉静脉 IIb C地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A 心房颤动的治疗方案14/46推荐用于超出推荐用于超出7 7天房颤病人药品转复天房颤病人药品转复 药品药品 给药路径给药路径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平有效药品有效药品多非利特多非利特 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A依布利特依布利特 静脉静脉 a A氟尼卡氟尼卡 口服口服 b B心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 b B奎尼丁奎尼丁 口服口服 b B效果较差或还未充分研究效果较差或还未充分研究普酰胺普酰胺 静脉静脉 b C索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 A地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 C 心房颤动的治疗方案15/46推荐用于房颤复律有效药品和剂量推荐用于房颤复律有效药品和剂量 药品药品 给药路径给药路径 剂量剂量 不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮 口服口服 住院病人，住院病人，1.2-1.8g/d分次分次 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d QT延长，延长，尖端扭转尖端扭转 维持或维持或30mg/kg，单剂，单剂 消化道症状消化道症状 门诊病人门诊病人 0.6-0.8/d，分次，分次 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d 静脉静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到连续静滴，或分次口服，到 总量总量10g，0.2-0.4/d维持维持心房颤动的治疗方案16/46药品药品 给药路径给药路径 剂量剂量 不良反应不良反应 肌酐去除率肌酐去除率多非利特多非利特 口服口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 依据肾功效，体表面积、依据肾功效，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年纪调整剂量年纪调整剂量 20ml/min 禁用禁用氟尼卡氟尼卡 口服口服 200-300mg 低血压，低血压，房颤房颤L时加紧时加紧AV 静脉静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导传导依布利特依布利特 静脉静脉 1mg/10min，必要时可重，必要时可重 QT延长，延长，TdP 复复1mg心律平心律平 口服口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压，加紧低血压，加紧AV 静脉静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导传导奎尼丁奎尼丁 口服口服 0.75-1.5分次分次 大于大于6-12h QT延长，延长，TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压 心房颤动的治疗方案17/46电复律电复律心室率快、症状严重、血液动力学心室率快、症状严重、血液动力学不稳定患者，包含伴有经不稳定患者，包含伴有经房室旁路房室旁路前传前传房颤患者，则应房颤患者，则应尽早或紧急电尽早或紧急电复律。复律。电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾心房颤动的治疗方案18/46直直 流流 电电 转转 复复 方方 法法采取采取R波同时触发，防止引发室颤；波同时触发，防止引发室颤；首次宜用首次宜用150-200J递增递增(75%成功成功)，若失败，若失败可用至可用至360J；普通连续普通连续4次无效次无效，不宜再用。，不宜再用。心房颤动的治疗方案19/46复律后维持窦性心律惯用维持窦性心律药品包含普罗帕酮、胺碘酮、惯用维持窦性心律药品包含普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药品索他洛尔和多菲利特等药品I I类药品应该防止在心肌缺血、心力衰竭和显类药品应该防止在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。著心室肥厚情况下使用。心房颤动的治疗方案20/46阵发性、连续性房颤病人维持窦律阵发性、连续性房颤病人维持窦律 心脏病？心脏病？无无 有有 氟尼卡氟尼卡 HF CAD HP 普罗帕酮普罗帕酮 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 LVH(+)LVH(-)多非利特多非利特 无效无效 胺碘酮胺碘酮 胺碘酮胺碘酮 氟尼卡氟尼卡 胺碘酮胺碘酮 多非利特多非利特 普罗帕酮普罗帕酮 多非利特多非利特 双异丙吡胺双异丙吡胺 胺碘酮胺碘酮 普酰胺普酰胺 多非利特多非利特 奎尼丁奎尼丁 索他洛尔索他洛尔 双异丙吡胺双异丙吡胺 普酰胺普酰胺 非药品治疗非药品治疗 双异丙吡胺双异丙吡胺 奎尼丁奎尼丁 普酰胺普酰胺 奎尼丁奎尼丁心房颤动的治疗方案21/46注意注意须依据不一样药品进行监测：须依据不一样药品进行监测：ICIC类药品类药品QRSQRS宽度宽度 用药前用药前150%150%，运动试验有利于，运动试验有利于发觉发觉QRSQRS增宽（频率依赖性阻滞）；增宽（频率依赖性阻滞）；IAIA或或IIIIII类药品应在窦性心律下类药品应在窦性心律下QTcQTc应应520520msms。同时应定时监测血同时应定时监测血K K，MgMg，和肾功效。和肾功效。对一些病人（对一些病人（HFHF）应注意监测左室功效应注意监测左室功效心房颤动的治疗方案22/46手术治疗手术治疗导管消融治疗外科心脏迷宫手术 房颤起搏治疗：主要用于预防阵发房颤发生（有争议）心房颤动的治疗方案23/46导管消融治疗导管消融治疗 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南：药品治疗无效、发作频繁：药品治疗无效、发作频繁症状性阵发性房颤是导管消融理想适应证，将症状性阵发性房颤是导管消融理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤二线治疗。导管消融定位为阵发性房颤二线治疗。中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会：对于年纪：对于年纪7575岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径径50mm50mm重复发作阵发性房颤患者，在有经验重复发作阵发性房颤患者，在有经验电生理中心，能够考虑作为一线治疗伎俩；电生理中心，能够考虑作为一线治疗伎俩；心房颤动的治疗方案24/46室率控制心房颤动的治疗方案25/46控控 制制 心心 室室 率率以下情况，控制心室率作为一线治疗以下情况，控制心室率作为一线治疗1.无特殊理由必须转复为窦性心律无症状患者无特殊理由必须转复为窦性心律无症状患者2.有证据表明房颤已连续几年，即使有证据表明房颤已连续几年，即使 转复为窦律也转复为窦律也 难以维持难以维持3.用抗心律失常药转复心律风险大于房颤本身风用抗心律失常药转复心律风险大于房颤本身风 险险心房颤动的治疗方案26/46推荐采取室率控制情况对于老龄（大于对于老龄（大于6565岁）或心脏器质性岁）或心脏器质性疾病（包含冠心病、二尖瓣狭窄、左疾病（包含冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于房内径大于55mm55mm）病因未纠正患者，）病因未纠正患者，室率控制与节律控制一样有效。室率控制与节律控制一样有效。心房颤动的治疗方案27/46心房颤动的治疗方案28/46心室率控制标准心室率控制标准 静息时室率静息时室率6080次次/min 运动时室率运动时室率90115次次/min 可采取运动试验评定最正确运动耐量可采取运动试验评定最正确运动耐量心房颤动的治疗方案29/46减慢心室率药品阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 洋地黄类洋地黄类 心房颤动的治疗方案30/46 控制心室率药品控制心室率药品l休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更加好。休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更加好。l活活动动状状态态：首首选选受受体体阻阻滞滞剂剂、非非双双氢氢吡吡啶啶类类CCBCCB、胺碘酮等。、胺碘酮等。心房颤动的治疗方案31/46减慢心室率药品心房颤动的治疗方案32/46注意失代偿性心力衰竭患者慎用失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂阻滞剂有心力衰竭房颤患者不主张应用钙拮有心力衰竭房颤患者不主张应用钙拮抗剂。抗剂。不推荐单用洋地黄类药品用于阵发性不推荐单用洋地黄类药品用于阵发性房颤患者室率控制。房颤患者室率控制。心房颤动的治疗方案33/46抗凝治疗心房颤动的治疗方案34/46房颤患者最大威胁房颤患者最大威胁？脑卒中脑卒中 心房颤动的治疗方案35/46发生血栓栓塞危险原因和抗凝治疗提议 心房颤动的治疗方案36/46抗抗 凝凝 药药 物物多中心研究里显示：多中心研究里显示：华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞一级预华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞一级预防防 对非瓣膜性房颤对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤瓣膜病房颤 人工瓣膜人工瓣膜 阿斯匹林抗凝效果与剂量相关阿斯匹林抗凝效果与剂量相关 325mg/d 有必定、显著抗凝作用有必定、显著抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0心房颤动的治疗方案37/46特殊情况下房颤处理 心房颤动的治疗方案38/46急性心肌梗死提议应用提议应用静脉胺碘酮静脉胺碘酮控制发生房颤急性心肌梗控制发生房颤急性心肌梗死患者室率，改进心功效。死患者室率，改进心功效。若血液动若血液动力学不稳定或药品控制室率若血液动若血液动力学不稳定或药品控制室率不满意时，应选择不满意时，应选择直流电复律。直流电复律。不推荐应用不推荐应用IC类。类。心房颤动的治疗方案39/46预激综合征（WPW）旁路前传旁路前传不应期短患者发生伴有血液动力学不不应期短患者发生伴有血液动力学不稳定房颤，应稳定房颤，应直流电复律直流电复律。血液动力学稳定患者可应用血液动力学稳定患者可应用胺碘酮胺碘酮和伊布利特。和伊布利特。禁用静脉内禁用静脉内洋地黄洋地黄类药品、非二氢吡啶类钙拮类药品、非二氢吡啶类钙拮抗剂。抗剂。心房颤动的治疗方案40/46肺脏疾病首先纠正低氧血症和酸中毒。首先纠正低氧血症和酸中毒。首选控制室率药品首选控制室率药品是非二氢吡啶类钙拮抗剂。是非二氢吡啶类钙拮抗剂。发生房颤阻塞型肺脏疾病发生房颤阻塞型肺脏疾病不推荐不推荐使用使用阻滞阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。心房颤动的治疗方案41/46甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症用用阻滞剂控制室率阻滞剂控制室率 心房颤动的治疗方案42/46术后发生房颤接收心脏手术患者应服用接收心脏手术患者应服用阻滞剂阻滞剂预防术预防术后发生房颤。后发生房颤。术后发生房颤高危患者可预防性应用术后发生房颤高危患者可预防性应用胺碘胺碘酮。酮。心房颤动的治疗方案43/46小 结阵发性阵发性AF可不治疗可不治疗永久性永久性AF治疗模式为心率控制治疗模式为心率控制+抗凝抗凝连续性连续性AF治疗，心率、心律控制均治疗，心率、心律控制均可接收可接收 心房颤动的治疗方案44/46 治疗心房颤动三大目标一一.恢复窦性心律恢复窦性心律二二.控制心室频率控制心室频率三三.预防血栓形成预防血栓形成心房颤动的治疗方案45/46Thank you!心房颤动的治疗方案46/46