心房颤动的药物治疗专家讲座.pptx

心房颤动药品治疗心房颤动药品治疗Quintessence111 1心房颤动的药物治疗第1页心房颤动(atrial fibrillation)是最常见心律失常之一，人群中总发生率为1%,且随年纪增加发病率升高,器质性心脏病发生率为40%,易产生心功效不全和血栓栓塞等严重并发症,严重影响患者生活质量和显著增加致残率和致死率。心房颤动将成为21世纪新生心血管流行疾病。2 2心房颤动的药物治疗第2页房颤临床分类方法年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一房颤命名和分类标准。该方法采取临床分类方法，将房颤分为：初发房颤、阵发房颤、连续性房颤及永久性初发房颤、阵发房颤、连续性房颤及永久性房颤。房颤。在年房颤新指南中关于房颤分类基本沿袭了年分类标准。3 3心房颤动的药物治疗第3页房颤临床分类方法1、初发房颤(initialAF)：首次出现房颤.2、阵发性房颤(paroxysmalAF)：指能自行转复，连续时间7d房颤，普通7d房颤，普通不能自行转复，需要进行药品或电复律。4、永久性房颤(permanentAF)是指转复失败或非转复适应证或转复24小时内又复发房颤。4 4心房颤动的药物治疗第4页当前公认治疗策略1.房颤病因或诱因治疗2.恢复并维持窦性心律3.控制房颤心室率4.抗凝预防动脉血栓栓塞5.预防房颤复发5 5心房颤动的药物治疗第5页心房颤动治疗选择一个争吵不休问题控制心室率？转复并维持窦性心律？“无奈选择”节律控制与心室率控制终究哪一个更优？6 6心房颤动的药物治疗第6页心房颤动治疗选择关于房颤治疗是控制室率还是控制节律多年来一直是临床医生迷惑问题,怎样选择治疗办法及策略,我认为应详细问题详细分析,但说起来轻易做起来就不是很轻易,伴随病人对医生要求越来越高,对这种决议选择就更严密。7 7心房颤动的药物治疗第7页房颤决议选择心房颤动患者临床治疗是一件非常细致工作,应结合患者详细情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室大小）、发作特征、心功效、临床类型、临床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,处理患者实际问题,确保病人生命安全，使患者最大程度地受益。8 8心房颤动的药物治疗第8页回顾传统观点治疗方式回顾传统观点治疗方式优优优优 点：点：点：点：缺缺缺缺 点：点：点：点：维持窦律维持窦律维持窦律维持窦律症状缓解，心功症状缓解，心功效改进，血栓事效改进，血栓事件风险降低。件风险降低。维持窦律有一定维持窦律有一定维持窦律有一定维持窦律有一定困难，抗心律失困难，抗心律失困难，抗心律失困难，抗心律失常药带来副作用。常药带来副作用。常药带来副作用。常药带来副作用。单纯控制单纯控制单纯控制单纯控制心室率心室率心室率心室率 药品治疗较方便，药品治疗较方便，防止了抗心律失防止了抗心律失常药副作用。常药副作用。心功效改进不心功效改进不显著，很多患显著，很多患者需要长久抗者需要长久抗凝。凝。9 9心房颤动的药物治疗第9页房颤决议选择年轻,没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微要果断控制心律,正常窦性心律可有效改进患者心功效情况,正常节律对于心脏远期预后有着不可估量益处.1010心房颤动的药物治疗第10页房颤决议选择对年纪较大,有器质性心脏病,心脏结构改变显著永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率.近年来许多研究证实,对这类患者人群,不论是改进生存质量还是延长寿命,控制室率并不比复律差.1111心房颤动的药物治疗第11页几个近期主要关于房颤治疗多中心临床试验1.德国PIAF试验2.荷兰RACE试验3.德国STAF试验4.意大利PAF试验5.北美AFFIRM试验1212心房颤动的药物治疗第12页北美AFFIRM试验当前最主要关于房颤治疗大规模多中心临床试验由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。采取随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件共入选4,060例患者，平均随访3.5年1313心房颤动的药物治疗第13页随机分组室率控制组：口服地高辛、-受体阻滞剂或钙拮抗剂节律控制组：包含胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮注：室率控制组使用华法林注：室率控制组使用华法林85859090；节律控制组为；节律控制组为70701414心房颤动的药物治疗第14页AFFIRM试验结果作为一级终点事件死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：5.7和7.3。联合终点事件（包含死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差异。1515心房颤动的药物治疗第15页AFFIRM试验结论（一）对于老年或合并脑卒中危险原因房颤患者，在控制死亡率方面二者一样有效；而死亡率与住院治疗次数差异提醒室率控制可能优于节律控制。所以，控制心率与控制节律对房颤患者含有相同临床效果，不过控制节律人运动耐量更加好一些。1616心房颤动的药物治疗第16页试验结果表明长久以来，人们在没有循证医学证据情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后后备治疗策略。AFFIRM以及类似3个较小规模临床试验（PIAF，RACE和STAF）结果一致表明，与恢复维持窦性心律一样，控制心室率是存在脑卒中高危险老年心房颤动患者一线治疗策略。1717心房颤动的药物治疗第17页当前认识窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用当前可供临床使用抗心律失常药品不良反应中和或抵消了窦性心律优势。现有临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上改变，即最少这两种治疗在临床效果上没有没有显著性差异。很多情况下心室率控制能够作为首选。1818心房颤动的药物治疗第18页AFFIRM试验初衷AFFIRM并不意味着在全部心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正确干预应依据每个患者各自情况决定治疗方案选择。对大多数患者应该首选考虑药品治疗。在许多情况下，选取心室率或心律控制是明确，但也有不少患者，二种对策可能都适合，此时最好尊重病人与家眷意愿，并向他们认真客观说明二种策略各自利弊。1919心房颤动的药物治疗第19页AFFIRM试验不足AFFIRMAFFIRM没有入选年轻、脑卒中低中危险心房颤动没有入选年轻、脑卒中低中危险心房颤动患者。而且阵发性与连续性心房颤动情况有所不患者。而且阵发性与连续性心房颤动情况有所不一样。连续性心房颤动，尤其老年患者症状大多一样。连续性心房颤动，尤其老年患者症状大多不显著，对控制心室率耐受良好。而在阵发性心不显著，对控制心室率耐受良好。而在阵发性心房颤动，尤其年轻患者，心房颤动重复发作多伴房颤动，尤其年轻患者，心房颤动重复发作多伴有显著症状，常造成急诊就医或住院，影响生活有显著症状，常造成急诊就医或住院，影响生活质量，增加医疗费用开支。同时，阵发性心房颤质量，增加医疗费用开支。同时，阵发性心房颤动也可能更易于维持窦性心律。孤立性心房颤动动也可能更易于维持窦性心律。孤立性心房颤动无需抗凝。无需抗凝。2020心房颤动的药物治疗第20页AFFIRM试验结论（二）再次强调再次强调：不论选择节律还是室率控制，都应坚不论选择节律还是室率控制，都应坚持使用华法林，继续标准强度持使用华法林，继续标准强度抗凝抗凝治疗以降低脑治疗以降低脑卒中发生风险。卒中发生风险。即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律患者，即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律患者，无症状或症状不显著心房颤动复发十分常见，尤无症状或症状不显著心房颤动复发十分常见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药品和情况其在老年人和（或）使用抗心律失常药品和情况下，这一问题更为突出。下，这一问题更为突出。2121心房颤动的药物治疗第21页房颤治疗选择节律控制恢复窦律，维持窦律室率控制控制心室率抗凝治疗2222心房颤动的药物治疗第22页提议（一）控制心室率当前对于重复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采取室率控制一样是AF一线治疗。室率控制加之适当抗凝治疗，患者远期预后与维持窦律效果相仿。2323心房颤动的药物治疗第23页控制心室率ratecontrol基础病因未解除者;高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤；肺部疾患急性房颤发作。阵发性房颤抗心律失常药品不能有效预防复发；连续时间较久慢性房颤或心房显著扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。2424心房颤动的药物治疗第24页AF室率控制标准：静息状态下心室率控制在6080次/min,中等运动时在90115次/min，既认为已到达满意控制。2525心房颤动的药物治疗第25页室率控制惯用药品洋地黄阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制二线药品心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。2626心房颤动的药物治疗第26页提议（二）抗凝抗凝心房颤动栓塞预防AFASAK：心房颤动患者阿司匹林及抗凝试验，BAATAF：波士顿地域心房颤动抗凝试验，SPAF：心房颤动患者脑卒中预防试验，CAFA：加拿大心房颤动抗凝试验，SPINAF：非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防试验。2727心房颤动的药物治疗第27页试验证实：华法林预防作用优于阿司匹林，对非风湿性心脏病房颤，近期有过TIA或轻微脑卒中患者，抗凝治疗可使脑卒中发率降低2/3，二级预防脑卒中发生率是一级预防3倍，应及时给予高效抗凝药品，同时5个一级预防试验还证实：INR4.0出血率直线上升。高龄也是出血一个危险原因。2828心房颤动的药物治疗第28页抗凝预防血栓栓塞中存在问题阵发性房颤与慢性（永久性和连续性）房颤抗凝阵发性房颤与慢性（永久性和连续性）房颤抗凝一样必要，不能放松对阵发性房颤抗凝。一样必要，不能放松对阵发性房颤抗凝。在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律在慢性房颤患者，即使选择复律和维持窦性心律策略，长久服用抗心律失常药品，平时可保持窦策略，长久服用抗心律失常药品，平时可保持窦性心律，无症状或症状不显著房颤复发经常存在，性心律，无症状或症状不显著房颤复发经常存在，并含有一样程度血栓栓塞危险，应坚持规范抗凝。并含有一样程度血栓栓塞危险，应坚持规范抗凝。2929心房颤动的药物治疗第29页抗凝预防血栓栓塞中存在问题房颤时抗血小板药品（阿司匹林和/或氯吡格雷）效果不如华法林规范使用。高血压和房颤是脑卒中最主要两个危险原因。人们对于高血压危险认识与重视程度在逐年提升，而对房颤与脑卒中重视程度远远不够。实际上，房颤患者比高血压患者脑卒中发生率更高。阿司匹林仅适合用于低危患者。3030心房颤动的药物治疗第30页抗凝预防血栓栓塞中存在问题华法林个体剂量差异很大，剂量调整依据INR值和患者临床反应（主要指出血）。固定小剂量华法林疗效与安全性都不可靠。我国用华法林抗凝实践与指南间存在巨大差距。迫切需要组建血栓防治门诊和完整服务系统。3131心房颤动的药物治疗第31页新抗凝方法最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果与华法林相同，含有起效快速、作用消失快，没有已知食物、药品相互作用，其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗新方法。另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差慢性房颤患者，经皮左心耳封堵术不失为一个很好选择。3232心房颤动的药物治疗第32页建 议（三）节律控制rhythm controlrhythm control人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”期望，推测只要维持窦性心律就能更加好改进症状，提升生活质量，就能更加好保护心功效，就能降低血栓栓塞并发症危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）麻烦。3333心房颤动的药物治疗第33页节律控制rhythm controlrhythm control但在医疗实践中，一是永久性房颤极少可能复律，连续性房颤中即使复律成功，长久用现存抗心律失常药品（包含胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅二分之一左右，而且在这二分之一中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引发医生与患者关注房颤复发。3434心房颤动的药物治疗第34页节律控制rhythm controlrhythm control孤立性房颤和特发性房颤；瓣膜病在纠正后；快速心室率不能耐受房颤；预激综合征，房室结加速传导者在 未 根治前出现房颤血流动力学不稳定血流动力学不稳定时必须复律；急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍，心绞痛加重，心衰时；肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障碍时。3535心房颤动的药物治疗第35页AF复律方法同时直流电复律(DCC)药品 不论是药品转复还是电转复，血栓栓塞或卒中危险性并无不一样，所以这两种方法抗凝治疗是一样。3636心房颤动的药物治疗第36页节律控制一、DCC：当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应马上转复，DCC转复成功率可达67%94%。慢性AF者复律多采取在抗心律失常药准备基础上使用DCC。3737心房颤动的药物治疗第37页节律控制二、抗心律失常药：给药剂量、路径以及速度都会影响药品疗效。给药剂量、路径以及速度都会影响药品疗效。AF不超出7d者，药品复律有效率较高，所以，AF7d以内者应尽快争取药品复律。3838心房颤动的药物治疗第38页7天以内房颤药品转复治疗提议用于复律和维持窦律已证实有效药品多菲莱德（Dofetilide）口服哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA依布利特Ibutilide静脉给药IA普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA奎尼丁（Quinidine）口服IIb3939心房颤动的药物治疗第39页房颤非药品治疗阵发性房颤经导管射频消融根治治疗：起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新预防心房颤动患者栓塞方法经皮左心耳封堵术4040心房颤动的药物治疗第40页房颤预防在房颤预防中，抑制肾素-血管担心素系统（RAS）可能有主要作用。ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。RAS将可能成为房颤预防和治疗又一新热点。4141心房颤动的药物治疗第41页ARB预防房颤ARB长久应用使这些疾病人群中AF新发生或复发显著降低。这与ARB改进心房电和结构重构机制相关，ARB不是抗心律失常药品，LIFE、VEL-HeFT研究发觉缬沙坦降低心力衰竭患者心房颤动发生率，这种作用起源于回归分析，并非预设终点结论，所以要确立ARB在AF预防中地位需做更深入深入研究。4242心房颤动的药物治疗第42页他汀类药品预防房颤？在美国心律失常协会在美国心律失常协会2525届科学大会上公布一个新届科学大会上公布一个新研究发觉他汀类药品似乎能降低左房扩大和左室研究发觉他汀类药品似乎能降低左房扩大和左室肥厚患者房颤发生率，尤其是对于那些年纪超出肥厚患者房颤发生率，尤其是对于那些年纪超出6565岁患者。岁患者。他汀类药品可能是房颤一级预防理想选择，该药他汀类药品可能是房颤一级预防理想选择，该药品使用方便，天天口服一次即可，且安全性和耐品使用方便，天天口服一次即可，且安全性和耐受性良好。受性良好。他汀类药品有抗炎、抗氧化、抗增生和抗纤维化他汀类药品有抗炎、抗氧化、抗增生和抗纤维化等效应，他们猜测他汀类药品经过增强肥大心脏等效应，他们猜测他汀类药品经过增强肥大心脏心房基质功效来预防房颤。心房基质功效来预防房颤。4343心房颤动的药物治疗第43页心房颤动与炎症和氧化应激心房颤动中存在炎症和氧化应激，炎症和氧化应激可造成心房重构，包含电重构和结构重构，提醒炎症和氧化应激可能在心房颤动发生和维持中起着一定作用。抗炎和抗氧化治疗可降低心房颤动发生和复发，这为干预心房颤动发生和复发提供了新思绪。4444心房颤动的药物治疗第44页生活质量和花费效益分析当前临床试验没有发觉控制心律比控制室率有更多益处。花费效益分析也是一个令人感兴趣问题。RACE研究分析表明，控制心室率治疗更符合花费效益分析。AFFIRM研究者也进行了类似分析，发觉控制室率治疗组患者住院时间更短，费用更低.4545心房颤动的药物治疗第45页房颤当前治疗策略1.病因或诱因治疗2.恢复并维持窦律3.室率控制4.抗凝治疗-华发林5.预防房颤复发-ACEI、ARB、他汀类等4646心房颤动的药物治疗第46页