心肺复苏新进展专题知识讲解专家讲座.pptx

心肺复苏新进展心肺复苏新进展心肺复苏新进展专题知识讲解第1页心肺复苏研究内容心肺复苏研究内容l 复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，因为缺血缺氧所造成机体组织细胞和器官衰竭发生机制及其阻断并逆转其发展过程方法，目标在于保护脑和心、肺等主要脏器不致到达不可逆损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功效。心肺复苏新进展专题知识讲解第2页心跳骤停定义心跳骤停定义l 心跳骤停定义，而从不一样临床角度出发，心跳骤停定义也不完全相同。l WHO要求：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。l 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。l Cecil 内科学第十六版则要求：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能预计到时间内，心搏突然停顿，即应视为心跳骤停。心肺复苏新进展专题知识讲解第3页心肺复苏历史回顾心肺复苏历史回顾 1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制订 1986-儿童BLS、ALS指南制订 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 -第一次国际心肺复苏指南制订心肺复苏新进展专题知识讲解第4页建立在循证医学基础建立在循证医学基础上心肺复苏指南上心肺复苏指南寻找证据质量评价研究水平推荐等级心肺复苏新进展专题知识讲解第5页研究结果质量评价研究结果质量评价l随机对照研究l前瞻性非随机研究l回顾性非随机研究l个案报道l动物试验心肺复苏新进展专题知识讲解第6页推荐等级推荐等级lI 级：优异，效果确实可靠级：优异，效果确实可靠lIIa:良好，能够接收，有效良好，能够接收，有效lIIb:普通，能够接收，可能有效普通，能够接收，可能有效lIII:不能接收，可能有害不能接收，可能有害l不能确定级别，处于研究阶段不能确定级别，处于研究阶段心肺复苏新进展专题知识讲解第7页新指南主要改变新指南主要改变l人工通气人工通气l除颤除颤l复苏用药复苏用药l心肌保护心肌保护心肺复苏新进展专题知识讲解第8页The ABCs of CPRlA:AirwaylB:BreathinglC:Circulation心肺复苏新进展专题知识讲解第9页CASEl 患者，男性，患者，男性，27岁，电工。在施工岁，电工。在施工过程中突然触电昏倒在地。过程中突然触电昏倒在地。问：现场工友应怎样进行抢救？问：现场工友应怎样进行抢救？心肺复苏新进展专题知识讲解第10页问题问题l口对口通气在抢救中能否普及？口对口通气在抢救中能否普及？l口对口通气真有效吗？口对口通气真有效吗？心肺复苏新进展专题知识讲解第11页口对口通气情况调查口对口通气情况调查l1,大多数院前抢救人员不愿对陌生人作大多数院前抢救人员不愿对陌生人作 l 口对口人工通气。口对口人工通气。Ornato JP et al 1990 2,45%医生和医生和80%护士不愿对陌生人作护士不愿对陌生人作 口对口通气。口对口通气。Brenner BE et al 1993 3,85%其它人员不愿对陌生人作口对口其它人员不愿对陌生人作口对口 通气。通气。Locke CJ et al 1995 心肺复苏新进展专题知识讲解第12页CPR前前12分钟内，分钟内，口对口通气是口对口通气是无须要无须要lICCM:Tang W et al:Am J Respir Crit l Care Med,1994 Noc M et al:Chest,1995 Johns Hopkins:Chandra NC et al:Circulation,1994 U of Arizona:Berg RA et al:Circulation,1993 Berg RA ea al:Ann Emerg Med,1995心肺复苏新进展专题知识讲解第13页Rats,dogs,and pigs are not humans!-Dr.Peter safar心肺复苏新进展专题知识讲解第14页人体资料人体资料_ No.ROSC%Survival%CC only 241 40.2 14.6CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al:N Engl J Med;342:1546心肺复苏新进展专题知识讲解第15页新指南新指南 在心肺复苏过程中加入你不愿在心肺复苏过程中加入你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证实，及时外心脏按压。现有资料证实，及时单做胸外心脏按压，其预后要比完单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有全没有CPR好得多。好得多。心肺复苏新进展专题知识讲解第16页新指南新指南 假如你愿意做口对口通气，其假如你愿意做口对口通气，其胸外按压与通气百分比为胸外按压与通气百分比为15：2，胸，胸外心脏按压频率为外心脏按压频率为100次次/分。分。心肺复苏新进展专题知识讲解第17页Case l患者在患者在10分钟内送到了医院抢救室，分钟内送到了医院抢救室，请问：请问：l1，患者体内因心跳呼吸停顿发生了，患者体内因心跳呼吸停顿发生了什么病理生理改变什么病理生理改变 2，抢救室应怎样实施抢救，说出详，抢救室应怎样实施抢救，说出详细抢救步骤细抢救步骤心肺复苏新进展专题知识讲解第18页心跳呼吸心跳呼吸停顿后病理生理改变停顿后病理生理改变 心跳停顿心跳停顿 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 组织内腺苷、乳酸、组织内腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力血管阻力 心输出量心输出量 心肺复苏新进展专题知识讲解第19页心跳呼吸心跳呼吸停顿后病理生理改变停顿后病理生理改变l钙离子内流钙离子内流l前列腺素前列腺素l再灌注损伤再灌注损伤心肺复苏新进展专题知识讲解第20页气管内插管气管内插管l可有效地确保呼吸道通畅并预防呕吐物可有效地确保呼吸道通畅并预防呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检验误吸，故应及早进行。插管前应先检验气囊有没有破裂漏气。管道插入后注好气囊有没有破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机给予机械通气及供氧。开始时可给醉机给予机械通气及供氧。开始时可给予纯氧，自主呼吸心跳恢复后可依据动予纯氧，自主呼吸心跳恢复后可依据动脉血气分析结果进行调整，普通氧浓度脉血气分析结果进行调整，普通氧浓度控制在控制在50%50%左右对病人来说是安全。左右对病人来说是安全。心肺复苏新进展专题知识讲解第21页阻塞食管通气管阻塞食管通气管（EOA)EOA)l阻塞食管通气法含有操作简单，快速阻塞食管通气法含有操作简单，快速 (仅需仅需5 5秒钟，而气管插管需秒钟，而气管插管需 30 30秒钟秒钟)；成功率高成功率高(达达90%90%，气管插管为，气管插管为50%)50%)；在；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在声带看不见时或有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适合颈椎损伤时也可使用等优点。主要适合用于牙关松弛，昏迷或呼吸停顿而又不用于牙关松弛，昏迷或呼吸停顿而又不能或不允许行气管插管病人，或没有经能或不允许行气管插管病人，或没有经过气管插管训练人采取。因为食管已被过气管插管训练人采取。因为食管已被阻塞，在行正压通气时可预防胃液返流阻塞，在行正压通气时可预防胃液返流和降低胃充气。和降低胃充气。心肺复苏新进展专题知识讲解第22页阻塞食管通气管阻塞食管通气管（EOA)EOA)l优点：优点：操作简单，快速（操作简单，快速（5 5秒，气管插管秒，气管插管3030分钟）分钟）成功率高（成功率高（90%90%，气管插管，气管插管50%50%）在声带看不见或呕吐时仍可操作在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用有颈椎损伤时依然可用l禁忌症：禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高食道疾病、清醒病人、儿童、身高 120cm 100Hg100Hg中心主动脉压中心主动脉压l左房压增加左房压增加,但在咳嗽间期下降但在咳嗽间期下降 (以上两点可使冠脉梯度增加以上两点可使冠脉梯度增加)l可维持意识清醒达可维持意识清醒达9393秒之久秒之久l可使心动过缓者动脉压增加可使心动过缓者动脉压增加l产生靠近正常动脉压产生靠近正常动脉压(80%(80%颈动脉血颈动脉血流流)心肺复苏新进展专题知识讲解第53页非同时直流电除颤非同时直流电除颤 对一个室颤患者来说,能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗时间。除时间原因外，还要注意标准除颤器使用，需选择适当能量，以能产生足够穿过心肌电流，而到达除颤效果，同时要尽可能降低电流对心脏损伤。成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗大小却起着主要作用。心肺复苏新进展专题知识讲解第54页心跳骤停分型心跳骤停分型 依据心跳骤停后心电图改变，依据心跳骤停后心电图改变，临床上分为：临床上分为：1，室颤。大于，室颤。大于90%。2，电，电-机械分离。机械分离。3，心室停搏。，心室停搏。心肺复苏新进展专题知识讲解第55页抢救成功决定原因抢救成功决定原因 早期通路早期通路 早期早期CPR早期除颤早期除颤早期早期ALS心肺复苏新进展专题知识讲解第56页早期除颤理由早期除颤理由l1，心跳骤停最常见类型为室颤；，心跳骤停最常见类型为室颤；l2，治疗室颤最有效伎俩是电除颤；，治疗室颤最有效伎俩是电除颤；l3，除颤时机转瞬即逝；，除颤时机转瞬即逝；l4，室颤不予处理在数分钟内就会转，室颤不予处理在数分钟内就会转l 为心室停搏或电机械分离。为心室停搏或电机械分离。心肺复苏新进展专题知识讲解第57页除颤时间与抢救成功率除颤时间与抢救成功率 时间（分）时间（分）成功率成功率（%）院前抢救人员院前抢救人员 12 4 消防队员消防队员 9 6 警察警察 6 58 赌场人员赌场人员 3 74心肺复苏新进展专题知识讲解第58页除颤时间与成功率除颤时间与成功率心肺复苏新进展专题知识讲解第59页Time is life 时间每过一分钟，转复成功率时间每过一分钟，转复成功率将降低将降低10%10%！心肺复苏新进展专题知识讲解第60页自动体外除颤器自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AED 自动分析心律自动分析心律 双功效电极片双功效电极片 声音与图形提醒声音与图形提醒 自动除颤自动除颤心肺复苏新进展专题知识讲解第61页AEDl 时间（分）时间（分）成功率（成功率（%）l院前抢救人员院前抢救人员 12 4l消防队员消防队员 9 6 警察警察 6 58 赌场人员赌场人员 3 74心肺复苏新进展专题知识讲解第62页AED操作程序操作程序l第一步第一步 接通电源接通电源l 第二步第二步 安放电极安放电极l 第三步第三步 分析心律分析心律l 第四步第四步 电击除颤电击除颤 l第第一一次次电电击击后后，先先不不要要重重新新开开始始CPR，AED会会手手动动或或自自动动重重新新开开始始心心律律分分析析。若若心心律律仍仍为为室室颤颤，AED仪仪会会发发出出提提醒醒并并自自动动充充电电，后后进进行行第第二二次次甚甚至至第第三三次次除除颤颤。以以3次次除除颤颤为为1组组目目标标是是尽尽快快判判别别，并并治治疗疗致致死死性性心心律律失失常常。完完成成1组组3次次除除颤颤后后，仪仪器器会会自自动动停停顿顿1分分钟钟，方方便便再再进进行行CPR。所所以以，3次次除除颤颤后后，应应检检验验患患者者循循环并进行环并进行1分钟胸外按压和人工呼吸。分钟胸外按压和人工呼吸。心肺复苏新进展专题知识讲解第63页AEDl今后发展方向：今后发展方向：l安全、有效安全、有效l体积小、重量小体积小、重量小 l价格廉价价格廉价l自动统计自动统计l操作简便，易于掌握操作简便，易于掌握l售后服务好售后服务好 心肺复苏新进展专题知识讲解第64页除颤能量除颤能量AHA推荐标准：推荐标准：Bing 200J Bang 300J Boom 360J心肺复苏新进展专题知识讲解第65页除颤能量除颤能量 关于电除颤理想能量仍无定论，但有一点是确定，能量越小对心肌损害也越小，据报道，复苏后心功效不全与电除颤能量有直接关系。如能量超出400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，当前临床上掌握在200-400焦耳之间。心肺复苏新进展专题知识讲解第66页双相波除颤器双相波除颤器l 除颤器所释放电流应是能够终止室除颤器所释放电流应是能够终止室颤最低能量。能量和电流过低则无法终颤最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会造成止心律失常，能量和电流过高则会造成心肌损害。成人电除颤时与体形和对能心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切关系。当前量需求间无确切关系。当前 AED AED包含二包含二种除颤波形：单相和双相波，不一样波种除颤波形：单相和双相波，不一样波形对能量需求有所不一样。单相波主要形对能量需求有所不一样。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个方向相反。流脉冲，第二个与第一个方向相反。心肺复苏新进展专题知识讲解第67页双相波除颤器双相波除颤器心肺复苏新进展专题知识讲解第68页双相波除颤器双相波除颤器l 单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定时限是正向，而在剩下数毫秒内其电流方向改变为负向。l 1996年美国FDA同意了第1台双相波AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发觉，首次双相波电除颤时150J能到达与200J单相波相同除颤成功率，而前者造成ST段改变则显著小于后者。但双相波除颤最适当能量还未能确定。心肺复苏新进展专题知识讲解第69页除颤效果评价除颤效果评价l最近研究表明，电击后 5秒心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功。l这一时间要求是依据电生理研究结果而定，成功除颤后普通心脏停搏时间应为5秒，临床比较易于检测。心肺复苏新进展专题知识讲解第70页脑复苏脑复苏l在心肺复苏病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不一样程度脑损伤。基于此，脑复苏研究越来越受到重视。心肺复苏新进展专题知识讲解第71页It is important to understand.l大多数心肺复苏患者未接收特异脑复苏大多数心肺复苏患者未接收特异脑复苏治疗治疗l当前尚无明确有效得到公认脑复苏办法当前尚无明确有效得到公认脑复苏办法l现有脑复苏办法无证据证实使病人受益现有脑复苏办法无证据证实使病人受益l造成脑损伤原因是多方面，但还不能确造成脑损伤原因是多方面，但还不能确定最主要原因是什么定最主要原因是什么心肺复苏新进展专题知识讲解第72页It is important to understand.l所以，只要证实某个脑复苏办法是所以，只要证实某个脑复苏办法是无害，既能够进行尝试无害，既能够进行尝试l有效脑复苏办法是多方面，如：药有效脑复苏办法是多方面，如：药品疗法、提升灌注压、低温等品疗法、提升灌注压、低温等心肺复苏新进展专题知识讲解第73页脑组织脑组织l10,000,000,000 神经元神经元,相互之间依靠突相互之间依靠突触相连触相连l约约 500,000,000,000,000 突触突触l脑组织占体重脑组织占体重 2%，不过血、氧需求量，不过血、氧需求量非常大：非常大：15%心输出量心输出量20%氧耗量氧耗量l储存能力低下储存能力低下心肺复苏新进展专题知识讲解第74页脑血流脑血流l正常情况下脑组织血流情况为：正常情况下脑组织血流情况为：50ml/100g脑组织脑组织/分分 如体重如体重70kg,则脑血流情况为：则脑血流情况为：2%x 70=1.4 kg=1400g =700mL/min心肺复苏新进展专题知识讲解第75页脑血流脑血流心跳骤停后，细胞损伤进程怎样，主要心跳骤停后，细胞损伤进程怎样，主要取决于最低氧供供给程度。脑循环中止：取决于最低氧供供给程度。脑循环中止：l 10 10秒秒-脑氧贮备耗尽脑氧贮备耗尽l 20-30 20-30秒秒-脑电活动消失脑电活动消失l 4 4分钟分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停顿脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停顿l 5 5分钟分钟-脑内脑内ATPATP枯竭，能量代谢完全停顿枯竭，能量代谢完全停顿l 4-6 4-6分钟分钟-脑神经元发生不可逆病理改变脑神经元发生不可逆病理改变l 6 6小时小时-脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解心肺复苏新进展专题知识讲解第76页各组织对无氧缺血耐受能力各组织对无氧缺血耐受能力l大脑大脑-4-6-4-6分钟分钟l小脑小脑-10-15-10-15分钟分钟l延髓延髓-20-25-20-25分钟分钟l交感神经节交感神经节-45-60-45-60分钟分钟l心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30-30分钟分钟l肝细胞肝细胞-1-2-1-2小时小时l肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时心肺复苏新进展专题知识讲解第77页What do we know?l神经元耐受缺血缺氧平均时间为神经元耐受缺血缺氧平均时间为15分分l心肌较脑组织耐受缺血缺氧时间更长心肌较脑组织耐受缺血缺氧时间更长l低血流量（正常血流量低血流量（正常血流量10%15%）对脑）对脑组织有害，但比完全没有血流要好组织有害，但比完全没有血流要好l心跳停顿前低体温对复苏有益心跳停顿前低体温对复苏有益l血糖异常有害血糖异常有害心肺复苏新进展专题知识讲解第78页脑复苏研究重点脑复苏研究重点l目标：目标：恢复颅内内环境稳定状态恢复颅内内环境稳定状态恢复脑组织正常血流供给恢复脑组织正常血流供给研究重点：研究重点：控制脑组织基础代谢率控制脑组织基础代谢率试验性药品治疗试验性药品治疗氧疗氧疗心肺复苏新进展专题知识讲解第79页脑复苏办法选择脑复苏办法选择l应怎样选择脑复苏办法？应怎样选择脑复苏办法？l脑复苏开始时机？脑复苏开始时机？l脑复苏停顿时机？脑复苏停顿时机？l效果判断？效果判断？l并发症？并发症？心肺复苏新进展专题知识讲解第80页脑复苏脑复苏l心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，确保脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效办法，使颅外器官功效保持相对稳定，此乃脑复苏基础办法。心肺复苏新进展专题知识讲解第81页脑复苏脑复苏l降低基础代谢率降低基础代谢率l预防再灌注损伤预防再灌注损伤 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氧自由基去除剂氧自由基去除剂 其它药品其它药品l全身支持全身支持心肺复苏新进展专题知识讲解第82页脑功效开始好转迹象脑功效开始好转迹象意识好转意识好转肌张力增加肌张力增加自主呼吸恢复自主呼吸恢复吞咽动作出现吞咽动作出现心肺复苏新进展专题知识讲解第83页复苏有效指标复苏有效指标l自主心跳恢复可听到心音，触及自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复表现。动或颤动亦是自主心跳恢复表现。l瞳孔改变散大瞳孔回缩变小，对瞳孔改变散大瞳孔回缩变小，对光反应恢复。光反应恢复。心肺复苏新进展专题知识讲解第84页终止复苏指标终止复苏指标l复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏成功，转入下一阶段治疗。l复苏失败，其参考指标以下：复苏失败，其参考指标以下：心脏死亡经心脏死亡经3030分钟分钟BLSBLS和和ALS-CPRALS-CPR抢抢救，心脏毫无电活动，可考虑停顿复苏救，心脏毫无电活动，可考虑停顿复苏术。术。脑死亡当前尚无明确脑死亡当前尚无明确“脑死亡脑死亡”诊诊疗标准，故需慎重执行，以防止无须要疗标准，故需慎重执行，以防止无须要医疗纠纷。医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面原因，弃抢救，在我国出于伦理学方面原因，也应征求病人家眷意见方可执行。也应征求病人家眷意见方可执行。心肺复苏新进展专题知识讲解第85页发展方向发展方向l挖掘临床潜力l判断预后测量方法l体内自动除颤转复仪l体外自动除颤转复仪l体外起搏器l脑功效生物学指标建立心肺复苏新进展专题知识讲解第86页结论结论l心肺复苏研究仍处于起步阶段，很心肺复苏研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成。多工作尚待完成。心肺复苏新进展专题知识讲解第87页谢谢谢谢l Thank You Thank You心肺复苏新进展专题知识讲解第88页