心脏康复的进展专家讲座.pptx

心脏康复进展心脏康复的进展第1页心脏康复历史回顾心脏康复的进展第2页AMIAMI卧床休息2个月 _1919HerrickHerrick医生提出医生提出n n体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 (担心担心担心担心)心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死n n病理学病理学(Mallory,30Mallory,30年代后期年代后期年代后期年代后期)心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳定疤痕时间稳定疤痕时间稳定疤痕时间稳定疤痕时间(6(6(6(6周周周周)n n心肌重构心肌重构（MIMI）梗塞和非梗塞组织扩展梗塞和非梗塞组织扩展 不适当体力活动室壁瘤n n回顾性调查（回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁）运动（过早、重复、高水平）（过早、重复、高水平）（过早、重复、高水平）（过早、重复、高水平）室壁瘤 心脏康复的进展第3页 卧床休息不利影响卧床休息不利影响n n卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(3W)(3W)(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%n n卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(7-10(7-10(7-10(7-10天天天天)直立性低血压直立性低血压直立性低血压直立性低血压 循环血容量循环血容量循环血容量循环血容量700-800ml700-800ml700-800ml700-800ml反射性心动过速反射性心动过速反射性心动过速反射性心动过速 血粘度血粘度血粘度血粘度血栓血栓血栓血栓n n卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息(1w)(1w)(1w)(1w)肌肉体积和肌肉体积和肌肉体积和肌肉体积和肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力肌肉收缩力10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%n n肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功效、肺通气功效、肺通气功效、肺通气功效n n氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合心肌坏死愈合 n n长久卧床长久卧床长久卧床长久卧床焦虑和压抑焦虑和压抑焦虑和压抑焦虑和压抑心脏康复的进展第4页心肌梗塞后早期活动 n n “坐椅子坐椅子坐椅子坐椅子”（40404040年代，年代，年代，年代，LevineLevineLevineLevine和和和和LownLownLownLown）新临床实践开始新临床实践开始新临床实践开始新临床实践开始理论：下肢下垂理论：下肢下垂理论：下肢下垂理论：下肢下垂回心血量回心血量回心血量回心血量 每搏量每搏量每搏量每搏量心脏作功心脏作功心脏作功心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）n n早期活动早期活动早期活动早期活动（50505050年代）年代）年代）年代）AMI4AMI4周周周周 步行步行步行步行3-5minBid3-5minBid（NewmanNewman）1414天内天内天内天内（BrummerBrummer）n n早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案早期分级活动方案（61616161年，年，年，年，CainCainCainCain）有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性有效性、安全性 心脏康复的进展第5页心肌梗塞后早期活动(续）续）n nAMIAMI常规常规3W3W住院期住院期（70707070年代，研究高潮）年代，研究高潮）年代，研究高潮）年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（WengerWengerWengerWenger）n n出院前运动试验出院前运动试验（80808080年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）危险性分层危险性分层危险性分层危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）n n家庭康复为主要模式家庭康复为主要模式（90909090年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）n n运动锻炼为关键内容运动锻炼为关键内容（至今，各种心脏病）至今，各种心脏病）至今，各种心脏病）至今，各种心脏病）心脏康复的进展第6页国国内内n n体育锻炼治疗心脏病 1000+1000+1000+1000+年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出n n当代康复医学概念（80808080年代引入我国）年代引入我国）年代引入我国）年代引入我国）n n心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（1991199119911991年成立）年成立）年成立）年成立）心脏康复的进展第7页心脏康复与临床心脏康复的进展第8页运动对冠状动脉影响n n结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积n n侧支循环：血流量侧支循环：血流量n n血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管n n扩张能力：扩张能力：改进内皮功效改进内皮功效 血流、血管贮备能力血流、血管贮备能力心脏康复的进展第9页康复运动延缓冠状动脉病变进程康复运动延缓冠状动脉病变进程 冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）N=113（训练组（训练组=55、对照组、对照组=56）踏车踏车30min/次次3次次/周周75%HRmax观察观察1年年心脏康复的进展第10页冠心病运动训练组与对照组临床资料比较冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（训练组（训练组（训练组（n=56n=56n=56n=56）对照组（对照组（对照组（对照组（n=57n=57n=57n=57）血血血血 脂脂脂脂 n n 改进改进 n n无改变无改变 体体体体 重重重重n n无改变无改变 冠脉阻塞程度冠脉阻塞程度冠脉阻塞程度冠脉阻塞程度 减轻减轻减轻减轻 30%30%30%30%不变不变不变不变 30%30%30%30%加重加重加重加重 20%20%20%20%4%4%4%4%54%54%54%54%42%42%42%42%n n 冠脉新损害冠脉新损害 低于对照组低于对照组低于对照组低于对照组 201 201 201 201TITITITI灌注缺损灌注缺损灌注缺损灌注缺损 低于训练前低于训练前低于训练前低于训练前 心脏康复的进展第11页运动训练预防运动训练预防PTCA术后术后再狭窄临床观察再狭窄临床观察nn冠造再狭窄冠造再狭窄冠造再狭窄冠造再狭窄心肌灌注显像（心肌灌注显像（心肌灌注显像（心肌灌注显像（PTCAPTCA术后）术后）术后）术后）11周周周周1212周周周周1313周周周周n n训练组训练组 18 17%18 17%显著改显著改进进对照组对照组对照组对照组2040%2040%无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变无改变心脏康复的进展第12页DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）-Finlandn n入选病人：入选病人：入选病人：入选病人：N=128 N=128 N=128 N=128 平均年纪平均年纪平均年纪平均年纪=50=50=50=50岁，男性岁，男性岁，男性岁，男性 随访随访随访随访6 6 6 6年年年年 随机分运动组和非运动组随机分运动组和非运动组随机分运动组和非运动组随机分运动组和非运动组n n目标：低运动量对致目标：低运动量对致目标：低运动量对致目标：低运动量对致ASASASAS因子及其它危险原因影响因子及其它危险原因影响因子及其它危险原因影响因子及其它危险原因影响n n干预：快步走干预：快步走干预：快步走干预：快步走 30-60 30-60 30-60 30-60分分分分/次，次，次，次，4-54-54-54-5次次次次/周周周周 n n观察指标：颈观察指标：颈观察指标：颈观察指标：颈A A A A斑块（斑块（斑块（斑块（1 1 1 1次次次次/6/6/6/6月）、月）、月）、月）、CRPCRPCRPCRP、纤维蛋白元、纤维蛋白元、纤维蛋白元、纤维蛋白元 BP BP BP BP、血脂、血脂、血脂、血脂 自我感觉自我感觉自我感觉自我感觉 动脉元性动脉元性动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因型基因型基因型基因型 （激活纤溶抑制物（激活纤溶抑制物（激活纤溶抑制物（激活纤溶抑制物 血凝块溶解）血凝块溶解）血凝块溶解）血凝块溶解）心脏康复的进展第13页DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）-Finland 结 果 运动组与对照组比较运动组与对照组比较n n CRP16%CRP16%CRP16%CRP16%n n 动脉元性动脉元性动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1基因型基因型基因型基因型49%49%49%49%n n 颈颈颈颈A A A A斑块不一样程度改进斑块不一样程度改进斑块不一样程度改进斑块不一样程度改进n n 自我自我自我自我感觉感觉感觉感觉 结结 论论低强度规则运动低强度规则运动 激活免疫系统激活免疫系统心脏病发作心脏病发作 同一类似研究正深入进行（年纪同一类似研究正深入进行（年纪同一类似研究正深入进行（年纪同一类似研究正深入进行（年纪75757575岁、男岁、男岁、男岁、男 女）女）女）女）心脏康复的进展第14页运动改进心衰病人性功效（BelardinelliBelardinelli博士博士博士博士,意大利意大利意大利意大利LancisiLancisi心脏研究所主任心脏研究所主任心脏研究所主任心脏研究所主任）入选病人：入选病人：入选病人：入选病人：男性、靠近男性、靠近男性、靠近男性、靠近60606060岁、岁、岁、岁、N=59N=59N=59N=59（运动组（运动组（运动组（运动组=30=30=30=30）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）除外前列腺疾病除外前列腺疾病除外前列腺疾病除外前列腺疾病 运动组：运动组：运动组：运动组：骑自行车、最大摄氧量骑自行车、最大摄氧量骑自行车、最大摄氧量骑自行车、最大摄氧量60%60%60%60%、1hr1hr1hr1hr、BiW8WBiW8WBiW8WBiW8W 测量指标：测量指标：测量指标：测量指标：内皮功效内皮功效内皮功效内皮功效（肱（肱（肱（肱A A A A 血管舒缩反应血管舒缩反应血管舒缩反应血管舒缩反应血流介导扩张仪）血流介导扩张仪）血流介导扩张仪）血流介导扩张仪）生活质量生活质量生活质量生活质量（明尼苏达州心衰调查表）（明尼苏达州心衰调查表）（明尼苏达州心衰调查表）（明尼苏达州心衰调查表）性活动简表性活动简表性活动简表性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）心脏康复的进展第15页运动改进心衰病人性功效（续）（续）（续）（续）结结果果n n运动组：性功效运动组：性功效运动组：性功效运动组：性功效、生活质量生活质量生活质量生活质量 最大摄氧量最大摄氧量最大摄氧量最大摄氧量18%18%18%18%血流介导扩张血流介导扩张血流介导扩张血流介导扩张76.4%76.4%76.4%76.4%n n不运动组：无改变不运动组：无改变不运动组：无改变不运动组：无改变 结结 论论n n骑自行车骑自行车骑自行车骑自行车 性活动性活动性活动性活动、整体生活质量整体生活质量整体生活质量整体生活质量、心功效心功效心功效心功效 n n提醒：运动改进提醒：运动改进提醒：运动改进提醒：运动改进全部主要血管全部主要血管全部主要血管全部主要血管内皮功效内皮功效内皮功效内皮功效心脏康复的进展第16页进行运动试验男性研究对象运 动 能 力 与 死 亡 率 背 景n运动能力：已知心血管疾病主要预测因已知心血管疾病主要预测因子子n健康人群？心脏康复的进展第17页进行运动试验男性研究对象运 动 能 力 与 死 亡 率方方法法n n对象：男性、踏车试验（临床需要）对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213n n观察时间：观察时间：6.2年年终点：死亡终点：死亡n n分组：分组：分组：分组：踏车（踏车（踏车（踏车（+）有心血管疾病史或二者兼有）有心血管疾病史或二者兼有）有心血管疾病史或二者兼有）有心血管疾病史或二者兼有N=3679N=3679踏车（踏车（踏车（踏车（-）无心血管疾病史）无心血管疾病史）无心血管疾病史）无心血管疾病史N=1256N=1256心脏康复的进展第18页进行运动试验男性研究对象运 动 能 力 与 死 亡 率结结果果 共死亡：共死亡：共死亡：共死亡：12561256例例例例 每年死亡率每年死亡率每年死亡率每年死亡率2.6%2.6%发生年纪较大、发生年纪较大、发生年纪较大、发生年纪较大、HRmaxHRmaxHRmaxHRmax、最大、最大、最大、最大SBP/DBPSBP/DBPSBP/DBPSBP/DBP、运动能力较低、运动能力较低、运动能力较低、运动能力较低 METMETMETMET：死亡危险最强有力预测因子：死亡危险最强有力预测因子：死亡危险最强有力预测因子：死亡危险最强有力预测因子（校正后）（校正后）（校正后）（校正后）心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者 正常人群正常人群正常人群正常人群 不受不受不受不受受体阻滞剂影响受体阻滞剂影响受体阻滞剂影响受体阻滞剂影响 1MET 1MET 生成率生成率12%12%心脏康复的进展第19页进行运动试验男性研究对象运 动 能 力 与 死 亡 率结结论论 （男性）男性）男性）男性）运动能力是比其它已确定心血管危险运动能力是比其它已确定心血管危险因子更因子更强有力死亡预测因子强有力死亡预测因子 N Englj Med N Englj Med N Englj Med N Englj Med；346346346346：793-801793-801793-801793-801心脏康复的进展第20页运动益处 _ 生命在于运动生命在于运动n n 锻锻 炼炼 心心 肺肺 功功 能能n n 预防和治疗心血管病危险原因预防和治疗心血管病危险原因n n 防防 治治 骨骨 质质 疏疏 松松 n n 陶冶情操、培养生活情趣陶冶情操、培养生活情趣n n 提提 高高 生生 活活 质质 量量心脏康复的进展第21页心血管疾病危险原因 n n 高高 血血 压压n n 吸吸 烟烟n n 高高 脂脂 血血 症症n n 糖糖 尿尿 病病n n 肥肥 胖胖n n 缺缺 少少 活活 动动n n 精精 神神 紧紧 张张n n年纪年纪年纪年纪:男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656565岁或绝经后岁或绝经后岁或绝经后岁或绝经后n n早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男55555555岁岁岁岁 女女女女65656565岁岁岁岁心脏康复的进展第22页运动降低心血管病危险原因n n消除冠心病危险原因之一，即缺乏运动消除冠心病危险原因之一，即缺乏运动消除冠心病危险原因之一，即缺乏运动消除冠心病危险原因之一，即缺乏运动n n调整血脂：调整血脂：调整血脂：调整血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯n n降低血压（降低血压（降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）n n体重体重体重体重n n改进高血糖及糖耐量异常改进高血糖及糖耐量异常改进高血糖及糖耐量异常改进高血糖及糖耐量异常n n改进血液高凝状态改进血液高凝状态改进血液高凝状态改进血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞、血小板粘滞、血小板粘滞、血小板粘滞)n n缓解精神担心：减轻压抑和焦虑缓解精神担心：减轻压抑和焦虑缓解精神担心：减轻压抑和焦虑缓解精神担心：减轻压抑和焦虑 心脏康复的进展第23页骨骨质质疏疏松松防防治治n n药品治疗 雌激素替换 诱发乳腺癌、子宫内膜癌n n营养治疗 补钙、磷等 钙是阈值营养因子 （骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）n n运动治疗：唯一非药品治疗心脏康复的进展第24页心脏康复内容n n个体化运动：个体化运动：关键部分关键部分 n n宣传教育：宣传教育：生活方式指导生活方式指导n n心理康复：心理康复：心理咨询及心理治疗心理咨询及心理治疗 心脏康复的进展第25页心脏康复目标（狭义）（狭义）n n 运动能力运动能力n n 心脏病再发率与病死率心脏病再发率与病死率 n n 生存质量，重返社会生存质量，重返社会 心脏康复的进展第26页心脏康复概念扩展n n心肌梗死等心脏病康复（三级预防）心肌梗死等心脏病康复（三级预防）心肌梗死等心脏病康复（三级预防）心肌梗死等心脏病康复（三级预防）n n心血管病危险原因康复干预（一级预防）心血管病危险原因康复干预（一级预防）心血管病危险原因康复干预（一级预防）心血管病危险原因康复干预（一级预防）n n确诊冠心病康复干预（二级预防）确诊冠心病康复干预（二级预防）确诊冠心病康复干预（二级预防）确诊冠心病康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进 预防或降低心脏事件预防或降低心脏事件预防或降低心脏事件预防或降低心脏事件 最终目标-提升生活质量，延长寿命心脏康复的进展第27页心脏康复适应证n n原发性高血压n n高脂血症n n冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCAPTCA术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后）n n植物神经功效紊乱n n各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）（心瓣膜置换、心脏移植）n n左心功效不全（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）心脏康复的进展第28页心脏康复安全性n n危险性分层理论（临床、分级运动试验）危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：低危患者：无需无需ECGECG监测监测 中危患者：间断性间断性ECGECG监测监测 高危患者：连续性连续性ECGECG监测监测n n主要危险原因主要危险原因(与运动相关与运动相关与运动相关与运动相关)年纪、心脏病病情、年纪、心脏病病情、运动强度运动强度 心脏康复的进展第29页低 危 患 者n n 单纯冠状动脉再通后单纯冠状动脉再通后n n 7.5METsMETs(缺血发作缺血发作缺血发作缺血发作3 3 3 3周后）周后）周后）周后）n n 无心肌缺血无心肌缺血n n 无左心功效不全无左心功效不全n n 无严重心律无严重心律失常心脏康复的进展第30页中 危 患 者n n7.5METsMETs(缺血发作缺血发作缺血发作缺血发作3 3 3 3周后）周后）周后）周后）n n 心绞痛或运动时心绞痛或运动时STST段压低段压低1-2mm 1-2mm n n 运动时再灌注或室壁运动障碍运动时再灌注或室壁运动障碍n n 充血性心衰病史充血性心衰病史n n 轻度但非严重左心功效不全轻度但非严重左心功效不全n n 心室晚电位阳性心室晚电位阳性n n 非连续室性心律失常非连续室性心律失常n n 不能自我监测或恪守运动处方不能自我监测或恪守运动处方心脏康复的进展第31页n n 严重左心功效不全严重左心功效不全n n 15mmHg15mmHg）n n 缺血缺血STST段压低段压低2mm2mmn n 低量级运动诱发心肌缺血低量级运动诱发心肌缺血n n 运动后连续缺血运动后连续缺血n n 连续性室性心律失常（自发、诱发）连续性室性心律失常（自发、诱发）高 危 患 者心脏康复的进展第32页运 动 处 方n 运运 动动 方方 式式n 运运 动动 量量（强度、强度、时间、频率）时间、频率）n 注注 意意 事事 项项心脏康复的进展第33页运动强度确定方式运动强度确定方式 注意达一定阈值注意达一定阈值n n运动试验：运动试验：最高强度指标最高强度指标安全系数安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量n n无氧阈方式无氧阈方式n n 代谢当量（代谢当量（METs METs 梅脱）梅脱）n n 年纪预计方式年纪预计方式n n 靶心率法靶心率法n n 主观劳累计分方式主观劳累计分方式心脏康复的进展第34页无无 氧氧 阈阈 值值（ATAT）n n概念：概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时摄氧量运动中无氧代谢代替有氧代谢时摄氧量 相当于相当于相当于相当于60%60%60%60%最大摄氧量或最大摄氧量或最大摄氧量或最大摄氧量或60%-70%60%-70%60%-70%60%-70%最大心率最大心率最大心率最大心率 可达最正确训练效果，同时运动危险最低可达最正确训练效果，同时运动危险最低可达最正确训练效果，同时运动危险最低可达最正确训练效果，同时运动危险最低n n安全：安全：安全：安全：强度强度AT AT AT AT n n改进心肺功效：改进心肺功效：改进心肺功效：改进心肺功效：靠近靠近靠近靠近AT AT AT AT 显著改进，无不适感显著改进，无不适感显著改进，无不适感显著改进，无不适感 AT AT AT AT 无效无效无效无效 AT AT AT AT 有害有害有害有害n n方法：方法：方法：方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸 儿茶酚胺 血K+K+运动性猝死心脏康复的进展第35页代 谢 当 量n n概念：概念：1MET1MET1MET1MET =每千克体重每千克体重每千克体重每千克体重、每分钟每分钟每分钟每分钟3.5ml3.5ml3.5ml3.5ml摄氧量摄氧量摄氧量摄氧量 平静坐位代谢水平倍数平静坐位代谢水平倍数平静坐位代谢水平倍数平静坐位代谢水平倍数n n用途：用途：用途：用途：确定运动强度确定运动强度确定运动强度确定运动强度 评定康复心脏功效水平评定康复心脏功效水平评定康复心脏功效水平评定康复心脏功效水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 n n特点：特点：不受不受不受不受 受体阻滞影响受体阻滞影响受体阻滞影响受体阻滞影响 运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联络定量联络定量联络定量联络 心脏康复的进展第36页年纪预计方式靶心率（次靶心率（次/分）分）=170=170（180180）-年纪（岁）年纪（岁）例：例：5050岁，身体好，日常有一定运动岁，身体好，日常有一定运动 靶心率（次靶心率（次/分）分）=180-50=130=180-50=130 脉搏计数（测停顿运动头脉搏计数（测停顿运动头5-105-10秒脉搏）秒脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统 心脏康复的进展第37页靶心率法运动心率增加运动心率增加1010次次/分，次日增加运动量分，次日增加运动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分或出现不良反应分或出现不良反应 退回到前一段运动或停顿运动训练退回到前一段运动或停顿运动训练平静时心率平静时心率+20次次/分分心脏康复的进展第38页自觉劳累分级自觉劳累分级博格博格（BorgBorg）分极表）分极表 在在12-1612-16级范围内运动级范围内运动 相当于最大氧耗相当于最大氧耗70%70%（AT AT 附近）附近）心脏康复的进展第39页对自我了解用力程度进行评定对自我了解用力程度进行评定对自我了解用力程度进行评定对自我了解用力程度进行评定BorgBorgBorgBorg记分表记分表记分表记分表BorgBorg记分记分记分记分n n 自我了解用力程度自我了解用力程度6 67788非常非常轻非常非常轻非常非常轻非常非常轻991010很轻很轻很轻很轻11111212轻轻轻轻13131414有点用力有点用力有点用力有点用力15151616用力用力用力用力17171818很用力很用力很用力很用力19192020n n 非常非惯用力非常非惯用力心脏康复的进展第40页谈话运动水平 运动时谈话无显著气促运动时谈话无显著气促运动量适宜运动量适宜 运动中能唱歌运动中能唱歌运动量不足运动量不足心脏康复的进展第41页运 动 时 间 每次运动总时间：每次运动总时间：45-60分钟分钟 准备活动：准备活动：15-2015-20分分 训练活动：训练活动：20-3020-30分分 结束活动：结束活动：5-105-10分分 心脏康复的进展第42页运动频率与效果频率：频率：3-53-5次次/周（周（5 5次不继续提升训练效次不继续提升训练效果）果）（一次运动训练效果可连续（一次运动训练效果可连续（一次运动训练效果可连续（一次运动训练效果可连续24-4824-4824-4824-48小时）小时）小时）小时）特点（以治疗高脂血症为例）特点（以治疗高脂血症为例）n n起效慢：6-86-8周才显效n n维持时间短：停训停训4 4 4 4天血脂恢复从前天血脂恢复从前（可逆效应）（可逆效应）坚持不懈、终生治疗心脏康复的进展第43页运 动 注 意 事 项 n n医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行n n了解个人限制了解个人限制了解个人限制了解个人限制n n小量开始，逐步增量小量开始，逐步增量小量开始，逐步增量小量开始，逐步增量（循序渐进）循序渐进）循序渐进）循序渐进）n n选择适当运动，防止竞技性运动选择适当运动，防止竞技性运动选择适当运动，防止竞技性运动选择适当运动，防止竞技性运动n n只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 n n定时检验和修正运动处方，防止过分训练定时检验和修正运动处方，防止过分训练定时检验和修正运动处方，防止过分训练定时检验和修正运动处方，防止过分训练 n n警觉症状：警觉症状：警觉症状：警觉症状：如：上身不适（包含胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包含胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包含胸、臂、颈或小颌）无如：上身不适（包含胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适力、气短、骨关节不适 心脏康复的进展第44页运动量适宜主要标志n n 运动时稍出汗，轻度呼吸加紧、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加紧、不影响对话n n 运动结束，运动结束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复n n 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好n n 无连续疲劳感或其它不适感无连续疲劳感或其它不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）心脏康复的进展第45页运动量过大标志运动量过大标志n n运动结束后心率在休息运动结束后心率在休息10-2010-20分钟不恢复分钟不恢复n n出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 心脏康复的进展第46页运动量不足标志运动后身体无发烧感、无汗心率无改变或在2分钟内快速恢复心脏康复的进展第47页训 练 总 原 则 n 个个 体体 化化n n 因因 人人 而而 异异n n 循循 序序 渐渐 进进n n 持持 之之 以以 恒恒心脏康复的进展第48页当代心脏病学面临实际问题n n有时会有这么感觉：有时会有这么感觉：有时会有这么感觉：有时会有这么感觉：当我站在湍急河流岸边，忽听到落水者呼救声，当我站在湍急河流岸边，忽听到落水者呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，马上做人工呼便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，马上做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者呼救吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者呼工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸做人工呼吸一遍一遍无休止地重复着这些步骤，一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔将这些人推入河中。将这些人推入河中。心脏康复的进展第49页心脏康复现实状况（已确诊冠心病）n n90%90%未得到适当治疗（药品、运动疗法）未得到适当治疗（药品、运动疗法）n n90%90%超重、饮食不合理超重、饮食不合理n n深入生活方式改进中获益深入生活方式改进中获益 90%90%n n接收了预防心脏病最正确药品治疗接收了预防心脏病最正确药品治疗 7%7%心脏康复的进展第50页影响冠心病预后原因（抑郁）n nCADCAD面临许多问题：面临许多问题：焦虑、焦虑、焦虑、焦虑、对健康情况误解对健康情况误解对健康情况误解对健康情况误解n n心肌梗死生存质量心肌梗死生存质量1212周恢复到病前水平周恢复到病前水平 （30%30%30%30%焦虑和抑郁）焦虑和抑郁）焦虑和抑郁）焦虑和抑郁）n n心肌梗死后患者心肌梗死后患者15%-30%15%-30%有严重抑郁有严重抑郁n n心肌梗死后心肌梗死后6 6个月：个月：50%50%焦虑焦虑n n伴忧郁者花费高伴忧郁者花费高4 4倍多倍多 平均平均平均平均9504950495049504美元对美元对美元对美元对2146214621462146美元美元美元美元n n配偶焦虑和抑郁水平配偶焦虑和抑郁水平 =或或 患者患者心脏康复的进展第51页SSRIsSSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院（美国宾夕法尼亚大学医学院KimmelKimmel）n n抑郁症抑郁症心脏病危险原因心脏病危险原因n n目标：抗抑郁药降低心脏病发作危险？目标：抗抑郁药降低心脏病发作危险？n n对象：年纪对象：年纪=30-65=30-65岁岁n n初发心脏病住院患者（初发心脏病住院患者（N=653 N=653）n n对照组：无心脏病发作史（随机抽取对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990N=2990）n n服服SSRIs N=143SSRIs N=143（抑郁（抑郁（抑郁（抑郁87%87%87%87%、焦虑、焦虑、焦虑、焦虑3.5%3.5%3.5%3.5%、其它、其它、其它、其它9.1%9.1%9.1%9.1%）n n观察时间：观察时间：2828个月个月心脏康复的进展第52页SSRIsSSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院（美国宾夕法尼亚大学医学院KimmelKimmel）结结果果与未服组比：与未服组比：与未服组比：与未服组比：SSRIsSSRIs组心脏病发作危险组心脏病发作危险组心脏病发作危险组心脏病发作危险65%65%结结论论SSRIsSSRIs抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁可能有降低血栓形成作用可能有降低血栓形成作用可能有降低血栓形成作用可能有降低血栓形成作用 美国心脏病学会新闻公报（美国心脏病学会新闻公报（美国心脏病学会新闻公报（美国心脏病学会新闻公报（1010月月月月1616日）日）日）日）心脏康复的进展第53页抑抑郁郁症症治治疗疗n 心 理 治 疗n 药 物 治 疗n 运 动 治 疗n 综 合 治 疗心脏康复的进展第54页n强调整体治疗强调整体治疗n强调多重危险原因综合干预强调多重危险原因综合干预CAD-CAD-CAD-CAD-康复介入控制多重危险原因康复介入控制多重危险原因康复介入控制多重危险原因康复介入控制多重危险原因50%50%50%50%戒戒戒戒 烟烟烟烟 修正饮食修正饮食 调整血脂调整血脂 个体化运动个体化运动 消除担心情绪等（病人及家眷）消除担心情绪等（病人及家眷）心脏康复的进展第55页心脏康复疗法最有效方式n n运运动动疗疗法法n n心心理理疗疗法法联联合合应应用用n n健健康康教教育育等等n n基础：心脏病诊疗与药品治疗基础：心脏病诊疗与药品治疗心脏康复的进展第56页心脏康复的进展第57页运动注意事项（续）n n 穿戴适当衣鞋穿戴适当衣鞋（宽松、舒适、透气衣服，运动鞋）（宽松、舒适、透气衣服，运动鞋）（宽松、舒适、透气衣服，运动鞋）（宽松、舒适、透气衣服，运动鞋）n n饭后不做猛烈运动饭后不做猛烈运动（饭后（饭后（饭后（饭后1-21-2小时）小时）小时）小时）n n依据季节调整运动依据季节调整运动（天气酷热（天气酷热（天气酷热（天气酷热降低运动量、补充水分降低运动量、补充水分降低运动量、补充水分降低运动量、补充水分；天寒；天寒；天寒；天寒保暖）保暖）保暖）保暖）n n当心上坡当心上坡（上坡减速）（上坡减速）（上坡减速）（上坡减速）n n运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）心脏康复的进展第58页在医生指导下运动类似健康人类似健康人运动不受限（除运动基本标准外）运动不受限（除运动基本标准外）年纪小于年纪小于年纪小于年纪小于40404040岁岁岁岁 无症状无症状无症状无症状 体检正常体检正常体检正常体检正常 无主要心血管危险原因无主要心血管危险原因无主要心血管危险原因无主要心血管危险原因年纪大于年纪大于年纪大于年纪大于40404040岁岁岁岁 运动测试正常运动测试正常运动测试正常运动测试正常无心脏病和主要心血管危险原因无心脏病和主要心血管危险原因无心脏病和主要心血管危险原因无心脏病和主要心血管危险原因心脏康复的进展第59页