心房颤动的抗凝治疗新进展.pptx

心房颤动抗凝治疗新进展心房颤动的抗凝治疗新进展1/27受AF影响临床事件（结果)结果参数 在AF患者中相对改变 1.死亡 死亡率加倍。2.卒中（包含出血性卒中和脑出血）卒中风险增加；AF与更严重卒中相关。3.住院 在AF患者中住院是频繁，由此造成生活质量降低。4.生活质量和运动耐力 从无作用到重大降低改变范围广。AF经过心悸和其它AF-相关症状能引发显著痛苦。5.左室功效 从无改变到出现心动过速性心肌病伴有急性心力衰竭，改变范围广。心房颤动危害心房颤动危害心房颤动的抗凝治疗新进展2/27房颤分类房颤分类心房颤动的抗凝治疗新进展3/27心房颤动临床分类名称名称发作特点发作特点治疗意义治疗意义首诊心房颤动首诊心房颤动可重复也可不重复发作勿须预防性抗心律失常药品治疗，除非症状严重阵发性心房颤动阵发性心房颤动重复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗和导管消融治疗连续性心房颤动重复发作控制心室率，必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药品治疗或选择导管消融治疗长久连续性心房颤动长久连续发作拟采取抗心律失常药品、电复律、导管消融或外科手术转复为窦性心律永久性心房颤动永久性心房颤动长久连续发作控制心室率，抗凝治疗控制心室率，抗凝治疗房颤分类房颤分类心房颤动的抗凝治疗新进展4/27心房颤动流行病学心房颤动流行病学1.患病率：患病率：总体0.4%-1.0%。ATRIA研究：房颤患病率随年纪增加而增高，55岁组0.1%，80岁组9%。Framingham研究：80岁组8.8%。荷兰Rotterdam地域：5559岁居民中0.7%，85岁17.8%。意大利北部某地域：65岁人群中7.4%。我国房颤总患病率为0.77%，标准化后患病率为0.61%。5059岁人群中0.5%，80岁人群中7.5%。2.发病率：发病率：Framingham研究对5594岁无房颤病史人群随访38年，研究结果显示：5564岁组男女房颤发病率分别为3.1人年和1.9人年，而8594岁组发病率分别高达38人年和31.4人年。心房颤动的抗凝治疗新进展5/27AF“自然自然”时间进程时间进程心房颤动的抗凝治疗新进展6/27指南推荐指南推荐心房颤动的抗凝治疗新进展7/27危险原因积分CHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1年纪75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2总积分6CHADS2积分分心房颤动的抗凝治疗新进展8/27n危险原因积分nCHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1n年纪75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1n年纪65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2-VASC积分分心房颤动的抗凝治疗新进展9/27不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）Gage.JAMA:2864Hylek.Circulation:2689CHADS 2 计分两面性分两面性心房颤动的抗凝治疗新进展10/27心房颤动的抗凝治疗新进展11/27危险原因CHADS2-VASc 积分积分抗栓提议1个主要危险原因或2个临床相关非主要危险原因2OAC1个临床相关非主要危险原因1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者AF 抗栓治抗栓治疗标准准心房颤动的抗凝治疗新进展12/27Anticoagulation NOACs心房颤动的抗凝治疗新进展13/27Antiplatelet Agents心房颤动的抗凝治疗新进展14/27字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分HAS-BLED出血出血风险积分分积分积分3 3分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查心房颤动的抗凝治疗新进展15/27老年房颤患者抗栓治疗老年房颤患者抗栓治疗 危险分层 CHADS2评分 抗凝方法 高危 2分 口服华法林 中危 1分 口服华法林 或阿司匹林100mg/d HAS-BLED评分3分,75mg/d 低危 0分 阿司匹林100mg/d HAS-BLED评分3分,75 mg/d或 不用药心房颤动的抗凝治疗新进展16/27抗栓治疗疗效与出血风险抗栓治疗疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤严重并发症之一也是预防重点房颤患者抗栓治疗包含抗凝和抗血小板治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险利弊权衡心房颤动的抗凝治疗新进展17/27抗凝治疗抗凝治疗nBAFTA研究提醒与阿司匹林75mg/d相比华法林（INR2.0-3.0）可降低老年房颤患者致死或致死性脑卒中、颅内出血或症状显著动脉栓塞风险52%。nESC指南不提议将老年人抗凝强度调整为INR4.0，但不伴有出血情况下，可停顿给药1次或数次，普通停用华法令3d后INR会下降至治疗范围。心房颤动的抗凝治疗新进展21/27华法林用药方法和注意事项华法林用药方法和注意事项n外伤和轻度出血：如有继续出血停用华法令或口服VitK1（10-20mg）。n假如急诊手术或大出血：静注VitK1（5-10mg）。n假如疗效还不显著：输入新鲜冷藏血浆。n与华法令相关颅内出血患者在随访头颅CT确认血肿逐步吸收后，大多数可在出血后2-4周重新开始抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗新进展22/27 INR 出血处理 轻微延长存在暂时性影响原因 无华法林不减量 5 无减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量 5-9无显著出血出血高风险停用1-2次，直至INR达2-3停用1次，VitK1 1.0-2.5mg口服；对需尽快逆转VitK1 5mg口服，24hINR仍延长，可给与VitK1 1.0-2.5mg口服 9无显著出血停药，VitK1 2.0-5.0mg口服；24h-48h INR降至期望值，INR降至治疗范围重新开始治疗 不论升高值严重出血威胁生命出血，如颅内出血停药，VitK110mg iv,紧急程度加用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物连续升高，每12h用1次VitK1停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物，VitK110mg iv如需要，依据INR重复上述药品心房颤动的抗凝治疗新进展23/27房颤合并冠心病（一）房颤合并冠心病（一）n抗栓治疗n单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d 出血高危者（HAS-BLED评分3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/dn单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者心房颤动的抗凝治疗新进展24/27房颤合并冠心病（二）房颤合并冠心病（二）n联适用药：ACS患者不论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月）三联抗栓治疗并亲密观察出血情况，病情稳定后可单用华法林n应用三联药品期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其它抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分3分）可用75mg/d，若INR2.0，尽可能不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂心房颤动的抗凝治疗新进展25/27老年房颤患者合并慢性心衰老年房颤患者合并慢性心衰（一）控制心室率（一）控制心室率 n受体阻滞剂是一线用药n必须血液动力学稳定n若效果不佳，加用洋地黄类n应依据肾功效调整剂量n并监测洋地黄浓度n胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者n非而氢吡啶类CCB也可用于心衰伴快速房颤，但因负性肌力作用，慎用心房颤动的抗凝治疗新进展26/27（二）节律控制（二）节律控制n对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状患者，若药品治疗无效，可考虑电转复治疗n心功效III,IV级或近1个月出现过失代偿心衰患者，可考虑导管消融。心房颤动的抗凝治疗新进展27/27