心脏瓣膜病专业知识讲座专家讲座.pptx

第三篇 循环系统疾病 第八章 心脏瓣膜病 （Valvular Heart Disease）课时数：课时数：2 2课时课时心脏瓣膜病专业知识讲座第1页考纲要求n n尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄；二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全临床表现和治疗标准。心脏瓣膜病专业知识讲座第2页讲授目标和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变病理生理、临床表现及诊疗方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变病因、判别诊疗、并发症、治疗标准及手术适应证3.了解瓣膜病检验方法及治疗上新进展心脏瓣膜病专业知识讲座第3页案例n n 病例：患者，女，病例：患者，女，2020岁，劳力性胸闷和呼吸困难岁，劳力性胸闷和呼吸困难5 5年，查体：双颊潮红，口唇发绀，心界不大，心年，查体：双颊潮红，口唇发绀，心界不大，心尖部听到一个舒张中期出现先递减后递增型隆隆尖部听到一个舒张中期出现先递减后递增型隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心率样杂音，伴有第一心音增强；心率110110次次/分，节分，节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。现象。n n 思索：诊疗和依据？深入检验？治疗？思索：诊疗和依据？深入检验？治疗？心脏瓣膜病专业知识讲座第4页心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病是因为炎症、黏液样变性、退行性改变等是因为炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引发单个或多个瓣膜结构功效或结构异常，造成原因引发单个或多个瓣膜结构功效或结构异常，造成瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣为主动脉瓣 风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart diseaserheumatic heart disease）简称风心）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及4040岁岁以下人群以下人群 瓣膜粘液样变性和老年人瓣膜钙化在我国日渐增多瓣膜粘液样变性和老年人瓣膜钙化在我国日渐增多心脏瓣膜病专业知识讲座第5页心脏瓣膜病专业知识讲座第6页第一节第一节 二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosismitral stenosis）最常见病因为）最常见病因为风湿热。风湿热。2/32/3患者为女性。约半数患者无急性风湿患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病单纯二尖瓣狭窄占风心病2525，二尖瓣狭窄伴有，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占二尖瓣关闭不全占4040，主动脉瓣常同时受累，主动脉瓣常同时受累 心脏瓣膜病专业知识讲座第7页病因和病理病因和病理 风湿热造成二尖瓣装置不一样部位黏连融合，风湿热造成二尖瓣装置不一样部位黏连融合，使二尖瓣狭窄：使二尖瓣狭窄：瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占瓣膜游离缘黏连约占15%15%腱索黏连融合占腱索黏连融合占10%10%余为以上部位复合病变余为以上部位复合病变 上述病变造成二尖瓣开放受限，瓣口截面积降低上述病变造成二尖瓣开放受限，瓣口截面积降低心脏瓣膜病专业知识讲座第8页病理生理病理生理 正常人二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积降低二分之一即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度心脏瓣膜病专业知识讲座第9页 二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：升高左升高左心房压被动后向传递；心房压被动后向传递；左心房和肺静脉高压左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;长久严重二尖瓣狭窄，连续肺小动脉收缩，最长久严重二尖瓣狭窄，连续肺小动脉收缩，最终造成肺血管床器质性闭塞终造成肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引发右室肥厚，三尖瓣重度肺动脉高压可引发右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭和肺动脉关闭不全和右心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第10页临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 （二）咯血（二）咯血:突然大量咯血（重度二狭）突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血 （三）咳嗽（三）咳嗽 （四）声嘶：扩大左房和肺动脉压迫左喉（四）声嘶：扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经返神经心脏瓣膜病专业知识讲座第11页 二、体征二、体征 “二尖瓣面容二尖瓣面容”（双颧绀红）（双颧绀红）（一）二尖瓣狭窄心脏体征（一）二尖瓣狭窄心脏体征 心尖搏动正常或不显著心尖搏动正常或不显著 舒张期震颤舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提醒心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提醒前叶柔顺、活动度好前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导限，不传导 心脏瓣膜病专业知识讲座第12页第一心音亢进第一心音亢进n n常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置低二尖瓣位置低 心腔内压快速上升心腔内压快速上升心脏瓣膜病专业知识讲座第13页（二）肺动脉高压和右心室扩大心脏体征（二）肺动脉高压和右心室扩大心脏体征 P P2 2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第在胸骨左缘第2 2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham SteelGraham Steel杂音杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及尖瓣区闻及SMSM，吸气时增强，吸气时增强心脏瓣膜病专业知识讲座第14页并发症并发症一、心房颤动一、心房颤动二、急性肺水肿二、急性肺水肿三、血栓栓塞三、血栓栓塞四、右心衰竭四、右心衰竭五、感染性心内膜炎五、感染性心内膜炎六、肺部感染六、肺部感染心脏瓣膜病专业知识讲座第15页试验室检验试验室检验一、一、X X线检验线检验 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大左房压迫食结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大左房压迫食管下段后移管下段后移二、心电图二、心电图 重度二狭可有重度二狭可有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P P波宽度波宽度0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚心脏瓣膜病专业知识讲座第16页二尖瓣狭窄X X线检验线检验左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2心脏瓣膜病专业知识讲座第17页三、超声心动图三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法 M M型：二尖瓣城墙样改变（型：二尖瓣城墙样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面积积四、心导管检验四、心导管检验心脏瓣膜病专业知识讲座第18页M M M M型见型见型见型见“城垛样城垛样城垛样城垛样”改变改变改变改变心脏瓣膜病专业知识讲座第19页1.1.1.1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变二尖瓣黏连狭窄及气球样改变二尖瓣黏连狭窄及气球样改变二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.;2.;2.;2.主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄主动脉瓣黏连狭窄;3.3.3.3.左房内云雾状影左房内云雾状影左房内云雾状影左房内云雾状影心脏瓣膜病专业知识讲座第20页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示左线或心电图示左心房增大，普通可诊疗二尖瓣狭窄，心房增大，普通可诊疗二尖瓣狭窄，UCGUCG检验可确诊检验可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于以下情况，需判别：心尖区舒张期杂音尚见于以下情况，需判别：经二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流，大量左经二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等右分流先心病等 Austin AustinFlintFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音瘤扑落音心脏瓣膜病专业知识讲座第21页治疗治疗 一、普通治疗一、普通治疗 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 普通应坚持至患者普通应坚持至患者4040岁甚至终生应用苄星青霉素岁甚至终生应用苄星青霉素120120万万u u，每个月肌注一次，每个月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者防止猛烈体育活动，定时（无症状者防止猛烈体育活动，定时（6 61212个个月）复查一次月）复查一次 4.4.有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理心脏瓣膜病专业知识讲座第22页 二、并发症处理二、并发症处理 1.1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.2.急性肺水肿急性肺水肿 选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品动脉为主药品 正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率地兰，以减慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等心脏瓣膜病专业知识讲座第23页治疗目标治疗目标 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率急性发作伴快速心室率n n如血流动力学稳定，控制心室率如血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄n n如血流动力学不稳定，马上电复律如血流动力学不稳定，马上电复律慢性心房颤动：慢性心房颤动：n n首先争取介入或手术治疗狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄n n电复律或药品转复：电复律或药品转复：条件：条件：心房颤动病程心房颤动病程1 1年，左心房直径年，左心房直径60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事项：注意事项：成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发 复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞n n不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）目标：控制静息时心室率在目标：控制静息时心室率在7070次次/min/min左右，日常活动时心率在左右，日常活动时心率在9090次次/min/min左右左右4.心房颤动心脏瓣膜病专业知识讲座第24页三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄心脏瓣膜病专业知识讲座第25页介入和手术治疗介入和手术治疗 1.1.经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMVPBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半混合液体充盈二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处粘连融合而扩大瓣口。在球囊，分离瓣膜交界处粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无显著钙化、瓣瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无显著钙化、瓣下结构无显著增厚者效果更佳下结构无显著增厚者效果更佳心脏瓣膜病专业知识讲座第26页PBMVPBMV适应症适应症（1 1）对高龄，伴有严重冠心病或严重肺、肾、）对高龄，伴有严重冠心病或严重肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2 2）妊娠伴严重呼吸困难）妊娠伴严重呼吸困难（3 3）外科分离术后再狭窄）外科分离术后再狭窄心脏瓣膜病专业知识讲座第27页PBMVPBMV主要并发症主要并发症（1 1）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全（2 2）脑栓塞）脑栓塞（3 3）心房穿孔所致心脏压塞）心房穿孔所致心脏压塞心脏瓣膜病专业知识讲座第28页 2.2.闭式分离术闭式分离术 3.3.直式分离术直式分离术 4.4.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 适应证为：适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；离术者；二狭合并二漏者二狭合并二漏者心脏瓣膜病专业知识讲座第29页预后预后 在未开展手术治疗年代，从发生症在未开展手术治疗年代，从发生症状到完全致残平均状到完全致残平均7.37.3年，手术及介入治疗年，手术及介入治疗显著提升了患者生活质量和显著提升了患者生活质量和1010年存活率年存活率心脏瓣膜病专业知识讲座第30页二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因和病理病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和功效完整，其中任何部分异常均可造成二尖功效完整，其中任何部分异常均可造成二尖瓣关闭不全（瓣关闭不全（mitral incompetencemitral incompetence）心脏瓣膜病专业知识讲座第31页一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂心脏瓣膜病专业知识讲座第32页二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌四、乳头肌 AMI AMI并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）样变等）心脏瓣膜病专业知识讲座第33页病理生理病理生理一、急性一、急性 收缩期左心室射出部分血流经关闭不全二尖瓣口收缩期左心室射出部分血流经关闭不全二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房血流汇总，在反流至左心房，与肺静脉回流至左心房血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧左心室舒张末压急剧 急性左急性左心衰竭心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第34页二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房顺应性增加，左二尖瓣关闭不全时，左心房顺应性增加，左心房扩大。同时扩大左心房和左心室可适应容量心房扩大。同时扩大左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会显著上负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会显著上升，代偿期较长升，代偿期较长 连续严重过分容量负荷连续严重过分容量负荷左心衰竭左心衰竭肺淤肺淤血血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第35页临床表现临床表现一、症状一、症状（一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）快速出现急性左心衰，甚至发生急（如乳头肌断裂）快速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克性肺水肿或心源性休克（二）慢性（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终生无症状，严轻度二尖瓣关闭不全可终生无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.1.风心病风心病 无症状期常超出无症状期常超出2020年，一见出现显著症年，一见出现显著症状，多已经有不可逆心功效损害状，多已经有不可逆心功效损害2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 普通二尖瓣关闭不全较轻，多无症普通二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭状，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第36页二、体征二、体征（一）急性（一）急性 心尖搏动为高动力型。心尖搏动为高动力型。P P2 2亢进，心亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响心脏瓣膜病专业知识讲座第37页（二）慢性（二）慢性 1.1.心尖搏动心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位呈高动力型，心界向左下移位 2.2.心音心音 风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，第一心音第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3.3.心脏杂音心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导部传导心脏瓣膜病专业知识讲座第38页二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导心脏瓣膜病专业知识讲座第39页并发症并发症一、心房颤动一、心房颤动二、感染性心内膜炎二、感染性心内膜炎 较常见较常见三、体循环栓塞三、体循环栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生急性者早期出现，慢性者晚期发生五、猝死五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全患者二尖瓣脱垂并关闭不全患者心脏瓣膜病专业知识讲座第40页试验室和其它检验试验室和其它检验一、一、X X线检验线检验 急性者心影正常或左心房轻度增大伴显著急性者心影正常或左心房轻度增大伴显著肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征间质性肺水肿征二、心电图二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改变。少数有右心改变。少数有右心室肥大征室肥大征心脏瓣膜病专业知识讲座第41页 三、超声心动图三、超声心动图 M M型和二维型和二维UCGUCG不能确定二尖瓣关闭不全不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒脉冲式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流显像可于血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊疗二尖瓣关闭不全敏感性几乎达诊疗二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100100，且，且可半定量反流程度。可半定量反流程度。4cm 8cm 8cm2 2为重度反流。二维超声可显示二为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征，有利于明确病因尖瓣装置形态特征，有利于明确病因心脏瓣膜病专业知识讲座第42页彩色多普勒彩色多普勒彩色多普勒彩色多普勒UCGUCGUCGUCG示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束心脏瓣膜病专业知识讲座第43页二尖瓣反流多普勒二尖瓣反流多普勒二尖瓣反流多普勒二尖瓣反流多普勒UCGUCGUCGUCG血流显像图血流显像图血流显像图血流显像图心脏瓣膜病专业知识讲座第44页四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时动时EFEF，以判断左心室收缩功效。左心室，以判断左心室收缩功效。左心室/右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提醒严重反流提醒严重反流五、左心室造影五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量，为半定量反流程度量，为半定量反流程度“金标准金标准”心脏瓣膜病专业知识讲座第45页诊疗标准诊疗标准 急性者急性者，如突发呼吸困难、心尖区，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、出现收缩期杂音、X X线心影不大而肺淤血显著线心影不大而肺淤血显著和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IEIE者者 慢性者慢性者，心尖区有经典杂音伴左心房室，心尖区有经典杂音伴左心房室增大，诊疗可成立，确诊有赖增大，诊疗可成立，确诊有赖UCGUCG心脏瓣膜病专业知识讲座第46页判别诊疗判别诊疗一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第骨右缘第2 2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2 2肋肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3 3、4 4肋间。肋间。UCGUCG可确诊可确诊心脏瓣膜病专业知识讲座第47页治疗治疗一、急性二尖瓣关闭不全一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目标治疗目标 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等（西地兰）等外科外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）复术）心脏瓣膜病专业知识讲座第48页 二、慢性二尖瓣关闭不全二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗（一）内科治疗 1.1.预防预防IEIE；风心病者预防风湿活动；风心病者预防风湿活动 2.2.无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时随访随访 3.3.心房颤动心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.4.心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、限钠盐摄入，利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄心脏瓣膜病专业知识讲座第49页（二）外科治疗（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性根本办法恢复瓣膜关闭完整性根本办法 手术适应证：手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功效重度二尖瓣关闭不全伴心功效NYHANYHA或或级级 心功效心功效NYHANYHA级伴心脏大，左室收缩末期容级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（量指数（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，LVEFLVEF，左室收缩及，左室收缩及舒张末期内径增大，舒张末期内径增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，无症状者，无症状者也应考虑手术治疗也应考虑手术治疗心脏瓣膜病专业知识讲座第50页手术方法手术方法1.1.瓣膜修补术瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者瓣下腱索无严重增厚者2.2.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者炎或合并二尖瓣狭窄者心脏瓣膜病专业知识讲座第51页预后预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高如不及时手术干预，死亡率极高 年纪年纪5050岁，有显著收缩期杂音和二尖瓣反流、岁，有显著收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差心脏瓣膜病专业知识讲座第52页第二节第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因和病理病因和病理 一、风心病一、风心病 几乎无单纯风湿性主动脉瓣狭几乎无单纯风湿性主动脉瓣狭窄（窄（aortic stenosisaortic stenosis），大多伴相关闭不全和），大多伴相关闭不全和二尖瓣损害二尖瓣损害 二、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于多见于6565岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 心脏瓣膜病专业知识讲座第53页病理生理病理生理 成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口3.0cm3.0cm2 2。当瓣口面积降。当瓣口面积降低二分之一时，收缩期仍无显著跨瓣压差。瓣口低二分之一时，收缩期仍无显著跨瓣压差。瓣口1.0cm1.0cm2 2时，左心室收缩压显著升高，跨瓣压差时，左心室收缩压显著升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应室壁应力力 、心肌缺血和纤维化、心肌缺血和纤维化左心室功效衰竭左心室功效衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第54页临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或靠近晕厥：见于（三）晕厥或靠近晕厥：见于1/31/3有症状者。多有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因为脑缺血引发息时发生，因为脑缺血引发心脏瓣膜病专业知识讲座第55页晕厥机制：晕厥机制：运动时周围血管扩张，而狭窄主动脉瓣口限制心排血运动时周围血管扩张，而狭窄主动脉瓣口限制心排血量对应增加量对应增加 运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功效左心室收缩功效心排血量心排血量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过分激活室内压力感受过分激活室内压力感受器器外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量左心室心排出量 休息时晕厥因为心律失常（房颤、室颤）休息时晕厥因为心律失常（房颤、室颤）心排血量心排血量心脏瓣膜病专业知识讲座第56页二、体征二、体征（一）心音（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，第一心音正常，第二心音减弱或消失，A A2 2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音（二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第减型。胸骨右缘第2 2肋间最响，主要向颈动脉传导，常肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤伴震颤（三）其它（三）其它 细迟脉（细迟脉（pulsus parvus et tarduspulsus parvus et tardus）、）、SBP SBP 、脉压、脉压心脏瓣膜病专业知识讲座第57页并发症并发症一、心律失常一、心律失常二、心脏性猝死二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞四、体循环栓塞五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃肠道出血六、胃肠道出血心脏瓣膜病专业知识讲座第58页试验室和其它检验试验室和其它检验一、一、X X线检验线检验 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴重度狭窄者有左心室肥厚伴STSTT T改变和左改变和左心房大。房颤、室性心律失常心房大。房颤、室性心律失常心脏瓣膜病专业知识讲座第59页三、超声心动图三、超声心动图 二维二维UCGUCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有利于瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有利于确定狭窄病因确定狭窄病因 用连续多普勒测定经过主动脉瓣最大血流速用连续多普勒测定经过主动脉瓣最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积心脏瓣膜病专业知识讲座第60页四、心导管检验四、心导管检验 当当UCGUCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检验换时，应行心导管检验 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差程度，平均压差50mmHg50mmHg或峰压差或峰压差70mmHg70mmHg为重为重度狭窄度狭窄心脏瓣膜病专业知识讲座第61页诊疗标准诊疗标准 经典主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊疗。经典主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊疗。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、单纯主动脉瓣狭窄、16166565岁者，先天性岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；二叶瓣钙化可能性大；6565岁者，退行性老年钙岁者，退行性老年钙化性病变多见化性病变多见 确诊有赖确诊有赖UCGUCG心脏瓣膜病专业知识讲座第62页主动脉瓣狭窄与其它左心室流出道梗阻主动脉瓣狭窄与其它左心室流出道梗阻疾病判别疾病判别 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况判别除体征外，有赖于以上情况判别除体征外，有赖于UCGUCG心脏瓣膜病专业知识讲座第63页治疗治疗一、内科治疗一、内科治疗 目标目标 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）手术时间（有手术指征患者）治疗办法治疗办法 预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；定时复查定时复查（包含（包含UCGUCG定量测定）；定量测定）；抗心律失常；抗心律失常；治疗心绞治疗心绞痛；痛；治疗心力衰竭治疗心力衰竭 心脏瓣膜病专业知识讲座第64页二、外科治疗二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄主要方法。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征力衰竭症状为手术指征 无症状重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）无症状重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）显著左心室功效不全，也应考虑手术显著左心室功效不全，也应考虑手术 术后远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全术后远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全换瓣患者换瓣患者心脏瓣膜病专业知识讲座第65页 三、经皮球囊主动脉瓣成形术三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：适应证：严重主动脉瓣狭窄心源性休克者严重主动脉瓣狭窄心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭含有严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭含有极高手术危险性，可作为过渡治疗办法极高手术危险性，可作为过渡治疗办法 严重主动脉瓣狭窄妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者心脏瓣膜病专业知识讲座第66页预后预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后平均寿命仅不良，出现症状后平均寿命仅3 3年左右年左右 人工瓣膜置换术后存活患者生活质量和远人工瓣膜置换术后存活患者生活质量和远期存活率显著优于内科治疗患者期存活率显著优于内科治疗患者心脏瓣膜病专业知识讲座第67页主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理 因为主动脉瓣及（或）主动脉根部因为主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致疾病所致一、急性一、急性 1.1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿脓肿 2.2.创伤创伤 3.3.主动脉夹层主动脉夹层 4.4.人工瓣撕裂人工瓣撕裂 心脏瓣膜病专业知识讲座第68页二、慢性二、慢性（一）主动脉疾病（一）主动脉疾病1.1.风心病风心病 约约2/32/3主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（aortic aortic incompetenceincompetence）为风心病所致）为风心病所致2.2.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等瓣叶破损或穿孔等3.3.先天性畸形先天性畸形 二叶主动脉瓣二叶主动脉瓣 室间隔缺损时因为无室间隔缺损时因为无冠瓣失去支持可引发主动脉瓣关闭不全冠瓣失去支持可引发主动脉瓣关闭不全 4.4.主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性5.5.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 心脏瓣膜病专业知识讲座第69页（二）主动脉根部扩张（二）主动脉根部扩张 1.1.梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 2.2.马方综合征（马方综合征（MarfanMarfan综合征）综合征）3.3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张升主动脉弥漫性扩张 4.4.特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张 5.5.严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤动脉瘤 心脏瓣膜病专业知识讲座第70页 病理生理病理生理一、急性一、急性 如反流量大，左心室急性代偿性扩张以适应容如反流量大，左心室急性代偿性扩张以适应容量过分负荷能力有限，左心室舒张压急剧量过分负荷能力有限，左心室舒张压急剧，造成左心房，造成左心房压压和肺淤血，甚至肺水肿和肺淤血，甚至肺水肿二、慢性二、慢性 左心室扩张，不至于因容量负荷过分而显著增左心室扩张，不至于因容量负荷过分而显著增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径百分比不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿心腔半径百分比不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻流减轻 以上诸原因使左心室功效长久代偿，失代偿期心室收以上诸原因使左心室功效长久代偿，失代偿期心室收缩功效降低，甚至发生左心衰竭缩功效降低，甚至发生左心衰竭心脏瓣膜病专业知识讲座第71页临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）急性（一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压心衰竭和低血压 （二）慢性（二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。可多年无症状，甚至可耐受运动。最先主诉与心搏量增多相关如心悸、心前区不适、最先主诉与心搏量增多相