机械通气常用模式.pptx

机械通气惯用模式 与参数调整 ICU 机械通气常用模式第1页主要内容主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3机械通气常用模式第2页气道管理气道管理n人工气道人工气道:n气管插管;气管切开2.气管导管维护气管导管维护 （1）保持导管通畅）保持导管通畅 （2）导管保护）导管保护 （3）导管套囊维护）导管套囊维护:套囊内压套囊内压25mmHg机械通气常用模式第3页机械通气常用模式第4页插管选择n因为气道阻力与管径半径4次方成反比关系，所以成人气管插管直径不应小于7mm，直径8mm最正确。n首先可降低机械通气时高流速模式对气道产生压力；另首先可降低撤机过程中患者自主呼吸中额外呼吸功。机械通气常用模式第5页n阻力=粘滞性长度8 半径4机械通气常用模式第6页气管插管位置判定n 依据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度依据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定可确定机械通气常用模式第7页气管插管位置n有约10%气管内插管位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），所以，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管位置 机械通气常用模式第8页机械通气常用模式第9页主要内容主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3机械通气常用模式第10页n机械通气工作原理与分类机械通气工作原理与分类n机械通气模式与功效n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调整n机械通气应用策略机械通气常用模式第11页 定义n机械通气是临床上利用机械辅助通气方式，到达维持、改进和纠正患者因很多原因所致急/慢性重症呼吸衰竭（包含通气衰竭,氧合衰竭，ventilatory and oxygenation failure）一个治疗办法。机械通气常用模式第12页机械通气常用模式第13页机械通气病理生理目标1 机械通气是危重病患者主要生命支持伎俩，其病理生理目标主要包含以下几个方面：n支持肺泡通气 使肺泡通气量到达正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常范围内；但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采取低于正常肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症，以到达预防呼吸机相关肺损伤目标。机械通气常用模式第14页机械通气病理生理目标2n改进或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度条件下，使动脉血氧饱和度90（相当于动脉氧分压60mmHg）。因为组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定，过分强调动脉氧分压到达正常水平对机体并无益处。机械通气常用模式第15页机械通气病理生理目标3n维持或增加肺容积 吸气末肺脏充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关氧合、顺应性、防御机制异常。经过应用呼气末正压，维持或增加功效残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。n降低呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功降低，降低呼吸肌氧耗，改进其它主要器官或组织氧供。机械通气常用模式第16页机械通气临床目标n纠正低氧血症 经过改进肺泡通气量、增加功效残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧;n纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；n缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引发呼吸窘迫；n预防或改进肺不张；机械通气常用模式第17页机械通气临床目标n预防或改进呼吸肌疲劳；n确保镇静和肌松剂使用安全性；n降低全身和心肌氧耗；n降低颅内压 经过控制性过分通气，降低颅内压；n促进胸壁稳定 胸壁完整性受损情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。机械通气常用模式第18页机械通气分类1n按使用类型:控制性;辅助性n按使用路径:胸外;胸内:有创;无创机械通气常用模式第19页机械通气分类2n按吸 呼气相切换方式 定压型:压力切换 定容型:容量切换 定时型:时间切换机械通气常用模式第20页机械通气分类3n按通气频率 常频 高频 机械通气常用模式第21页机械通气分类4n按不一样连接方式 无创 有创n按使用对象 婴儿型 小儿型 成人型机械通气常用模式第22页n机械通气工作原理与分类n机械通气模式与功效机械通气模式与功效n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调整n机械通气应用策略机械通气常用模式第23页控制通气（controlled ventilaiotn,CV）nCV是指呼吸机完全替换患者自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。n该模式通惯用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可最大程度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。机械通气常用模式第24页控制通气（controlled ventilation，CV）n呼吸机完全代替病人自主呼吸 压力机械通气常用模式第25页控制通气（controlled ventilaiotn,CV）n但如参数设置不妥时，常发生通气过分或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机反抗现象。n应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，所以，只要情况许可，应尽可能采取部分通气支持，而不用完全通气支持-CV模式。机械通气常用模式第26页控制通气（controlled ventilaiotn,CV）n当前常采取有容量控制模式（volume control,VC）和压力控制模式（pressure control,PC）两种形式。nVC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量模式下进行通气，气道压力在不一样呼吸周期之间都可能不一样；nPC则是固定每次呼吸周期中吸气时相压力，但因患者气道阻力改变，不一样呼吸周期之间潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。机械通气常用模式第27页辅助通气（Assisted ventilaiton AV）nAV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。nAV为同时部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。nAV是最常使用基本模式，正确使用关键是预设好恰当潮气量及触发灵敏度。机械通气常用模式第28页辅助通气-assisted ventilation,AV依靠病人自主呼吸来触发，呼吸机依靠病人自主呼吸来触发，呼吸机按预设参数提供患者呼吸按预设参数提供患者呼吸关键：预设关键：预设VtVt（P)P)及及triggertrigger要适当要适当机械通气常用模式第29页辅助辅助-控制通气（控制通气（Assist-control ventilation,A-CV）nA-CV是AV及CV结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气，即有触发时为AV，无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换模式设计。机械通气常用模式第30页辅助/控制通气-A/C机械通气常用模式第31页同时间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）nSIMV是在设置适当指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间呼吸为患者自主呼吸，而且指令通气与患者自主呼吸同时。此模式可依据病情需要提供从0100%之间支持，属于部分通气支持。机械通气常用模式第32页同时间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）nSIMV既保留了自主呼吸功效，又在逐步降低呼吸机辅助支持水平，因而有利撤机；既可作为长久通气支持方式，也是准备撤机前使用序贯模式，所以最为惯用。机械通气常用模式第33页同时间歇指令通气同时间歇指令通气-SIMV机械通气常用模式第34页压力支持通气（pressure support ventilation PSV）n呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。n其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同时性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长久使用，常作为撤机前过分，同SIMV一样，为最惯用模式之一。机械通气常用模式第35页压力支持通气（pressure support ventilation PSV）n但应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平，因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。n另外，PSV靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。机械通气常用模式第36页压力支持通气（压力支持通气（PSV）机械通气常用模式第37页连续气道正压（Continuous positive airway pressure,CPAP）nCPAP是在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，预防肺泡塌陷，增加功效残气，提升氧合，改进肺顺应性及扩张上气道。机械通气常用模式第38页连续气道正压连续气道正压-CPAP机械通气常用模式第39页双相气道正压（Bi-level positive airway pressure,BiPAP）nBiPAP则是在CPAP基础上，在呼/吸时相提供水平不一样高低两种压力，经过两种压力水平间转换，引发呼吸容量改变，到达辅助通气目标。这两种模式在有创和无创通气条件下均可实施。机械通气常用模式第40页双水平气道正压通气双水平气道正压通气 机械通气常用模式第41页机械通气功效nPEEP:呼气末正压 增加肺泡内压和功效残气量,使肺泡 动脉氧分压差(2)降低,改进通气/血流(/)百分比,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;对容量和血管外肺水肺内分布产生有利影响 使萎陷肺泡复张,并在呼气末保持肺泡开放 增加肺顺应性,降低呼吸功。机械通气常用模式第42页 n应用不利影响有:降低回心血量和心输出量,因而降低主要脏器血流灌注;增加中心静脉压和颅内压。机械通气常用模式第43页n机械通气工作原理与分类n机械通气模式与功效n机械通气连接方式与选择机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调整n机械通气应用策略机械通气常用模式第44页无创连接n接口或口含管n口鼻面罩n鼻罩n喉罩机械通气常用模式第45页有创连接n气管插管 经鼻 经口n气管切开机械通气常用模式第46页连接方式选择n病情急缓程度n机械通气治疗时间n是否需重复接收机械通气治疗n气道分泌物多寡n意识情况n气道梗阻部位机械通气常用模式第47页n机械通气工作原理与分类n机械通气模式与功效n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调整机械通气参数设置与调整n机械通气应用策略机械通气常用模式第48页呼吸机潮气量设置n潮气量设定是机械通气时首先要考虑问题。n容量控制通气时，潮气量设置目标是确保足够通气，并使患者较为舒适。成人潮气量普通为515ml/kg，当前主张小潮气量68ml/kg。机械通气常用模式第49页呼吸机潮气量设置n潮气量大小设定应考虑以下原因：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道可压缩容积、氧合状态、通气功效和发生气压伤危险性。机械通气常用模式第50页呼吸机潮气量设置n气压伤等呼吸机相关损伤是机械通气应用不妥引发，潮气量设置过程中，为预防发生气压伤，普通要求气道平台压力不超出30cmH2O。n对于压力控制通气，潮气量大小主要决定于预设压力水平、病人吸气力量及气道阻力。普通情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。机械通气常用模式第51页呼吸机机械通气频率设置n设定呼吸机机械通气频率应考虑通气模式、潮气量大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等原因。n对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功效障碍患者，应设定较高机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气常用模式第52页呼吸机机械通气频率设置n另外，机械通气频率设置不宜过快，以防止肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤危险性增加。n机械通气1530分钟后，应依据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。机械通气常用模式第53页呼吸机吸气流速设置n许多呼吸机需要设定吸气流速。吸气流速设置应注意以下问题：容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想吸气流率应恰好满足病人吸气峰流需要。依据病人吸气力量大小和分钟通气量，普通将吸气流率调至40100升/分钟。因为吸气流率大小将直接影响患者呼吸功和人机配合，应引发临床医师重视。压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定，当然，最大吸气流速受呼吸机性能限制。机械通气常用模式第54页呼吸机吸呼比设置n机械通气时，呼吸机吸呼比设定应考虑机械通气对患者血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平等原因。n存在自主呼吸病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以确保二者同时。普通吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.52。机械通气常用模式第55页呼吸机吸呼比设置n对于控制通气患者，普通吸气时间较长、吸呼比较高，可提升平均气道压力，改进氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学改变。n吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可造成内源性呼气末正压，加重对循环干扰。临床应用中需注意。机械通气常用模式第56页呼吸机气流模式设置n许多呼吸机有各种气流模式可供选择。n常见气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。机械通气常用模式第57页呼吸机气流模式设置n气流模式选择只适合用于容量控制通气模式，容量控制通气中，相关气流模式比较研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致情况下，不一样气流模式对患者通气和换气功效及呼吸功影响均是类似。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。n压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力快速到达设定压力水平。机械通气常用模式第58页呼吸机吸入氧浓度设置n机械通气时，呼吸机吸人氧浓度设置普通取决于动脉氧分压目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。n因为吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，普通要求吸人氧浓度低于5060。不过，在吸入氧浓度选择上，不但应考虑到高浓度氧肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺损伤作用。机械通气常用模式第59页呼吸机吸入氧浓度设置n对于氧合严重障碍患者，应在充分镇静肌松、采取适当水平呼气末正压前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。机械通气常用模式第60页呼吸机触发灵敏度设置n当前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。因为呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为降低患者额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感水平上。n普通情况下，压力触发触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20，而流量触发灵敏度设置在13升/分。机械通气常用模式第61页呼吸机触发灵敏度设置n依据初步临床研究，与压力触发相比，采取流量触发能够深入降低患者呼吸功，使患者更为舒适。n值得注意是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小压力和流量改变即可引发自动触发，反而令患者不适。机械通气常用模式第62页呼吸机呼气末正压设置n应用呼气末正压（PEEP）主要目标是增加肺容积、提升平均气道压力、改进氧合。n另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引发吸气触发功。n不过呼气末正压可引发胸腔内压升高，造成静脉回流降低、左心前负荷降低。机械通气常用模式第63页呼吸机呼气末正压设置n呼气末正压水平设置理论上应选择最正确呼气末正压，即取得最大氧输送呼气末正压水平，临床上应用较为困难。n最正确氧合,最小循环干扰机械通气常用模式第64页呼吸机气道压力监测和报警设置n呼吸机经过不一样部位监测气道压力，其根本目标是监测肺泡内压力。n常见测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位压力才相同。900C呼吸机测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机测压部位在Y管。机械通气常用模式第65页峰值压力n峰值压力是呼吸机送气过程中最高压力。n容量控制通气时，峰值压力高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。普通来说，其它参数相同情况下，采取加速气流时峰值压力比其它气流模式高。机械通气常用模式第66页峰值压力n压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平靠近。不过，因为压力控制为减速气流，吸气早期为到达预设压力水平,呼吸机提供气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。机械通气常用模式第67页平台压力n平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时气道压力，与肺泡峰值压力较为靠近。机械通气常用模式第68页平均压力n平均压力为整个呼吸周期平均气道压力，可间接反应平均肺泡压力。因为呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。机械通气常用模式第69页报警参数设置和调整n容量报警:TV;MVn压力报警:高压;低压n呼吸频率报警:过高;过低n窒息时间:20秒机械通气常用模式第70页呼吸机参数调整n使用机械通气后,应严密观察患者病情改变,依据呼吸机上监测和报警参数,尤其是测定动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。机械通气常用模式第71页为到达并维持2目标值呼吸机参数调整:n严重呼吸衰竭机械通气患者氧合目标值通常为在2 60%情况下,2 60,2 90%;n更高2和2常需付出很高代价。机械通气常用模式第72页为到达并维持2目标值呼吸机参数调整:n纠正严重低氧血症办法有:增加2,尽快纠正严重缺氧,使2和2达目标值以后,再逐步降低2;加用,从352开始逐步增加,直至达目标值;机械通气常用模式第73页为到达并维持2目标值呼吸机参数调整:延长吸气时间,增加值,直至反比通气;增加潮气量;降低氧耗(如止惊、退热、镇静等);增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量)。机械通气常用模式第74页为维持恰当2和目标值呼吸机参数调整:n对于慢性呼吸性酸中毒患者来说,2只要能降至60以下,7.30,已可认为达目标值。n2下降速度不宜过快,在23内使其降至目标值即可,以防止2过快排出,而慢性贮存碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或发生呼吸性碱中毒。机械通气常用模式第75页为维持恰当2和目标值呼吸机参数调整:n调整和2最直接方法是调整分钟通气量,能够在不变情况下,经过调整通气频率来增加或降低;也可在频率不变情况下改变,或和频率同时改变。n2下降过慢可上调通气量,2下降过快可减小通气量,使2和改变速度控制在理想水平并最终达目标值。机械通气常用模式第76页为维持恰当2和目标值呼吸机参数调整:n在、危重型哮喘等实施控制性低通气时,允许2逐步增加,但希望增加速度最好控制在10/水平,方便肾脏能很好地发挥代偿作用,而不致使严重降低。n在颅脑创伤、颅内压增高患者实施有意过分通气时,希望维持2在2530之间,方便降低颅内压。这都需要准确地调整通气量来到达。机械通气常用模式第77页为加强患者 呼吸机协调呼吸机参数调整:n患者自主呼吸与呼吸机机械呼吸不协调甚至反抗,可增加患者呼吸功耗,增高气道压,降低通气量,并给患者血流动力学带来不良影响,增加患者不适感觉。n发生人 机不协调原因很多,总说来,不外乎两方面原因:患者方面原因和呼吸机方面原因。机械通气常用模式第78页为加强患者 呼吸机协调呼吸机参数调整:n从通气参数调整角度说,改进人 机协调性办法有:增加触发敏感度或用流量触发;n增加设置峰流速、试用不一样吸气流量波形;试用压力控制或压力支持通气;试用较高或较低;试用较高或较低通气频率等,机械通气常用模式第79页为加强患者 呼吸机协调呼吸机参数调整:n必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂,n但切忌不认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂。标准上说,凡能经过呼吸机参数调整来改进人 机协调,就尽可能不用或少用镇静剂。机械通气常用模式第80页主要内容n机械通气工作原理与分类n机械通气模式与功效n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调整n机械通气应用策略机械通气应用策略机械通气常用模式第81页适应症n严重通气不良n严重换气障碍n神经肌肉麻痹n心脏手术后n颅内压增高n新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时n窒息、心肺复苏n任何原因呼吸停顿或将要停顿。机械通气常用模式第82页呼吸机治疗相对禁忌症n大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭；n伴有肺大泡呼吸衰竭；n张力性气胸；n心肌梗死继发呼吸衰竭。机械通气常用模式第83页人机反抗原因n病人原因:精神或心理原因;咳嗽,痰液堵塞;发烧,缺氧,疼痛;中枢性呼吸节律改变;抽搐,肌肉痉挛机械通气常用模式第84页人机反抗原因n机械通气原因:通气机同时性能差;触发灵敏度设置不妥;管路漏气致通气不足机械通气常用模式第85页人机反抗处理n找出原因对征处理n必要时镇静;肌松机械通气常用模式第86页撤机前所需满足条件1n普通条件：引发呼衰病因缓解或好转，停顿应用镇静药品，停顿应用神经肌肉阻滞剂，神志正常，败血症或显著发烧已控制，循环系统功效正常，呼吸泵功效稳定。机械通气常用模式第87页撤机前所需满足条件2n肺气体交换指标：FIO20.4和PEEP5 cmH2O时,PaO2 60 mmHg，D(A-aO2)200。机械通气常用模式第88页撤机前所需满足条件3通气功效：撤机预期指数见表机械通气常用模式第89页脱机困难原因n原发病未纠正n出现新并发症机械通气常用模式第90页主要教学内容主要教学内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3机械通气常用模式第91页并发症及处理并发症及处理n与气管插管、切开相关并发症与气管插管、切开相关并发症n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎:n呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤:气压伤气压伤;容积伤容积伤n低血压低血压机械通气常用模式第92页建立人工气道过程中造成局部并发症有：n后鼻道出血，n误吸，n鼻窦炎和鼻中隔坏死，n牙齿脱落，n喉部损伤，n周围脏器损伤：甲状腺，喉返神经n大出血，窒息机械通气常用模式第93页建立人工气道后造成局部并发症有：n出血和感染，n气管-食管瘘，n瘢痕形成，气管狭窄n累及无名动脉出现大出血，等等。机械通气常用模式第94页n由此可见，在建立人工气道过程中，怎样选择适当管径气管插管，怎样确定气管插管后位置以及怎样防止人工气道所致并发症，等等，在临床上也是一个十分主要步骤，应引发临床医生重视。机械通气常用模式第95页机械通气常用模式第96页