胺碘酮在室性心律失常中的应用专家讲座.pptx

胺碘酮在室性心律失常临床应用胺碘酮在室性心律失常中的应用第1页抗心律失常药品总体评价心律失常是临床治疗难点问题抗心律失常药品治疗整体关注度下降（不能降低总体死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性发作期药品治疗依然主要胺碘酮在室性心律失常中的应用第2页快速性心律失常药品治疗要考虑问题：哪一个心律失常？是否存在诱发原因？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功效不全？基础传导功效状态？既往转复情况？胺碘酮在室性心律失常中的应用第3页心律失常处理程序心律失常处理程序（年年AHA心肺复苏指南）心肺复苏指南）胺碘酮在室性心律失常中的应用第4页抗心律失常药品治疗宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速胺碘酮在室性心律失常中的应用第5页宽QRS心动过速诊疗步骤CPR指南第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包含扭转性室速）胺碘酮在室性心律失常中的应用第6页宽QRS心动过速判别诊疗室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏胺碘酮在室性心律失常中的应用第7页AVR单导联判别诊疗流程胺碘酮在室性心律失常中的应用第8页体表心电图最简便实用，但有不足，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检验时，有80宽QRS心动过速为VT诊疗不清时按照室性心动过速处理宽QRS心动过速判别诊疗胺碘酮在室性心律失常中的应用第9页血流动力学稳定宽QRS心动过速诊疗不清整齐宽QRS心动过速 能够考虑直接同时电复律，也可用抗心律失常药 药品首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因CPR指南指南胺碘酮在室性心律失常中的应用第10页抗心律失常药品治疗血流动力学稳定宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速胺碘酮在室性心律失常中的应用第11页室性心动过速(VT)治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有没有器质性心脏病及心功效3、室速形态及QT间期胺碘酮在室性心律失常中的应用第12页胺碘酮是各类室速患者一线用药胺碘酮在室性心律失常中的应用第13页连续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:血液动力学不稳定连续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药品后复发，提议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb 类:稳定连续性单形性VT 患者，尤其是与急性心肌缺血或梗死相关，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）胺碘酮在室性心律失常中的应用第14页复发性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，提议静脉给予胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb 类:稳定连续性单形性VT 患者，尤其是与急性心肌缺血或梗死相关，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）胺碘酮在室性心律失常中的应用第15页中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南推荐胺碘酮在血流动力学稳定单形性室性心动过速、不伴QT间期延长多形性室速和未能明确诊疗宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功效受损或缺血患者，胺碘酮优于其它AAD，疗效很好，促心律失常作用低。胺碘酮在室性心律失常中的应用第16页胺碘酮快速终止室速，提升患者存活率，优于利多卡因胺碘酮在室性心律失常中的应用第17页ACC/AHA/ESC 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南除了阻滞剂外，现在全部抗心律失常药对危及生命室性心律失常和猝死疗效都没有经随机临床试验证实伴有室性快速心律失常，没有到达安装ICD标准患者，阻滞剂是一线治疗药品，假如到达最大治疗剂量还是无效，在监测副作用情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮在室性心律失常中的应用第18页尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESCGuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath提议：I 类对于Tdp 患者，推荐停用全部诱发该心律失常药品，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）假如Tdp 与心脏传导阻滞及有症状心动过缓相关，推荐紧急和长久起搏治疗（证据级别：）提议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时能够静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常患者，镁剂无效证据级别：）对于重复长间歇依赖Tdp 患者，给予紧急和长久起搏治疗（证据级别：）胺碘酮在室性心律失常中的应用第19页尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESCGuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath提议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓患者，可在应用紧急起搏治疗同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖Tdp患者，如除外先天性LQTS，可暂时给予异丙肾上腺素（证据级别：）提议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.55.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）胺碘酮在室性心律失常中的应用第20页ICD后抗心律失常药品应用作为ICD辅助治疗植入ICD患者通常伴有器质性心脏病，频繁心律失常发作会造成ICD放电，需要应用药品控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药品相对禁忌，胺碘酮、索他洛尔、受体阻滞剂较惯用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用降低ICD放电更有效胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮在室性心律失常中的应用第21页ICD后抗心律失常药品应用作为ICD辅助治疗Connolly SJ,Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients(OPTIC)Investigators.Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers,or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators:JAMA.;295(2):165-171.胺碘酮在室性心律失常中的应用第22页ICD后抗心律失常药品应用作为ICD辅助治疗ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.;295(2):165-171.胺碘酮在室性心律失常中的应用第23页血流动力学稳定宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速抗心律失常药品治疗胺碘酮在室性心律失常中的应用第24页室颤/无脉搏室速CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先办法，要尽可能降低对CPR干扰药品治疗是第二位，可改进短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改进电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）胺碘酮在室性心律失常中的应用第25页快速性室性心律失常受体阻滞剂-主要基础用药胺碘酮-伴器质性心脏病主要用药利多卡因-淡出临床静脉索他洛尔普鲁卡因胺普罗帕酮-特发室速维拉帕米-特发室速胺碘酮在室性心律失常中的应用第26页胺碘酮胺碘酮在室性心律失常中的应用第27页胺碘酮细胞电生理作用胺碘酮是以类药作用为主心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药品电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不一样：静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 口服使用负荷量后，III类作用为主胺碘酮在室性心律失常中的应用第28页胺碘酮电生理作用抑制窦房结和房室交界区自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛抗心律失常作用胺碘酮各种电生理作用使其含有很好安全性和有效性 胺碘酮在室性心律失常中的应用第29页胺碘酮药理作用药代动力学口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关含有高度脂溶性，分布容积大主要经过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏去除口服起效及去除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后因为从血浆再分布于组织中，血浆中药品浓度下降较快胺碘酮去除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性胺碘酮在室性心律失常中的应用第30页静注后快速心脏蓄积静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏影响,部分是药品在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调整通道离子流Anastasiou-Nana MI.Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration CardiovascDrugsTher.1999;13:265-270胺碘酮在室性心律失常中的应用第31页临床意义要使脂肪及组织到达稳态浓度时约需15g药品，24周。初始较大负荷量时，可缩短到达稳态血药浓度约30时间到达稳态血药浓度前不宜评价药品疗效依据体重和脂肪量等个体化原因，负荷量和维持量也应有所不一样药品消除过程是体内分布反过程胺碘酮在室性心律失常中的应用第32页胺碘酮在室速中应用胺碘酮抗心律失常应用指南n采取负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随即以0.5mg/min 维持18小时 24小时内用药普通为1200mg，最高不超出 mgn复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量n第二天以后可依据病情酌情减量n静脉胺碘酮3-4天，过分至口服，病情需要能够延长胺碘酮在室性心律失常中的应用第33页胺碘酮使用方法与剂量提议静脉胺碘酮使用剂量和方法要因人而异。应依据心律失常发作情况和患者其它情况进行调整胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不给维持量，药理作用不能维持 胺碘酮在室性心律失常中的应用第34页胺碘酮再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效，应该进行再负荷室速复发普通需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但普通用量较起始负荷小，应依据情况因人而异再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量胺碘酮在室性心律失常中的应用第35页胺碘酮负荷方法和负荷量负荷方法：静脉负荷法：只适合用于短期使用情况 静脉加口服：多数急性心律失常负荷方法 口服负荷法：适合用于非急诊长久使用负荷量：小剂量负荷：总负荷量20克胺碘酮在室性心律失常中的应用第36页合理剂量合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常-追求药品有效性-非威胁生命心律失常关注药品安全性室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长久维持应用较小剂量，防止不良反应胺碘酮在室性心律失常中的应用第37页怎样判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织药品水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天时间静脉应用早期复发多因为胺碘酮蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它办法终止心律失常，等候药品发挥充分疗效胺碘酮在室性心律失常中的应用第38页胺碘酮在快速室性心律失常应用急性治疗疗效：杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命室性心律失常中应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 .10.25;15(5):298-300胺碘酮在室性心律失常中的应用第39页胺碘酮在室性心律失常中应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速迟缓（10分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-胺碘酮应用指南胺碘酮在室性心律失常中的应用第40页院内心脏骤停患者抗心律失常药品现实状况RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed;34:16171623胺碘酮在室性心律失常中的应用第41页胺碘酮与 阻滞剂联合应用-二者均主要-交互加量-非发作期增加阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量阻滞剂中流砥柱胺碘酮-冲锋陷阵胺碘酮在室性心律失常中的应用第42页胺碘酮不良反应胺碘酮药理学特征复杂，作用多样,故可引发各种不良反应大多数不良反应经过减量或停药能够逆转。许多不良反应只要给予解释，解除患者顾虑，严密随访观察即可而主要脏器毒性,可能是严重,需要更主动处理急性期与长久应用不良反应不一样胺碘酮在室性心律失常中的应用第43页静脉胺碘酮副作用低血压：心动过缓静脉炎：肝功效损害胺碘酮在室性心律失常中的应用第44页静脉胺碘酮不良反应单中心调查黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志，211214例患者肝功效轻度异常（2倍正常上限）发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）发生率为1.1%-相关危险原因分析男性更轻易发生肝损害-肝功效损害发生在静脉胺碘酮后3.62.4天-肝功效损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预严重低血压发生率低（0.33%）需要干预严重窦性心动过缓发生率为0.58%胺碘酮在室性心律失常中的应用第45页怎样降低静脉胺碘酮不良反应降低快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟维持剂量降低血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度怎样防止低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药防止低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药品胺碘酮在室性心律失常中的应用第46页胺碘酮与QT延长 长久应用胺碘酮会显著延长长久应用胺碘酮会显著延长QTQT，但却极少诱发，但却极少诱发TdPTdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长均一性延长,所以没有引发折所以没有引发折返性心律失常必要基础。返性心律失常必要基础。对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发TdPTdP另一另一个解释是抑制了最终引发心律个解释是抑制了最终引发心律失常生理性晚钠电流失常生理性晚钠电流 警觉低钾及心动过缓警觉低钾及心动过缓胺碘酮在室性心律失常中的应用第47页利多卡因评价用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和预防室颤应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定连续室性心动过速相对疗效不好研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮另外两项研究还发觉利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改进电击除颤效果时，易出现心脏停搏在急性心梗中应用没有降低VF趋势，且有增加死亡率作用 胺碘酮在室性心律失常中的应用第48页总 结指南推荐胺碘酮是各种类型室速患者一线用药 胺碘酮快速终止室速，提升患者存活率，优于利多卡因受体阻滞剂与胺碘酮适用含有协同作用合理用药仍是临床探讨主题胺碘酮在室性心律失常中的应用第49页