急诊分诊主题讲座.pptx

急急 诊诊 分分 诊诊急诊分诊主题讲座第1页主要内容主要内容1概述概述2分诊方法分诊方法3分诊标准分诊标准4分诊思绪分诊思绪急诊分诊主题讲座第2页概述概述分诊英文单词“Triage”，来自法语，挑选或分类意思。医疗分诊首先是军事领域开始，这种军事医学分诊制度在6O年代初引入美国医院急诊科，当前，我国急诊预检分诊工作还未普及，大部分二级医院急诊科没有分诊制度，患者挂号后直接到诊室找医生。急诊分诊主题讲座第3页概述概述1急诊分诊是指依据疾病严重程度、治疗优先标准，合理利用资源对病人进行分类一个方法。它是急诊医疗工作主要步骤，急诊病人含有病情紧急、疾病谱广、医疗纠纷多等特点，假如分诊错误，则有可能延误治疗时机，危及病人生命。急诊分诊主题讲座第4页影响正确分诊原因影响正确分诊原因疾病原因 病人和家眷原因包括多个交叉科室 隐瞒病史不经典症状和体征 既往病史误导相同症状不一样疾病 沟通障碍 非急诊病人数量增多医源性原因护士本身原因管理原因急诊分诊主题讲座第5页分诊方法分诊方法望闻问切法、谈心解释法、事例举证法、心理调控法、最正确时机法、利用威信法、选择诊治法 惯用方法：惯用方法：望闻问切法、选择诊治法 急诊分诊主题讲座第6页望闻问切法望闻问切法鼻闻：有否异样呼吸气味，化脓性伤口气味 耳听：听病人呼吸、咳嗽、有没有异常杂音眼看：看病人面色，有没有苍白、发绀、颈静脉怒张213 4手摸：测脉搏，可了解心率；触皮肤可探知体温；触疼痛部位，可了解疼痛范围及程度问诊：得到最有价值主诉5标准：标准：重视病人主诉重视病人主诉 重点观察体征重点观察体征 简明了解病情简明了解病情急诊分诊主题讲座第7页分诊标准分诊标准一级一级1濒濒危危二级二级2危危急急三级三级3紧紧急急四级四级4次次紧紧急急五级五级5非非急急诊诊 澳洲分诊量表（澳洲分诊量表（ATS）急诊分诊主题讲座第8页分诊标准分诊标准A AC C是否会死亡是否会死亡需马上抢救为1级医疗资源评定医疗资源评定1种资源为4级不需资源为5级是否能等是否能等B B需马上诊治为2级评定生命体征评定生命体征2种以上资源，生命体征稳定为3级，不然为2级D D急诊危重指数急诊危重指数(ESI)(ESI)急诊分诊主题讲座第9页病情分级标准（协和）病情分级标准（协和）分级范围及处理特征描述 危急 马上进入抢救室危及生命，假如一来到急诊科未得到紧急救治，病人可能死亡。心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、复合伤、抢救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。危重 10分钟内马上监护主要生命体征生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 假如未在抵达后10分钟内得到救治，病人情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，或造成器官功效衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提醒急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%、活动性出血。紧急 30分钟内安排急诊流水优先诊治 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差危险急性哮喘、猛烈腹痛、心、脑血管意外、严重骨折、腹痛连续36小时以上、开放性创伤、儿童高热 不紧急 120分钟内安排急诊流水次序就诊有潜在危险性低紧急度护士每30分钟评定候诊患者病情。除非病情改变。非紧急 4-6小时内 解释、观察 不属于真正急诊范围，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等候就诊。病人病情为慢性或较轻，在抵达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响急诊分诊主题讲座第10页病情分级标准（香港）病情分级标准（香港）分级范围及处理特征描述 危急 马上进入抢救室假如得不到紧抢救治，很快会造成生命危险，如心跳呼吸骤停、猛烈胸痛、严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等 危重 30分钟马上监护主要生命体征有潜在性危及生命可能，如心、脑血管意外，严重骨折、腹痛连续36小时以上、突发猛烈头痛、开放性创伤、儿童高热等 紧急 60分钟安排急诊流水优先诊治 急性症状不能缓解病人，如高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折等 不紧急 2h 安排急诊流水次序就诊慢性疾病急性发作病人，如哮喘连续状态、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。非紧急 4-6 h解释、观察 非急诊病人，如低热、感冒、便秘等。急诊分诊主题讲座第11页急诊常见症状分诊思绪急诊常见症状分诊思绪一、发烧（一、发烧（feverfever）急诊分诊主题讲座第12页病例病例患者，女性，50岁主诉，发烧4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促查体：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健化验：WBC 21109/L RBC 3.971012/L HGB 12.0g/L拟诊疗：肺炎拟诊疗：肺炎急诊分诊主题讲座第13页实践操作实践操作问诊思绪问诊思绪：1、流行病学史：起病时间、季节、接触史。2、症状：高热程度及规律？伴随症状严重程度？化验异常程度？分诊思绪分诊思绪：1、病情分诊思绪：该病人高热不能缓解，病情属级。即急性症状不能缓解病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命体征改变入抢救室就诊。2、疾病分诊思绪：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有湿性啰音，WBC高，多见细菌性肺炎。3、筛查分诊思绪：体温大于37.5去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道）去肠道就诊。急诊分诊主题讲座第14页急诊常见症状分诊思绪急诊常见症状分诊思绪二、呼吸困难二、呼吸困难急诊分诊主题讲座第15页患者，男性，年纪66岁主诉，咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下观察：精神担心、呼吸急促、口周发绀、可见“三凹征”查体：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。既往史“老慢支”3年 化验：WBC 16109/L RBC 4.801012/L拟诊疗：肺部感染拟诊疗：肺部感染病例病例急诊分诊主题讲座第16页实践操作实践操作问诊思绪问诊思绪：|既往史、了解发病季节|症状体征：R32次/分、喘憋、呼吸困难、有“三凹征”？WBC高分诊思绪分诊思绪：|病情分诊思绪：此病人呼吸困难，病情属级即假如得不到紧抢救治，很快会造成生命危险，应分到抢救室抢救。|疾病分诊思绪：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，“三凹征”，WBC高,拟诊肺部感染急诊分诊主题讲座第17页急诊常见症状分诊思绪急诊常见症状分诊思绪三、胸痛三、胸痛 （chest painchest pain）急诊分诊主题讲座第18页病例病例患者 男性，55岁主诉，心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化验：WBC 15109/L拟诊：急性心肌梗死拟诊：急性心肌梗死急诊分诊主题讲座第19页实践操作实践操作问诊思绪问诊思绪：|胸痛性质、连续时间、特点，既往史、服药史|伴随症状严重程度、化验异常程度分诊思绪分诊思绪：|病情分诊思绪：此病人胸痛而且面色苍白、出汗，病情属级，应分到抢救室抢救|疾病分诊思绪：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死|急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，而且快速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以深入确诊急诊分诊主题讲座第20页胸痛分诊方法胸痛分诊方法1、危急指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命体 征异常，不论其为何种病因，均属危急状态入抢救室2、致命性胸痛：有血流动力学改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液，以上病人属于、级病人，应入抢救室急诊分诊主题讲座第21页心绞痛与心梗判别关键点心绞痛与心梗判别关键点 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 心梗心梗部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、相同，但可在较低位置或上腹部 臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部性质：压迫、发闷或紧缩性、烧灼感 相同，但程度猛烈诱因：体力劳动或情绪激动时 不常有发作时间：多见清晨 相同连续时间：3-5分钟消失，数小时或1-2天频率：频繁发作 不频繁 缓解方式：普通停顿诱发症状活动 即可缓解；舌含硝酸甘油 也能在几分钟缓解 舌含硝酸甘油不缓解 急诊分诊主题讲座第22页心梗与心绞痛伴随症状心梗与心绞痛伴随症状 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心梗心梗 发烧发烧 无无 常有常有WBC WBC 无无 常有常有心肌酶心肌酶 无无 有有心电图心电图 无改变或暂时性无改变或暂时性ST-TST-T改变改变 有特征性和动态性改变有特征性和动态性改变 不论是不稳定性心绞痛还是心梗，确诊后马上启用绿色通道直接不论是不稳定性心绞痛还是心梗，确诊后马上启用绿色通道直接做做PCIPCI或溶栓或溶栓急诊分诊主题讲座第23页注意！注意！AMI胸痛比心绞痛程度更重，连续15分钟老年人表现为无症状或不经典腹痛症状分诊时进行病情分级，连续胸痛病人最少属于级，有潜在生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，而且快速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以深入确诊急诊分诊主题讲座第24页胸痛伴随症状与疾病胸痛伴随症状与疾病伴有吞咽困难或咽下痛：返流性食管炎伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞伴咯血：肺癌、肺梗死急诊分诊主题讲座第25页急诊常见症状分诊思绪急诊常见症状分诊思绪 四、四、急腹痛（急腹痛（abdominal painabdominal pain）急诊分诊主题讲座第26页病例病例患者，男性，53岁主诉，饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹猛烈疼痛4天，呈连续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。既往慢性胆囊炎10年查体：腹胀、左上腹压痛、T39.4、R18次/分、P90次/分BP 100/60mmHg化验：WBC 14109/L N 87.8%GLU 8.61mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L拟诊：急性胰腺炎拟诊：急性胰腺炎急诊分诊主题讲座第27页实践操作实践操作问诊思绪|腹痛程度、性质、特点，既往史|观察伴随症状严重程度、相关化验异常程度分诊思绪|病情分诊思绪：此病人左上腹连续性绞痛不能缓解，腹痛连续 36小时以上，病情属级应分到诊室优先就诊或入抢救室诊治|疾病分诊思绪：T39.4、左上腹猛烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L 拟诊：病情较重急性胰腺炎|急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃肠减压、建立静脉通道，快速补液急诊分诊主题讲座第28页腹痛部位与疾病腹痛部位与疾病 部位部位 腹内病变腹内病变 腹外病变 右上腹右上腹 肝胆疾患、肠癌、梗阻肝胆疾患、肠癌、梗阻 右膈胸膜炎、右膈胸膜炎、右肋间神经疼、急性心梗、急性右心衰右肋间神经疼、急性心梗、急性右心衰中上腹中上腹 胃、十二指肠各种病变胃、十二指肠各种病变 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 急性胰腺炎、肠系膜血栓形成急性胰腺炎、肠系膜血栓形成 急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎 缺血性结肠炎、腹主动脉瘤缺血性结肠炎、腹主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤左上腹左上腹 脾破裂、脾梗阻脾破裂、脾梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经疼左膈胸膜炎、左肋间神经疼 结肠癌梗阻结肠癌梗阻 双侧腹、肾、输尿管各种病变双侧腹、肾、输尿管各种病变 肌肉筋膜病变等肌肉筋膜病变等中腹中腹 见于肠道病变见于肠道病变右下腹右下腹 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性不足肠炎急性不足肠炎 右侧嵌顿性腹股沟疝右侧嵌顿性腹股沟疝 右侧卵巢、输卵管病变右侧卵巢、输卵管病变下腹下腹 急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经左下腹左下腹 乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝 左侧卵巢、输卵管病变左侧卵巢、输卵管病变 部位不定部位不定 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病 铅中毒、腹性过敏性紫癜铅中毒、腹性过敏性紫癜 急诊分诊主题讲座第29页急腹痛性质、程度与疾病急腹痛性质、程度与疾病突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹连续性剧痛或阵发性加剧：急性胃炎、急性胰腺炎猛烈阵发性绞痛，病人辗转不安：胆石症、泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症连续、广泛猛烈腹痛伴腹壁肌担心或板样强直：急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛内脏性疼痛：胃肠张力改变或轻度炎症引发胀痛：实质脏器包膜牵张所致急诊分诊主题讲座第30页急腹痛规律急腹痛规律饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关卵泡破裂者腹痛发作在月经间期急诊分诊主题讲座第31页急腹痛诱发原因急腹痛诱发原因胆囊炎、胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部手术相关腹部受暴力作用引发剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂急诊分诊主题讲座第32页急腹痛分诊方法急腹痛分诊方法假如急腹痛病人出现生命体征改变，突然发作并很快加重，如：宫外孕、急性心机梗死、消化性溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒，以上病人属于、级病人，应入抢救室抢救与诊治。急诊分诊主题讲座第33页急诊常见症状分诊思绪急诊常见症状分诊思绪 五、意识障碍五、意识障碍disturbance ofconsciousnessdisturbance ofconsciousness急诊分诊主题讲座第34页病例病例患者、男性，68岁 主诉，就餐时因与孩子怄气，突发猛烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应马上就诊于急诊观察：昏迷、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物查体：T36.8 P109次/分 R16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在，压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史10年化验：WBC10109/L GLU8.28mmol/L拟诊：急性脑血管病拟诊：急性脑血管病急诊分诊主题讲座第35页实践操作实践操作问诊思绪意识障碍起病时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史有没有或伴随症状严重程度、相关化验异常程度有没有服毒及毒物接触史分诊思绪病情分诊思绪：此病人猛烈头痛、呕吐、BP 210/110mmHg、继之昏迷，病情属级，应入抢救室救治疾病分诊思绪：以往高血压史此次激动后起病，病情急骤，大小便失禁、昏迷伴血压增高、Babinski征（+）急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、建立静脉通道、快速 甘露醇降颅压，CT以深入确诊 急诊分诊主题讲座第36页小结小结 伴随危急重症病人增加，急诊工作量日益增大，对急诊护士分诊质量也提出了更多要求和挑战。准确高效地分流病人成为提升急诊病人诊治效率及效果主要步骤，所以，针对影响急诊分诊准确率原因，合理地处理工作中存在问题，提升急诊分诊效率和质量对病人恢复健康含有主要意义。急诊分诊主题讲座第37页谢谢支持谢谢支持 !急诊分诊主题讲座第38页