终末期肾病病人的透前教育专家讲座.pptx

终末期肾病病人透前教育终末期肾病病人的透前教育第1页提要慢性肾脏疾病（CKD）患病现实状况终末期肾病（ESRD）带来主要问题与挑战ESRD危险原因与认识误区综合预防与慢病防治全程、全方面、全方位透前教育终末期肾病病人的透前教育第2页慢性肾病常见病、多发病肾脏疾病与多科疾病相关严重威胁着人类健康21世纪人类面临公共健康问题医学领域亟待攻克难题之一每年3月份第2个星期四“世界肾脏日”终末期肾病病人的透前教育第3页流行病调查结果预计GFR60患病率：1.3%白蛋白尿患病率：10.5%血尿患病率：5.3%北京市成年人群慢性肾脏病患病率：13.0%慢性肾脏病知晓率：7.9%Zhang L et al.Am J Kidney Dis,51:373-384终末期肾病病人的透前教育第4页我国其它地域调查结果地域上海广东浙江省东阳市傣族CKD患病率（）11.812.115.012.5慢性肾脏病知晓率：均小于 10%“高患病率，低知晓率”终末期肾病病人的透前教育第5页Incident&prevalent ESRD patient in USUnited State Renal Data System ADR终末期肾病病人的透前教育第6页110,570新世纪以来我国接收RRT患者49%+11%14%+13,40080,30043,5204,2005,46033,86047,4584,0005,92437,53453,0205,0006,67041,35064,7797,1348,14450,63574,0508,1208,95060,9009,20858,9706,0007,32045,65040,0224,4004,92230,70010,000090,00080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,000100,000110,000HDPDTRANSPLANTATIONDatefromFreseniusMedicalCare(Shanghai)Co.终末期肾病病人的透前教育第7页CKD及透析病人之多原因？出口降低原因肾移植降低透析死亡减低CKD死亡率低？GFR下降快？透析时机？入口增多原因人口老龄化慢性病崛起药品滥用健保制度完善未知因子透析终末期肾病病人的透前教育第8页透前情况显著临床症状极低肾功效（Ccr1000亿/年年,卫生部、科技部、国家统计局13终末期肾病病人的透前教育第13页应正视问题明确关系医疗策略与肾脏病关系学习知识科学合理管理，怎样应对生存问题筛查、预防、维护、促进健康生活质量延缓病情进展，减轻临床症状提升预后防治并发症，降低死亡，延长寿命经济社会降低用药和住院，减轻经济负担终末期肾病病人的透前教育第14页哪些原因影响肾功效？不妥饮食肾毒性药品N40%老龄、肥胖、高血压、糖尿病、长久尿路感染终末期肾病病人的透前教育第15页20-29y30-39y40-49y50-59y60-69y70+y不一样年纪肾功效水平15014013012011010090807060504030终末期肾病病人的透前教育第16页促进肾病进展危险原因蛋白尿高蛋白饮食高血压及高钠饮食高血糖高脂血症高尿酸血症贫血钙磷代谢异常代谢性酸中毒感染终末期肾病病人的透前教育第17页认识上误区中医“肾”与西医“肾脏”是一回事“多用药或不用药能保肾”“先保肾，再调压”“保肾是重点，其它无关紧要”降低血肌酐“保肾功效”“肾病透析如抽大烟”生活方式与肾脏病“关联不大”终末期肾病病人的透前教育第18页中医“肾”与西医“肾”中医“肾”多系统功效：泌尿系统、生殖系统、骨骼及血液系统等“肾阴虚、肾阳虚”“补肾，养肾”西医所讲“肾”人体实体器官肾脏肾脏功效终末期肾病病人的透前教育第19页用药误区单纯血尿用药降压药：用药时机、肾功效影响、意义中药保健药肾小管损害药品终末期肾病病人的透前教育第20页高血压是常见病因和主要并发症流行病学资料提醒：CKD患者高血压发生率为60%80%而ESRD患者95%存在高血压连续高血压可加速肾脏病进展及肾功效恶化原因高血压可造成肾小球内高压、高灌注及高率过因而加速深肾小球硬化肾小球缺血高血压超出10年以上，蛋白尿风险 两倍肾功效下降危险 靠近1倍高血压小于10年，蛋白尿风险 1倍是CKD患者CVD高危原因之一也是CKD发展到终末期肾病独立危险原因终末期肾病病人的透前教育第21页血压慢性进展至终末期肾脏病无终末期肾脏病百分比无高血压患者(n=59)高血压患者(n=174)时间（月）Maschio G et al.Blood Purification,1988;6:250-257终末期肾病病人的透前教育第22页明确降压目标达标：Bp130/80mmHgCKD5期及肾脏替换治疗患者合并糖尿病老年CKD患者，合并心血管疾病个性化：有效、平稳降压强调主要意义：保护心、脑、肾等靶器官 降低血压延缓肾脏病进展降低心脑血管事件危险原因终末期肾病病人的透前教育第23页高血压健康教育水盐平衡水盐控制饮食知识：饮食指导、食物含水百分比、饮食评定、透析统计、出入量、限水盐技巧：解渴小窍门、防止误区有效模式应用：协议护理、授权教育模具采取：壁报提醒、血压卡片、数据图表警示、家中检测量表、自我检测图标终末期肾病病人的透前教育第24页降压药注意事项服药标准：坚持、随访、时间、评定、目标副作用注意：咳嗽、头痛、低血压、浮肿肾功效不全者：医生监测肾功效改变医生依据动脉狭窄情况使用药品：双、单侧肾动脉狭窄患者注意；亲密监测血压及血肌酐变化合并使用利尿剂时注意依据服用ACEI期间应亲密监测SCr及血钾改变依据ACEI与其它药品并用注意依据血肌酐改变使用：出现SCr增幅终末期肾病病人的透前教育第25页CKD病人是心脑血管病高危人群J Am Soc Nephrol,17:2617-2621终末期肾病病人的透前教育第26页Annual mortality(%)10.0001.0000.1000.0100.00125-3435-4445-5455-64 65-7475-8485+Dialysis patients CVD mortality100.000Age(years)Foley et al.Am J Kidney Dis 1998,32:S112-S119Dialysis PatientsGeneral Population终末期肾病病人的透前教育第27页生存率0.60.50.40.30.20.10.00.90.80.7无心血管病P0.05有心血管病05101520随访时间有和无心血管病腹透病人生存曲线1.0终末期肾病病人的透前教育第28页过高蛋白质摄入引发肾小球高滤过、肾小管高代谢引发临床症状肾脏负荷加重氮质类产物产生和蓄积代谢紊乱代谢性酸中毒水电介质紊乱可增加尿蛋白排泄蛋白尿微量白蛋白尿低蛋白血症-营养不良透析不充分低蛋白低热量饮食：低蛋白血症，本身消耗-营养不良终末期肾病病人的透前教育第29页营养情况是影响腹透预后独立强相关原因累积生存率P0.05营养良好轻中度营养不良重度营养不良随访时间营养情况（SGA）对腹膜透析病人生存率影响营养是影响慢性病预后强相关原因！终末期肾病病人的透前教育第30页延缓肾病进展其它办法血脂控制纠正贫血血糖控制纠正钙磷代谢紊乱纠正水电解质平衡紊乱纠正高尿酸血症纠正代谢性酸中毒促进毒物（血肌酐？）排泄终末期肾病病人的透前教育第31页高脂血症是造成全身动脉粥样硬化进而引发肾动脉狭窄和缺血性肾病能够加速肾脏病进展也是心脑血管病高危原因控制高脂血症可减轻肾组织损伤延缓肾功效进展降低心脑血管并发症发生所以终末期肾病病人的透前教育第32页降低血脂指导-应遵照普通人群国家对于胆固醇教育计划成人指南“治疗性地生活方式改变”当低密度脂蛋白100-129mg/dl(2.6-3.4mmol/l)或甘油三酯大于180mg/dl(2.0mmol/l)降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加体力活动和体重控制脂肪酸供能百分比饱和脂肪酸供能：不超出总能量摄入7%多不饱和脂肪酸供能：到达总能量10%单不饱和脂肪酸供能：到达总能量20%纤维素2030g/d胆固醇摄入 5.5mmol/L（危害），严重高血钾（6.5mmol/L），可显著抑制神经肌肉传导，造成严重心律失常，甚至心跳骤停是急慢性肾衰患者主要死亡原因之一终末期肾病病人的透前教育第44页关于尿酸人体尿酸80%起源于细胞核蛋白20%为摄入动物性或其它富含嘌呤食物分解代谢2/3有肾脏排泄，1/3由肠道排泄尿中尿酸50%来自饮食嘌呤分解摄入高嘌呤食物（4mg/kg/d）：尿酸排泄血尿酸每增加10mg/L，肾脏病发生危险增加1.01倍高尿酸血症CKD34期患者：血尿酸每升高59.5umol/L（1mg/dl），心血管并发症病死率即增高16%，全因死亡率增高17%终末期肾病病人的透前教育第45页高尿酸血症对肾脏及心血管系统有着直接损伤作用造成痛风、结石及急慢性肾衰与高血压、高血脂症、动脉硬化、肥胖、胰岛素抵抗发生亲密相关代谢综合症一部分是肾脏病及心血管疾病独立危险原因别嘌呤醇：能够显著降低血尿酸、减轻炎症反应、延缓肾损害进展及降低心血管事件和住院率终末期肾病病人的透前教育第46页促进尿酸排泄-降低尿盐沉积碱化尿液：提升尿酸盐在尿液中溶解度，预防尿酸结晶，促进尿酸排泄碱性食物：如蔬菜、水果，可使尿液PH值升高药品：碳酸氢钠，枸橼酸钾钾元素：蔬菜、水果，也可促进尿酸排泄，降低尿盐沉积终末期肾病病人的透前教育第47页代谢性酸中毒蛋白质代谢紊乱：造成蛋白质分解增加、合成降低钙磷代谢紊乱：促成肾性骨病，继发甲旁亢）食欲和消化减退：造成营养素摄入不足和吸收降低其它：对红细胞生成、骨骼发育、肌肉功效、心血管功效、神经功效及免疫功效等均可带来有害影响所以代谢性酸中毒是使肾功效深入恶化及造成肾衰进展主要原因之一终末期肾病病人的透前教育第48页关于尿毒症毒素依据分子大小：分为小分子毒素（分子量1000）促进慢性肾脏病进展及恶化作用，如甲基胍、PTH、酚类、尿酸、糖基化终产物、同型半胱氨酸等对高同型半胱氨酸血症是CRF进展和发生CVD独立危险原因终末期肾病病人的透前教育第49页关于血肌酐问题血肌酐：多数为“内生肌酐”，肌肉代谢产物性别、年纪、身高、体重等，影响血肌酐指标！/PD&HD终末期肾病病人的透前教育第50页透析如抽大烟/肾脏功效耗尽/替换功效强大超自动化机器不能工作？排泄代谢产物调整水电解质平衡分泌激素激素（VitD，EPO）终末期肾病病人的透前教育第51页不合理吃带给肾脏损害高脂血症是造成全身动脉粥样硬化进而引发肾动脉狭窄和缺血性肾病能够加速肾脏病进展也是心脑血管病高危因素高尿酸血症摄入高嘌呤食物（4mg/kg/d）：尿酸排泄血尿酸每增加10mg/L，CKD发生危险增加1倍高蛋白饮食肾脏负担营养过剩能够加速肾脏病进展血磷升高与总死亡率和心血管疾病直接相关血清磷5mg/dl，死亡相对危险度有显著12%N20%Y终末期肾病病人的透前教育第52页改变推荐SBP降低范围（mmHg)减轻体重保持正常体重（BMI:18-24.）520/10Kg体重调整饮食多吃水果、蔬菜以及低饱和脂肪酸和总脂肪含量少低脂奶产品814限制钠盐摄入每日钠摄入不超出100mEq/L（相当于2.4g钠或6g氯化钠）28体力活动参加有规律有氧运动快步走（每七天多数天中最少天天30分钟）49限制每日酒精摄入男性：每日饮酒不超出2次（酒精30ml）女性和低体重者：每日不超出1次24改变生活方式治疗高血压终末期肾病病人的透前教育第53页我国大部分地域，人均天天盐摄入量12-15克以上身体脂肪含量与血压水平呈正相关BMI24 kg/m者发生高血压风险是体重正常者34倍身体脂肪分布与高血压发生也相关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高低盐饮食与体重控制盐与超重缄默杀手低盐与理想体重：有利于控制血压保护心、脑、肾主要脏器功效终末期肾病病人的透前教育第54页制订食谱计算标准个体化计算标准体重计算总热量（按标准体重）蛋白质分配百分比（优质蛋白50%70%）各餐营养素合理分配麦/淀粉类补充热量营养师指导终末期肾病病人的透前教育第55页Adeqacy dialysis透析治疗目标血压控制维持水电解质平衡控制钙磷代谢平衡维持PTH正常水平纠正代谢性酸中毒纠正贫血足够溶质去除（Kt/V）控制炎症防治心血管疾病营养情况良好纠正高血脂终末期肾病病人的透前教育第56页病情监测饮食营养症状管理运动服药水盐控制心理自我管理行为规律作息终末期肾病病人的透前教育第57页治疗慢性肾脏病“四驾马车”营养治疗药品治疗生活方式自我监测终末期肾病病人的透前教育第58页透前教育计划实施后影响透前教育组和对照组透析后6月比较分组试验组对照组t症状评定17.972.2722.565.67-4.685焦虑4.165.2811.687.33-4.185抑郁3.162.869.354.94-5.579活动评定86.288.7173.7514.624.613生活质量8.031.536.411.584.579睡眠质量8.081.516.41 1.684.604透前教育对心身影响相关知识贮备，心理调适，从容应对显著改进病人心身情况长久康复与透后继续教育长久治疗，自我管理意识连续随访与继续教育王兰.当代护理.,（13）8：2185-2186终末期肾病病人的透前教育第59页终末期肾病病人的透前教育第60页