肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗专家讲座.pptx

肝硬化腹水及自发性腹膜炎治疗肝硬化腹水及自发性腹膜炎治疗AASAD临床指南临床指南()肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第1页背背 景景1.肝硬化是美国全部疾病死亡原因肝硬化是美国全部疾病死亡原因 第第10位；位；2.腹水在肝硬化常见合并症中排腹水在肝硬化常见合并症中排 第第1 位，其它两种分别是肝性脑位，其它两种分别是肝性脑 病和消化道出血；病和消化道出血；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第2页3.50“代偿性肝硬化代偿性肝硬化”出现第一个出现第一个 合并症是腹水；合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上里程碑，腹水是肝硬化患者自然史上里程碑，50患者在出现腹水患者在出现腹水2年后死亡。年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背背 景景肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第3页诊诊 断断腹水病因腹水病因85是肝硬化，是肝硬化，其中其中非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得值得注意。注意。15为非肝脏原因：癌肿为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见非肝脏原因性腹水。等为常见非肝脏原因性腹水。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第4页诊诊 断断当发觉腹部膨隆时，应该叩诊两胁当发觉腹部膨隆时，应该叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在浊音，腹水应在1500ml以上；如两以上；如两胁无移动性浊音，则腹水可能性胁无移动性浊音，则腹水可能性10%。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第5页诊诊 断断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便 诊疗方法。诊疗方法。腹穿位置：最正确位置在左髂前上棘向上腹穿位置：最正确位置在左髂前上棘向上 2指，向中线指，向中线2指。此处腹指。此处腹 壁最薄，腹水池较大。壁最薄，腹水池较大。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第6页腹水检测项目腹水检测项目1.细胞计数细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；白蛋白；8.葡萄糖；葡萄糖；4.细菌培养；细菌培养；9.细胞学检验；细胞学检验；5.LDH；10.分枝杆菌培养；分枝杆菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第7页血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-Ascites Albumin Gradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度假如：假如：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其它原因腹水；，渗出液，为其它原因腹水；在自发性腹膜炎时，在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。不受影响。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第8页细菌培养细菌培养应将腹水标本马上装入应将腹水标本马上装入血培养瓶血培养瓶中中送检，能够提升培养阳性率。送检，能够提升培养阳性率。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第9页建建 议议1.住院病人和新发生腹水门诊病住院病人和新发生腹水门诊病 人应该做腹腔穿刺以获取腹水标人应该做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检；本送检；2.因为腹腔穿刺引发出血非常少见，因为腹腔穿刺引发出血非常少见，所以没有必要在穿刺前预防性给所以没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板；予新鲜冻干血浆或血小板；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第10页建建 议议recommendationsrecommendations3.基本腹水试验室检验应该包含基本腹水试验室检验应该包含 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应该用血培如疑有腹水感染，则应该用血培 养瓶在床边做细菌培养；养瓶在床边做细菌培养；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第11页腹水治疗腹水治疗针对病因治疗：如针对病因治疗：如SAAG较低，则无较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；抗结核，纠正肾病、心衰等；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第12页腹水治疗腹水治疗肝硬化腹水治疗：肝硬化腹水治疗：1.限盐：每日限盐：每日mg，或或88mmol。不限水。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在米。有效率在90以上。以上。起始剂量起始剂量(次次)：螺内酯：螺内酯100mg，呋塞米，呋塞米40mg。最大剂量最大剂量(日日)：螺内酯：螺内酯400mg，呋塞米，呋塞米160mg。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第13页腹水治疗腹水治疗每日尿钠排泌量：每日尿钠排泌量：每日口服钠量每日口服钠量88mmol，肾外排泌肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在故尿钠排量应在78mmol以上。以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，时，可适当补钠。可适当补钠。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第14页5.假如腹水患者肝脏损伤有酒精因假如腹水患者肝脏损伤有酒精因 素，则应该戒酒；素，则应该戒酒；6.肝硬化腹水一线治疗包含限盐肝硬化腹水一线治疗包含限盐(88 mmol/天，或天天天，或天天2g)和使用利尿剂和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于除非血钠低于120125mmol/L，一，一 般没有必要限水；般没有必要限水；建建 议议 recommendationsrecommendations肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第15页张力性腹水治疗张力性腹水治疗1.大量放腹水：单次放腹水大量放腹水：单次放腹水100华氏度或华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛，或有腹痛、触痛)，也应该接收，也应该接收 经验性抗生素治疗，并等候细菌培养结经验性抗生素治疗，并等候细菌培养结 果。果。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第33页继发性腹膜炎判别继发性腹膜炎判别游离性腹腔脏器穿孔特点：游离性腹腔脏器穿孔特点：1.PMN250/mm3；2.革兰氏染色和培养有各种细菌；革兰氏染色和培养有各种细菌；3.总蛋白总蛋白1g/dL；4.LDH超出血清正常值上限；超出血清正常值上限；5.葡萄糖葡萄糖50mg/dL；6.腹水腹水CEA(癌胚抗原癌胚抗原)大于大于5ng/ml；7.腹水腹水ALP大于大于240u/L；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第34页建建 议议22当发觉肝硬化腹水患者腹水中当发觉肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数计数250/mm3(0.25109/L)，应该，应该 深入检测总蛋白、深入检测总蛋白、LDH、糖及革、糖及革 兰氏染色以判别自发性腹膜炎和继兰氏染色以判别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎；发性腹膜炎；肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第35页SBP预防预防1.Norfloxacin：每日：每日400mg口服能够成功口服能够成功 地预防地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有既往曾有SBP患者。患者。2.Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后用于预防静脉曲张出血后SBP。3.Ofloxacin：400mg/日；日；4.TMP/SMZ：每七天：每七天5次双倍剂量，预防肝次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者硬化腹水患者SBP。肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第36页 谢谢 谢谢Thanks肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗第37页