缺血性脑梗死诊疗流程专家讲座.pptx

缺血性脑血管病诊治流程缺血性脑血管病诊治流程神经内科缺血性脑梗死诊疗流程第1页n n卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程卒中接诊流程n n按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程按照卒中接诊流程n n神经功效缺损神经功效缺损神经功效缺损神经功效缺损NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评定评定评定评定n n完成头颅完成头颅完成头颅完成头颅CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功效检验心电图检验、血常规、急诊生化、凝血功效检验心电图检验、血常规、急诊生化、凝血功效检验心电图检验、血常规、急诊生化、凝血功效检验心电图检验n n静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PAt-PAt-PAt-PA）或尿激酶应用评定和治疗）或尿激酶应用评定和治疗）或尿激酶应用评定和治疗）或尿激酶应用评定和治疗n n入院入院入院入院48484848小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗小时内抗血小板治疗n n评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难评价吞咽困难n n评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理评价血脂水平和管理n n住院一周内接收血管功效评价住院一周内接收血管功效评价住院一周内接收血管功效评价住院一周内接收血管功效评价n n预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVTDVTDVT）n n康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施康复评价与实施n n为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育为患者提供戒烟咨询和脑梗死健康教育n n出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时使用阿司匹林或氯吡格雷n n出院时伴有房颤患者口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者口服抗凝剂（如华法令）治疗出院时伴有房颤患者口服抗凝剂（如华法令）治疗n n平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日/住院费用住院费用住院费用住院费用缺血性脑梗死诊疗流程第2页卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程卒中接诊救治流程是有没有卒中高危原因素急诊头颅CT或者MRI患者符合溶栓标准，无禁忌症，症状180mmHg或DBP105mmHg 高血压l警觉出血l监测是否有中枢神经系统出血l溶栓24h后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗（低分子肝素）如无禁忌开始抗栓治疗或抗凝治疗非溶栓病人急诊后医疗管理l收入急性卒中监护病房/心脏监护l神经功效和生命体征检验l治疗：SBP220mmHg或DBP120mmHg 或 MAP130mmHg高血压l继续抗血栓形成治疗或抗凝治疗抗栓或抗凝治疗ABCD评分其它急诊后医疗管理（最初2448小时）症状是否提醒TIA血管功效评价评价血脂水平心脏超声是是否存在神经功效缺失否评价（应与干预同时进行）45min内完成l回顾病史，检验神经功效和生命体征l急诊血常规、生化、凝血谱、肌钙蛋白l急诊心电图l急诊头颅CT平扫或MRIl简单心脏评定l基线NIHSS评分干预（应与评价同时进行）l与患者/家眷进行沟通l治疗SBP185或DBP110mmHg高血压l开始静脉内补液（开通静脉通道）l治疗高热（37.5）l治疗低血糖（400mg/dl）l治疗缺氧及低血压缺血性脑梗死诊疗流程第3页n n传统TIA定义 众多研究发觉，此众多研究发觉，此TIATIA定义下，定义下，30%-50%30%-50%已经有已经有DWIDWI病灶病灶更新TIA定义 The TIA working Group N Engl J Med:30(11):2502 The TIA working Group N Engl J Med:30(11):25021965 突然出现血管源性局灶性神经 功效障碍，症状连续时间24h 因为脑或视网膜局灶性缺血引发短暂 性神经功效缺损发作，经典临床症状持 续时间1h,且无急性脑梗死证据缺血性脑梗死诊疗流程第4页TIA与卒中与卒中n n卒中前存在TIA发作几率：7-40%？n nNorthern Manhattan stroke studyNorthern Manhattan stroke studyn n8.7%8.7%在卒中前在卒中前3030天内，其中天内，其中41%41%在在1 1小时内小时内n nHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date BankHarvard Stroke Registry/NINDS/Stroke Date Bankn n50%50%动脉硬化血栓性卒中发生前有动脉硬化血栓性卒中发生前有TIATIA史史n nRCTRCT研究中（研究中（UK TIA Aspirin TrialUK TIA Aspirin Trial、European European Carotid Surgery TrialCarotid Surgery Trial）n n17%17%（卒中当日）、（卒中当日）、43%43%（卒中前（卒中前7 7天内）天内）缺血性脑梗死诊疗流程第5页TIA 评定评定类推荐类推荐n nTIA TIA 患者应该优先推荐在症状发生患者应该优先推荐在症状发生24h24h内进行神经影像学内进行神经影像学评定，评定，MRIMRI包含包含DWIDWI是优先推荐脑影像学诊疗方法，假如是优先推荐脑影像学诊疗方法，假如不能进行不能进行MRIMRI，应该完善头颅，应该完善头颅CTCT检验（检验（class class ,LOE B,LOE B）n n应该常规进行非侵袭性头颈部血管影像学检验，作为可疑应该常规进行非侵袭性头颈部血管影像学检验，作为可疑TIATIA患者评定一部分（患者评定一部分（class class ,LOE A,LOE A）n n非侵袭性颅内血管检验对排除颅内狭窄是可靠（非侵袭性颅内血管检验对排除颅内狭窄是可靠（class class ,LOE A,LOE A）且当发觉颅内狭窄）且当发觉颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理。闭塞病变时改变治疗是合理。对于非侵袭性检验发觉异常病变需要经过导管造影来准确对于非侵袭性检验发觉异常病变需要经过导管造影来准确诊疗颅内狭窄存在和程度。诊疗颅内狭窄存在和程度。n n可疑可疑TIATIA患者应该在发病后尽早评定（患者应该在发病后尽早评定（class class ,LOE B,LOE B）缺血性脑梗死诊疗流程第6页TIA 评定评定类推荐类推荐n n颅外血管最初评定可能包含以下任何一个：颅外血管最初评定可能包含以下任何一个：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地可利用资源、教授意见以及患，取决于当地可利用资源、教授意见以及患者特征（者特征（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n假如在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检验，那么寻求假如在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检验，那么寻求2 2个一致非侵袭性检验结果是合理；不然应该考虑导管造个一致非侵袭性检验结果是合理；不然应该考虑导管造影术（影术（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n斑块特征和斑块特征和MESMES探查作用尚无定论（探查作用尚无定论（class class b,LOE Bb,LOE B）。）。n nTIA TIA 后应该尽早进行后应该尽早进行ECG ECG（class class ,LOE B,LOE B）。长时间心）。长时间心脏监测（院内远距监测或脏监测（院内远距监测或HolterHolter）对初始脑影像学和心电）对初始脑影像学和心电图检验后仍不能明确病因患者是有用（图检验后仍不能明确病因患者是有用（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。缺血性脑梗死诊疗流程第7页TIA 评定评定类推荐类推荐n n心超（最少心超（最少TTETTE）对可疑）对可疑TIATIA患者评定是合理，尤其是经患者评定是合理，尤其是经过其它检验不能确定病因患者（过其它检验不能确定病因患者（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。TTETTE有利于识别有利于识别PFOPFO、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变，而且当确认这些情况时改变治疗是合理（确认这些情况时改变治疗是合理（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n常规血液检验（全血计数、电解质、凝血功效和空腹血脂常规血液检验（全血计数、电解质、凝血功效和空腹血脂谱）对可疑谱）对可疑TIATIA患者评定是合理（患者评定是合理（class class a,LOE Ba,LOE B）。）。n n假如假如TIATIA患者在发病患者在发病72h72h内而且合并以下任何一个情况，那内而且合并以下任何一个情况，那么住院治疗是合理：么住院治疗是合理：a.a.ABCDABCD2 2评分评分33分（分（class class a,LOE Ca,LOE C）b.b.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且作为门诊患者不能确保在分，而且作为门诊患者不能确保在2 2天内诊疗明确（天内诊疗明确（class class a,LOE Ca,LOE C）c.c.ABCDABCD2 2评分评分0-20-2分，而且其它证据表明该患者事件是由局部缺血造成分，而且其它证据表明该患者事件是由局部缺血造成（class class a,LOE Ca,LOE C）缺血性脑梗死诊疗流程第8页 ABCD2ABCD2：总分：总分：总分：总分7 7分分分分A:A:年纪大于年纪大于年纪大于年纪大于6060岁岁岁岁 B:TIAB:TIA发作后发作后发作后发作后 首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于首次收缩压大于140 mm Hg140 mm Hg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90 mm Hg 90 mm Hg C:C:单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力单侧肌无力 言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力言语损伤而不伴有肌无力 D:TIAD:TIA症状连续时间症状连续时间症状连续时间症状连续时间60 60 分钟分钟分钟分钟 假如假如假如假如1059 1059 分钟分钟分钟分钟 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 加利福尼亚评分-ABCD-ABCD21 1分分1 1分分2 2分分1 1分分2 2分分1 1分分1 1分分1.Rothwell PM.Lancet;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.;37:2892缺血性脑梗死诊疗流程第9页ABCD评分5分者TIA后7d内发生脑卒中危险增加8倍 ppTIA后后7d内脑卒中发生率内脑卒中发生率ppOXVASC：6分分 31.4%5分分 12.1%5分分 0.4%。ppBray JE 6分分 5%5分分 10.7%5分分 0 1.Rothwell PM.Lancet;366:29.2.Bray JE.Emerg Med J.;24:92.3.Tsivgoulis G,et al.Stroke.;37:2892缺血性脑梗死诊疗流程第10页神经影像学神经影像学n n仔细了解CT或MR上梗死灶位置、大小及分布，有利于明确脑卒中原因及类型。不一样动脉供血区内多发梗死提醒近端动脉起源栓塞。一样，同侧大脑中动脉和大脑前动脉供血区脑梗死则提醒潜在颈动脉闭塞性疾病。小皮层下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于单支深穿动脉供血区。皮层及小脑梗死则通常是栓塞性。缺血性脑梗死诊疗流程第11页CT与MRI在脑卒中超急性期作用 n n尽管相对尽管相对CTCT而言，而言，MRIMRI在脑卒中诊疗上有很大优势，但对在脑卒中诊疗上有很大优势，但对多数起病多数起病3 3小时内病人小时内病人CTCT与与MRIMRI作用可能相同。作用可能相同。n n1.CT1.CT平扫在排除脑出血和类似卒中病变后，可帮助决定是平扫在排除脑出血和类似卒中病变后，可帮助决定是否行溶栓治疗否行溶栓治疗n n2.MRI2.MRI在脑卒中急性评定中对以下病例有作用：在脑卒中急性评定中对以下病例有作用：n n a a）对脑卒中诊疗不明确病人）对脑卒中诊疗不明确病人n n b b）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重病）对既往有脑卒中史，此次卒中复发或同侧症状加重病人人n n c c）对脑卒中伴癫痫发作病人）对脑卒中伴癫痫发作病人n n d d）对有局灶功效缺损伴代谢紊乱，如血糖）对有局灶功效缺损伴代谢紊乱，如血糖50mg/dl300mg/dl300mg/dl病人病人n n e e）对）对TIATIA或神经症状快速好转病人或神经症状快速好转病人缺血性脑梗死诊疗流程第12页n n各种各种MRIMRI序列如序列如DWIDWI、PWIPWI和和T2*WI T2*WI 以及以及MRAMRA检检验，有利于明确上述情况下新发脑卒中诊疗，所验，有利于明确上述情况下新发脑卒中诊疗，所以有可能扩大溶栓指征，因为上述情况若仅按照以有可能扩大溶栓指征，因为上述情况若仅按照CTCT标准，是不宜溶栓。应该提议，对上述情况下标准，是不宜溶栓。应该提议，对上述情况下病人行多序列病人行多序列MRIMRI检验，即使是起病检验，即使是起病3 3小时内病人小时内病人也适用。也适用。n n有条件医院，对起病有条件医院，对起病3 39 9小时病人也能够采取弥小时病人也能够采取弥散散-灌注灌注MRIMRI或或CTCT灌注成像作为首选影像检验。当灌注成像作为首选影像检验。当这些检验提醒脑组织存在显著梗死风险时，仍可这些检验提醒脑组织存在显著梗死风险时，仍可行静脉内或动脉内溶栓治疗。行静脉内或动脉内溶栓治疗。缺血性脑梗死诊疗流程第13页血管成像n n不论怎样，对疑诊脑卒中或不论怎样，对疑诊脑卒中或TIATIA者，尤其是近期发者，尤其是近期发生生TIATIA或神经症状快速恢复病人，应予颅内及颅外或神经症状快速恢复病人，应予颅内及颅外非侵入性血管显像（非侵入性血管显像（CTACTA，MRAMRA或超声），但如或超声），但如拟行溶栓治疗，不能因这些检验而耽搁治疗。拟行溶栓治疗，不能因这些检验而耽搁治疗。n n试验室检验和头颅影像结果有利于选择血管成像试验室检验和头颅影像结果有利于选择血管成像方式。比如，后循环梗死行方式。比如，后循环梗死行TCDTCD检验价值不大，检验价值不大，而应该行颈部而应该行颈部MRAMRA或或CTACTA。假如高度怀疑动脉夹。假如高度怀疑动脉夹层，头颈部层，头颈部MRAMRA成像及脂肪抑制成像或成像及脂肪抑制成像或CTACTA则是则是必需。必需。缺血性脑梗死诊疗流程第14页n n假如存在动脉闭塞，这些检验可提供关于闭塞部假如存在动脉闭塞，这些检验可提供关于闭塞部位等有用信息，从而有利于治疗。有研究认为，位等有用信息，从而有利于治疗。有研究认为，静脉或动脉溶栓再通率因闭塞部位不一样而不一静脉或动脉溶栓再通率因闭塞部位不一样而不一样。比如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓再通率不及样。比如，颈内动脉闭塞，静脉溶栓再通率不及动脉溶栓。动脉溶栓。n n脑卒中急性期诊疗时，普通不需要行传统血管造脑卒中急性期诊疗时，普通不需要行传统血管造影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中动脉溶影。以下情况需动脉造影：非出血性卒中动脉溶栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人病因诊疗栓或机械取栓术，蛛网膜下腔出血病人病因诊疗和脑动脉瘤弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影和脑动脉瘤弹簧圈填塞术，或非创伤性血管造影未明确诊疗时。未明确诊疗时。缺血性脑梗死诊疗流程第15页多发单发梗塞分类梗塞分类1：依据栓塞灶数目：依据栓塞灶数目缺血性脑梗死诊疗流程第16页Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞梗塞分类梗塞分类2：依据栓塞灶部位：依据栓塞灶部位缺血性脑梗死诊疗流程第17页孤立孤立孤立孤立 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAIPAI）基底节基底节基底节基底节“腔梗样腔梗样腔梗样腔梗样”梗死能够是大动脉粥样硬化所致梗死能够是大动脉粥样硬化所致梗死能够是大动脉粥样硬化所致梗死能够是大动脉粥样硬化所致结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有1例有例有MES缺血性脑梗死诊疗流程第18页多发梗塞中多发梗塞中PAI 多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉多发梗死是动脉-动脉栓塞标志动脉栓塞标志动脉栓塞标志动脉栓塞标志结果结果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES缺血性脑梗死诊疗流程第19页交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BI缺血性脑梗死诊疗流程第20页n nBIBI与与MESMES关系关系n n交界区梗塞患者交界区梗塞患者5050有有MESMES，说明有动脉，说明有动脉-动脉栓塞动脉栓塞n n与狭窄严重性关系与狭窄严重性关系n nBI BI 在重度狭窄在重度狭窄(85.7%)(85.7%)，BI BI 中度狭窄中度狭窄(28.6%)(28.6%)，说明与，说明与低灌注相关低灌注相关交界区梗塞与交界区梗塞与MES及狭窄程度关及狭窄程度关系系交界区梗死交界区梗死动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）缺血性脑梗死诊疗流程第21页皮层梗死皮层梗死交界区梗死交界区梗死多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是弥散小梗死弥散小梗死动脉动脉-动脉栓塞梗死特点：皮层、动脉栓塞梗死特点：皮层、多发多发缺血性脑梗死诊疗流程第22页ESSENESSEN卒中风险评分量表卒中风险评分量表n n危险原因或疾病危险原因或疾病分数分数657575岁岁2 2高血压高血压1 1糖尿病糖尿病1 1既往心肌梗死既往心肌梗死1 1n n其它心脏病（除其它心脏病（除外心梗或房颤）外心梗或房颤）1 1外周动脉疾病外周动脉疾病1 1吸烟吸烟1 1既往既往TIATIA或缺血性卒中病史或缺血性卒中病史1 1最高分最高分9 9缺血性脑梗死诊疗流程第23页n n急性脑卒中主要治疗目标是经过挽救半暗带组织，尽可能地减轻神经功效损害。快速实现半暗带再灌注，能够恢复神经元功效并改进病人预后；而缺乏再灌注后发生一系列病理级联反应会使原本含有一息尚存神经元半暗带变成永久梗死灶。缺血性脑梗死诊疗流程第24页n n1稳定病人生命体征n n2快速有效地明确诊疗n n3依据体格检验和辅助检验决定最正确治疗方案n n4预防卒中进展及其并发症缺血性脑梗死诊疗流程第25页血管再通对缺血性卒中预后影响血管再通对缺血性卒中预后影响n n不一样干预方式再通率不一样干预方式再通率n n自发再通自发再通 24.1%24.1%n n静脉溶栓再通静脉溶栓再通 46.2%46.2%n n动脉溶栓再通动脉溶栓再通 63.2%63.2%n n动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓 67.5%67.5%n n机械取栓再通机械取栓再通 83.6%83.6%n n3m3m良好预后，良好预后，OR4.43 OR4.43（95%CI95%CI，3.32-5.913.32-5.91）n n3m 3m 死亡率，死亡率，OR0.24 OR0.24（95%CI95%CI，0.16-0.350.16-0.35）n n症状性出血，症状性出血，OR1.11 OR1.11（95%CI95%CI，0.71-1.740.71-1.74）缺血性脑梗死诊疗流程第26页溶栓治疗适应证、禁忌证和药品溶栓治疗适应证、禁忌证和药品n n（1 1 1 1）适应证）适应证）适应证）适应证n n 年纪年纪年纪年纪1818181875757575岁。岁。岁。岁。n n 发病在发病在发病在发病在6h6h6h6h以内。以内。以内。以内。n n 脑功效损害体征连续存在超出脑功效损害体征连续存在超出脑功效损害体征连续存在超出脑功效损害体征连续存在超出1 1 1 1小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重（NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 7NIHSS 722222222分）。分）。分）。分）。n n 脑脑脑脑CTCTCTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它显著早期脑梗死改变。其它显著早期脑梗死改变。其它显著早期脑梗死改变。其它显著早期脑梗死改变。n n 患者或家眷签署知情同意书。患者或家眷签署知情同意书。患者或家眷签署知情同意书。患者或家眷签署知情同意书。缺血性脑梗死诊疗流程第27页n n（2 2 2 2）禁忌证）禁忌证）禁忌证）禁忌证n n 既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3 3 3 3个月个月个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3 3 3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2 2 2周内周内周内周内进行过大外科手术；近进行过大外科手术；近进行过大外科手术；近进行过大外科手术；近1 1 1 1周内有不可压迫部位动脉穿刺。周内有不可压迫部位动脉穿刺。周内有不可压迫部位动脉穿刺。周内有不可压迫部位动脉穿刺。n n 近近近近3 3 3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功效体征者除外。神经功效体征者除外。神经功效体征者除外。神经功效体征者除外。n n 严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。n n 体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。n n 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5INR1.5INR1.5；48484848小时内接收过肝素治疗小时内接收过肝素治疗小时内接收过肝素治疗小时内接收过肝素治疗（aPTTaPTTaPTTaPTT超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。n n 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100100100100，000/mm3000/mm3000/mm3000/mm3，血糖，血糖，血糖，血糖2.7mmol/L2.7mmol/L2.7mmol/L180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压，或舒张压，或舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。n n 妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n 不合作。不合作。不合作。不合作。缺血性脑梗死诊疗流程第28页n n对不宜以上任何再灌注治疗病人可作以下处理：对不宜以上任何再灌注治疗病人可作以下处理：n n1.1.在没有显著禁忌时，推荐阿司匹林在没有显著禁忌时，推荐阿司匹林160160300mg/d300mg/d，口服或经直肠给药。，口服或经直肠给药。n n2.2.不推荐对起病不推荐对起病2424小时内急性缺血性卒中静脉应用小时内急性缺血性卒中静脉应用肝素，但以下情况或可使用：肝素，但以下情况或可使用：n na a）有已知栓子起源而）有已知栓子起源而INRINR尚处正常范围缺血性脑卒中病人尚处正常范围缺血性脑卒中病人n nb b）动脉夹层病人）动脉夹层病人n nc c）静脉窦血栓形成病人）静脉窦血栓形成病人n nd d）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功效缺损病人，可作）对已知有大血管狭窄且出现波动性神经功效缺损病人，可作为即将手术或血管介入治疗前术前处理为即将手术或血管介入治疗前术前处理缺血性脑梗死诊疗流程第29页n n3.缺血性脑卒中病人若继发出血转化，同时又在应用华法林治疗，在急性期是否继续抗凝治疗应依据病人情况详细分析，权衡其再发栓塞与血肿扩大风险。大多数教授推荐中止抗凝治疗710天。缺血性脑梗死诊疗流程第30页深静脉血栓和肺栓塞预防n n脑卒中病人常发生深静脉血栓（DVT），并可造成致死性肺栓塞。n n1 1、在没有使用肝素预防情况下，、在没有使用肝素预防情况下，50%50%急性脑卒急性脑卒中病人会在中病人会在2 2周内发觉周内发觉DVTDVT。n n2 2、形成、形成DVTDVT高峰时段是发病后高峰时段是发病后1 1周内。周内。n n3 3、3%3%病人在起病病人在起病3 3个月之内死于肺栓塞，占卒个月之内死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例中后早期死亡病例131325%25%。n n4 4、发生肺栓塞高峰时段是卒中后、发生肺栓塞高峰时段是卒中后2 24 4周。周。缺血性脑梗死诊疗流程第31页n n药品和机械方法都有利于预防DVT。n n普通肝素n n低分子肝素n n弹力袜n n间歇充气加压装置缺血性脑梗死诊疗流程第32页n n联合使用抗凝剂、弹力袜和间歇充气加压装置可使DVT风险下降40倍。我们医院对全部没有法行动脑卒中病人均以低剂量肝素抗凝（5000U q8hq12h），弹力袜及充气加压装置预防DVT。n n1 1、预防、预防DVTDVT所用抗凝剂和机械方法应使用多长所用抗凝剂和机械方法应使用多长时间，当前尚不明确。时间，当前尚不明确。n n2 2、慎重起见，各种预防办法连续至中风后、慎重起见，各种预防办法连续至中风后2 24 4周或直到病人能够完全活动。周或直到病人能够完全活动。缺血性脑梗死诊疗流程第33页n n当病人出现无法解释发烧、腿局部红肿疼痛时，医生要主动查明是否存在DVT。超声无创、且含有较高敏感性和特异性，可探及症状性DVT，但对无症状DVT则敏感性较低。D-二聚体对DVT有较高敏感性（97%），但特异性很低（3545%），而且也难以提供任何定位信息。磁共振静脉成像（MRV）能够直接显示DVT存在，也可证实盆腔静脉血栓（此处血栓是B超无法探及），但费用较高。缺血性脑梗死诊疗流程第34页n n脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。脑卒中病人伴有以下情况时需高度怀疑肺栓塞。n n1 1、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压、呼吸困难、咳嗽、胸痛或胸部不适、咯血或低血压需高度警觉肺栓塞。需高度警觉肺栓塞。n n2 2、一些较常见临床表现包含：呼吸急促、啰音、心动、一些较常见临床表现包含：呼吸急促、啰音、心动过速和发烧。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。过速和发烧。然而，部分肺栓塞病人可能无症状。n n3 3、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱、动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。中毒。心电图可显示窦性心动过速或右心衰。n n4 4、对病情稳定而考虑肺栓塞病人，应做有诊疗价值肺、对病情稳定而考虑肺栓塞病人，应做有诊疗价值肺血管血管CTACTA检验。检验。n n5 5、如无法行肺血管、如无法行肺血管CTACTA，可行通气和灌流扫描。，可行通气和灌流扫描。n n6 6、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于、对出血性脑卒中病人或梗死面积大于1/3MCA1/3MCA供血供血区病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑区病人，不推荐使用抗凝剂。在这种情况下，可考虑置入下腔静脉滤器。置入下腔静脉滤器。缺血性脑梗死诊疗流程第35页脑梗死急性期应用阿司匹林脑梗死急性期应用阿司匹林显著降低卒中复发率和死亡率显著降低卒中复发率和死亡率复发性缺复发性缺血性卒中血性卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0%0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林组阿司匹林组抚慰剂组抚慰剂组发生率（）发生率（）n=40541,ASA 325mg/d 或 160mg/dIST(International Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1569-81CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6%P 2.1mmol/L2.1mmol/L(80mg/dl)(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标准标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危10%10%n n房颤升高卒中卒中风险达房颤升高卒中卒中风险达5 5倍倍n n与抚慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达与抚慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%64%，然而然而OACOAC治疗比较复杂治疗比较复杂n n对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响n nASAASA与抚慰剂相比，能够降低与抚慰剂相比，能够降低AFAF患者卒中风险达患者卒中风险达22%22%n n氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA能够作为不能使用能够作为不能使用OACAFOACAF患者替换治疗患者替换治疗缺血性脑梗死诊疗流程第39页房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层Risk factors Risk factors ScoreScoreC C近期心衰史近期心衰史CHFCHF1 1HH高血压病史高血压病史HPHP1 1A A7575岁岁AGEAGE1 1DD糖尿病糖尿病DMDM1 1S S2 2脑卒中脑卒中/TIA/TIA史史StrokeStroke2 2缺血性脑梗死诊疗流程第40页卒中预防中房颤治疗危险分层设计卒中预防中房颤治疗危险分层设计CHADSCHADS2 2 评评分分治疗推荐意见治疗推荐意见0 0（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年）阿阿 司司 匹匹 林林 75325mg/75325mg/天天1 1（低度（低度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年）年）阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天2 2（中度（中度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年）年）华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林3 3（高度（高度风险风险或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华法林华法林4 4（极高风险或脑卒中发生率（极高风险或脑卒中发生率7%/7%/年）年）华法林华法林缺血性脑梗死诊疗流程第41页脑卒中部位与误吸脑卒中部位与误吸幕上幕上/幕下幕下半球半球/脑干脑干/小小脑脑部位部位编号编号例数例数误吸例数误吸例数误吸误吸%幕上幕上单侧半球单侧半球灰质灰质1 11 11 11010白质白质2 29 94 44444灰质灰质+白质白质3 3303012124040双侧半球双侧半球4 43333191957.657.6幕下幕下脑干脑干中脑中脑5 50 00 0脑桥脑桥6 614147 75050延髓延髓7 710108 88080以上任意以上任意2/22/2以上部位以上部位8 83 32 266.766.7小脑小脑9 90 00 0脑干脑干+小脑小脑10107 74 457.157.1幕上幕上+幕幕下下11116464565656.356.3缺血性脑梗死诊疗流程第42页疑有吞咽困难临床征象疑有吞咽困难临床征象n n分泌物控制困难分泌物控制困难n n流涎或食物从口中滴流涎或食物从口中滴下下n n吞咽触发延迟吞咽触发延迟n n吞咽前、过程中或之吞咽前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳后发生咳嗽或呛咳n n吞咽后嗓音改变吞咽后嗓音改变n n在吞咽时喉头不上提在吞咽时喉头不上提或下降或下降n n进餐时间长进餐时间长n n一口食物需要屡次咽一口食物需要屡次咽下下n n食物或液体从鼻腔溢食物或液体从鼻腔溢出出n n口腔中残余食物口腔中残余食物n n进食频率迟缓或非常进食频率迟缓或非常快快n n咀嚼时间长咀嚼时间长n n吞咽时头颈部姿势异吞咽时头颈部姿势异常常n n吞咽疼痛吞咽疼痛n n口口/喉感觉减退喉感觉减退缺血性脑梗死诊疗流程第43页筛选试验筛选试验1.1.任意程度意识水平下降2.2.饮水之后声音改变3.3.自主咳嗽减弱4.4.饮一定量水发生咳嗽5.5.限时饮水试验有阳性表现 有一个异常即认为有吞咽困难存在缺血性脑梗死诊疗流程第44页吞咽功效评价（洼田饮水试验）吞咽功效评价（洼田饮水试验）吞咽功效评价（洼田饮水试验）吞咽功效评价（洼田饮水试验）n n让病人按习惯喝下让病人按习惯喝下30ml30ml温水，依据饮水结果进行分级。温水，依据饮水结果进行分级。级：能不呛一次咽下；级：能不呛一次咽下；级：分成级：分成2 2次以上，能不呛地咽下；次以上，能不呛地咽下；级：能级：能1 1次咽下，但有呛咳；次咽下，但有呛咳；级分成级分成2 2次以上咽下也有呛咳；次以上咽下也有呛咳；级：频频呛咳，难以全量咽下。级：频频呛咳，难以全量咽下。对对级级级进行进食方法指导，级进行进食方法指导，级级级需主动治疗级需主动治疗缺血性脑梗死诊疗流程第45页入院后血管功效评价入院后血管功效评价入院后血管功效评价入院后血管功效评价n n脑梗死患者一周之内应该尽快进行脑血管方面检验：脑梗死患者一周之内应该尽快进行脑血管方面检验：脑梗死患者一周之内应该尽快进行脑血管方面检验：脑梗死患者一周之内应该尽快进行脑血管方面检验：n nTCDTCDTCDTCD，颈动脉，颈动脉，颈动脉，颈动脉B B B B超，颅内超，颅内超，颅内超，颅内MRAMRAMRAMRA，颈部增强，颈部增强，颈部增强，颈部增强MRA/CTAMRA/CTAMRA/CTAMRA/CTA，为药品或，为药品或，为药品或，为药品或者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。者手术治疗作好准备。n n假如行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检假如行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检假如行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检假如行动脉内溶栓，血管成型术治疗，需先行血管影像检验。验。验。验。n n假如发病不到假如发病不到假如发病不到假如发病不到3 3 3 3小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓小时，需要静脉溶栓,则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管则应适当推迟血管影像检验。影像检验。影像检验。影像检验。缺血性脑梗死诊疗流程第46页缺血性脑梗死诊疗流程第47页