风湿病概论专题知识讲座.pptx

风湿病概论 风湿病概论专题知识讲座第1页 风湿病是泛指影响骨、关风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组节、滑囊、肌肉及其周围软组织（织（肌腱、韧带和筋膜）等一肌腱、韧带和筋膜）等一组疾病。组疾病。风湿病概论专题知识讲座第2页风湿性疾病分类风湿性疾病分类(1)一、弥漫性结缔组织病一、弥漫性结缔组织病1、类风湿关节炎、类风湿关节炎 2、幼年类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎 3、红斑狼疮、红斑狼疮 A、盘状红斑狼疮、盘状红斑狼疮 B、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 C、药品相关性红斑狼疮、药品相关性红斑狼疮风湿病概论专题知识讲座第3页4、硬皮病、硬皮病 A、不足、不足 B、系统性、系统性5、弥漫性筋膜炎、弥漫性筋膜炎6、多肌炎、皮肌炎、多肌炎、皮肌炎7、坏死性血管炎和其它血管病、坏死性血管炎和其它血管病 如结节性多动脉炎、如结节性多动脉炎、Churg-Strauss、白塞氏综合征等白塞氏综合征等风湿性疾病分类风湿性疾病分类(2)风湿病概论专题知识讲座第4页8、干燥综合征、干燥综合征 A、原发性、原发性 B、继发性、继发性9、重合综合征、重合综合征10、其它、其它 如：复发多软骨炎、如：复发多软骨炎、复发性结节性非化脓性复发性结节性非化脓性 脂膜炎等脂膜炎等风湿性疾病分类风湿性疾病分类(3)风湿病概论专题知识讲座第5页二、与脊柱相关关节炎二、与脊柱相关关节炎1、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎2、赖特（、赖特（Reiter）综合征）综合征3、银屑病关节炎、银屑病关节炎4、炎性肠病关节炎、炎性肠病关节炎风湿性疾病分类风湿性疾病分类(4)风湿病概论专题知识讲座第6页三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征四、感染所致风湿性综合征 1、直接性、直接性 如莱姆病如莱姆病（Lyme）2、反应性、反应性 如急性风湿热如急性风湿热五、伴有风湿性疾病代谢五、伴有风湿性疾病代谢 或内分泌疾病或内分泌疾病 如痛风、假性痛风如痛风、假性痛风风湿性疾病分类风湿性疾病分类(5)风湿病概论专题知识讲座第7页六、肿瘤六、肿瘤 如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤七、神经血管疾病七、神经血管疾病 如：神经病变性关节炎如：神经病变性关节炎(Charcot)雷诺病雷诺病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病 如：骨质疏松、骨软化等如：骨质疏松、骨软化等风湿性疾病分类风湿性疾病分类(6)风湿病概论专题知识讲座第8页九、关节外疾病九、关节外疾病 如：纤维肌痛综合征等如：纤维肌痛综合征等十、其它：十、其它：如：复发性风湿症等如：复发性风湿症等风湿性疾病分类风湿性疾病分类(7)风湿病概论专题知识讲座第9页 风湿性疾病中，各种原因所致风湿性疾病中，各种原因所致关节炎占主要组成部分关节炎占主要组成部分,但风湿性疾病但风湿性疾病不只限于关节炎。因为缺乏特异诊疗不只限于关节炎。因为缺乏特异诊疗和治疗，致残率和病死率较高。结缔和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病一个主要组组织病只是风湿性疾病一个主要组成部分，不能把风湿性疾病仅了解为成部分，不能把风湿性疾病仅了解为结缔组织疾病。结缔组织疾病。风湿病概论专题知识讲座第10页 风湿性疾病临床特点风湿性疾病临床特点:(1)风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病常有共同特点：组织病常有共同特点：一、本身免疫反应：一、本身免疫反应：常有本身抗体，可有免疫球蛋白常有本身抗体，可有免疫球蛋白升高，升高，ESR加紧，病变中有纤维样坏加紧，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。死、血管炎和免疫复合物沉淀。风湿病概论专题知识讲座第11页二、与遗传关联：二、与遗传关联：如强直性脊柱炎大多如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。阳性。RA与与HLA-DR4、SLE与与HLA-DR2、DR3相关。相关。风湿性疾病临床特点风湿性疾病临床特点(2)风湿病概论专题知识讲座第12页、三、病程：三、病程：大多呈慢性、迁延重复。大多呈慢性、迁延重复。四、临床表现错综复杂：四、临床表现错综复杂：不规则发烧、关节痛、侵犯不规则发烧、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重合症多系统、多器官，常有重合症状。状。五、激素、免疫抑制剂治疗五、激素、免疫抑制剂治疗 有效有效风湿性疾病临床特点风湿性疾病临床特点(3)风湿病概论专题知识讲座第13页q风湿性疾病风湿性疾病 不只是关节病而是全身性疾病；不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中一个分支，不只是内科学中一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。互交叉渗透。风湿病概论专题知识讲座第14页 风湿科医师必须是全科医师，风湿科医师必须是全科医师，含有坚实免疫、生化、生理、病含有坚实免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富临床理、遗传等基础知识及丰富临床经验。经验。风湿病概论专题知识讲座第15页 风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗:(1)一、疾病分类标准：一、疾病分类标准：通常以疾病分类标准用作疾病诊疗，通常以疾病分类标准用作疾病诊疗，之所以称为分类标准，是这些标准为流之所以称为分类标准，是这些标准为流行病调查而设，其诊疗敏感性及特异性行病调查而设，其诊疗敏感性及特异性皆不可能到达皆不可能到达100%。任何标准皆有假阳。任何标准皆有假阳性及假阴性，所以，医生判别及判断能性及假阴性，所以，医生判别及判断能力显得尤为主要力显得尤为主要。风湿病概论专题知识讲座第16页二、关节痛二、关节痛/关节炎判别诊疗：关节炎判别诊疗：判别关键点：判别关键点：1、始发年令、始发年令 2、性别、性别 3、起病急缓、起病急缓 4、关节痛（炎）性质、程度、关节痛（炎）性质、程度 5、疼痛部位、疼痛部位 6、单关节还是多关节受累、单关节还是多关节受累 7、是否对称、是否对称 8、对治疗反应、对治疗反应风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(2)风湿病概论专题知识讲座第17页 急性单关节炎急性单关节炎：创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。慢性单关节炎：慢性单关节炎：结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关 节炎、骨关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎。节炎、骨关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎。急、慢性多关节炎：急、慢性多关节炎：类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关 节炎、节炎、骨关节炎、成人骨关节炎、成人Stills病、其它结病、其它结 缔组织病（缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、等）、细菌或病毒感染。细菌或病毒感染。风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(3)风湿病概论专题知识讲座第18页关节炎诊疗小结：关节炎诊疗小结：1、从病史、体检入手掌握病情；、从病史、体检入手掌握病情；2、抓主要矛盾，不忽略次要矛盾；、抓主要矛盾，不忽略次要矛盾；尽可能以一个病解释也不排除二个病可能；尽可能以一个病解释也不排除二个病可能；3、用当代诊疗技术和组织病理学伎俩、用当代诊疗技术和组织病理学伎俩 寻找确诊依据；寻找确诊依据；4、纵向掌握各关节炎特点；、纵向掌握各关节炎特点；5、横向对比各关节炎异同；、横向对比各关节炎异同；6、从共性中找出个性；、从共性中找出个性；7、从否定中找出必定。、从否定中找出必定。风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(4)风湿病概论专题知识讲座第19页三、采集病史三、采集病史 详细而全方面病史包含：详细而全方面病史包含：发病前健康情况、发病年纪和诱发病前健康情况、发病年纪和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解原演变过程、病变范围、加剧或缓解原因，伴随全身表现（如发烧、咽痛、因，伴随全身表现（如发烧、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接收过检验、治疗及对治乏力等），接收过检验、治疗及对治疗反应；家族史。疗反应；家族史。风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(5)风湿病概论专题知识讲座第20页四、体格检验：四、体格检验：银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿或眼睑发红、皮肤绷紧变硬及昼隐或眼睑发红、皮肤绷紧变硬及昼隐夜现充血疹等体征可分别提醒与关夜现充血疹等体征可分别提醒与关节炎相关银屑病、红斑狼疮、皮肌节炎相关银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人炎、硬皮病和成人Still病等。病等。风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(6)风湿病概论专题知识讲座第21页 口腔和生殖器溃疡、穿剌点脓疱口腔和生殖器溃疡、穿剌点脓疱疹、溢脓性皮肤角化病，可提醒白疹、溢脓性皮肤角化病，可提醒白塞病和赖特综合征；塞病和赖特综合征；单发于拇趾跖趾关节并向周围扩单发于拇趾跖趾关节并向周围扩展红、肿、热、痛和猛烈触痛，高展红、肿、热、痛和猛烈触痛，高度提醒痛风性关节炎；度提醒痛风性关节炎；风湿性疾病诊疗风湿性疾病诊疗(7)风湿病概论专题知识讲座第22页 慢性游走性红斑关慢性游走性红斑关 节炎应怀疑节炎应怀疑Lyme病；病；环形红斑与风湿热相关；环形红斑与风湿热相关；胸部扩张度降低和腰段胸部扩张度降低和腰段生理弯曲变平提醒强直性生理弯曲变平提醒强直性脊柱炎脊柱炎。风湿性疾病诊疗（风湿性疾病诊疗（8）风湿病概论专题知识讲座第23页五、试验室检验：五、试验室检验：(1)对风湿病诊疗，病情活动度及对风湿病诊疗，病情活动度及预后判断有着极其主要作用。但对预后判断有着极其主要作用。但对其试验结果判断应该结合临床，客其试验结果判断应该结合临床，客观全方面地加以分析。观全方面地加以分析。惯用试验室检验：惯用试验室检验：1、类风湿因子（、类风湿因子（RF）2、抗核抗体（、抗核抗体（ANA）3、抗双链、抗双链DNA抗体（抗抗体（抗ds-DNA）风湿病概论专题知识讲座第24页4、抗、抗ENA多肽抗体谱多肽抗体谱5、抗组蛋白（、抗组蛋白（Histon）抗体）抗体6、抗中性粒细胞胞浆抗体（、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）7、补体、补体8、免疫球蛋白（、免疫球蛋白（Ig）试验室检验（试验室检验（2）风湿病概论专题知识讲座第25页9、抗磷脂抗体（、抗磷脂抗体（APL抗体）抗体）10、C反应蛋白反应蛋白11、抗链球菌溶血素、抗链球菌溶血素O（ASO）12、滑膜液检验、滑膜液检验试验室检验试验室检验(3)风湿病概论专题知识讲座第26页类风湿因子类风湿因子（Rheumatoid Factor）抗抗人人或或动动物物IgGFC片片段段抗抗体体。其其本本身身是是免免疫疫球球蛋蛋白白，所所以以，RF有有IgG、IgM、IgA型型等等。RF无无种种族族和和种种属属特特异性异性与与DNP及及半半抗抗原原（二二硝硝基基苯苯）有有交交叉叉反反应应。7S IgM(IgG)-RF主主要要参参加加关关节节外外症症状状免免疫疫复复合合物物形形成成，且且与与疾疾病病活动性相关活动性相关试验室检验试验室检验(4)风湿病概论专题知识讲座第27页怎样评价类风湿因子怎样评价类风湿因子是是诊诊疗疗RA标标准准之之一一，不不是是唯唯一一标标准准，并非并非RA特有特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人正常人2%阳性，老年人可达阳性，老年人可达5%阳性阳性RF与其它蛋白、半抗原有交叉反应与其它蛋白、半抗原有交叉反应各各种种结结缔缔组组织织病病（SLE，SD，SS，PM/DM）感感 染染 疾疾 病病（SBE，TB，hepatitis）,肝肝硬硬化化，弥弥漫漫性性肺肺纤纤维维化化，结节病等均可阳性结节病等均可阳性病病后后六六个个月月才才产产生生，相相关关节节外外表表现现者者，滴滴度度高高。连连续续高高滴滴度度RF预预示示疾疾病病严严重重，预后差预后差风湿病概论专题知识讲座第28页抗核抗体（ANA）wANA：指抗细胞核成份（DNA，RNA，蛋白质和酶）抗体。ANA存在一个谱wANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体总称w一些核抗原成份在核仁和胞浆内比核质内更丰富试验室检验试验室检验(5)风湿病概论专题知识讲座第29页ANA检测意义有利于疾病诊疗，如抗Sm是SLE标识抗体；抗ScL-70 是SD标识抗体，抗Jo-1是PM/DM标识抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理风湿病概论专题知识讲座第30页ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞 LE LE细胞：并非细胞：并非SLESLE特有，特有，PMPM、SDSD、RARA、SSSS等结缔等结缔组织病，药品过敏，慢活肝等亦可阳性。抗组织病，药品过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNPDNP取代取代LELE细胞检测细胞检测+风湿病概论专题知识讲座第31页ANAANA分类分类抗抗DNADNA（dsDNA,ssDNA)dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（抗组蛋白（Histone)Histone)抗非组蛋白（抗非组蛋白（Non-Non-histone,Extractable Nuclear histone,Extractable Nuclear Antigen,ENAAntigen,ENA）抗核仁（抗核仁（NucleolusNucleolus）风湿病概论专题知识讲座第32页荧光显微镜下ANA染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA相关斑点型：与抗ENA相关周围型：与抗dsDNA相关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现风湿病概论专题知识讲座第33页抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）病例数 阳性率（%）正常人 110 0系统性红斑狼疮 64活动期 31 93.6缓解期 33 3.0类风湿关节炎 60 1.8硬皮病 13 0多发性肌炎 8 0干燥综合症 15 0白塞病 5 0非结缔组织病 222 1.7风湿病概论专题知识讲座第34页抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法 X X 2SD)2SD)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 50%其它结缔组织病其它结缔组织病 23-30%服异烟肼服异烟肼12月以上月以上53%服苯妥因钠服苯妥因钠6月以上月以上 18%服他巴唑服他巴唑6个月个月 0活动期活动期SLE 90.2%阳性阳性风湿病概论专题知识讲座第35页几个几个ENAENA由来及同义词由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA:RO Sjogrens syndrome ASSB:La,Ha,Sjogrens syndrome BJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma风湿病概论专题知识讲座第36页小小 结结ANA是是诊诊疗疗弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病主主要要依依据据。各各种种抗抗原原在在其其分分子子量量、结结构构、功功效效上上有有所所不不一一样样。抗抗原原同同DNA转转录录、拼拼接接、复复制制、翻翻译译等等作作用用相相关关。研研究究ANA有有利利于于对对结结缔缔组组织织病病发发病病机机理理了了解解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性感染性疾病、肿瘤也可阳性风湿病概论专题知识讲座第37页小小 结结抗抗双双链链DNA对对诊诊疗疗SLE高高度度特特异异，并并与与疾疾病病活活动动相相关关。DNA-抗抗DNA免免疫疫复复合合物物在在狼狼疮疮肾肾炎炎中中起起主主要要作作用用抗抗Sm:是是SLE标标识识抗抗体体，帮帮助助前前瞻瞻性性和和回回顾顾性性诊诊疗疗，常常与与nRNP抗抗体体共存共存风湿病概论专题知识讲座第38页小小 结结抗抗nRNP在各种结缔组织病中存在，高在各种结缔组织病中存在，高滴度有利于滴度有利于MCTD诊疗。诊疗。nRNP抗原与抗原与rRNP不一样，前者是含尿嘧啶核糖核不一样，前者是含尿嘧啶核糖核蛋白，主要在核内，蛋白，主要在核内，rRNP是主要在胞是主要在胞浆内磷酸蛋白，抗浆内磷酸蛋白，抗rRNP抗体与抗体与SLE 相相关，尤其在有精神神经症状关，尤其在有精神神经症状SLE中阳性中阳性率较高。率较高。风湿病概论专题知识讲座第39页小 结 抗抗SSA和抗和抗SSB与与Sjogrens Syndrome 相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心 脏传导阻滞脏传导阻滞 抗抗ScL-70:SD标识抗体标识抗体 抗抗Centromere与雷诺现象相关，但并与雷诺现象相关，但并 非非 CREST综合征标识抗体，在干燥综合征标识抗体，在干燥 综合征，一些慢性肝病中亦可阳性。综合征，一些慢性肝病中亦可阳性。风湿病概论专题知识讲座第40页小小 结结w抗抗Jo-1是是PM/DM标识抗体，抗标识抗体，抗Jo-1阳性肌炎患者，伴关节炎、阳性肌炎患者，伴关节炎、“技工手技工手”、雷诺征、肺间质变、雷诺征、肺间质变等称抗合成酶抗体综合征。等称抗合成酶抗体综合征。w抗组蛋白抗体与各种结缔组织病抗组蛋白抗体与各种结缔组织病相关，有利于药品性狼疮诊疗相关，有利于药品性狼疮诊疗w抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与SD相关相关风湿病概论专题知识讲座第41页抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗抗 磷磷 脂脂 抗抗 体体 综综 合合 征征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：重重复复血血管管内内栓栓塞塞，血血小小板板降降低低，习习惯惯性性流流产产或或胎胎死死宫宫内内。临临床床上上可可有有肺肺动脉高压，脑病，高凝状态等动脉高压，脑病，高凝状态等风湿病概论专题知识讲座第42页抗磷脂（抗磷脂（Phospholipid）抗体）抗体（APL）多多见见于于SLE（70%），SS、白白塞塞病病、本本身身免免疫疫性性血血小小板板降降低低、真真性性红红细细胞胞增增多多、免免疫疫性性血血管管炎炎、习习惯惯性性流流产产、恶恶性性肿肿瘤瘤、多多发发性性硬硬化化、传传染染性性疾疾病病、肾肾上上腺腺出出血血和和Addison病均可阳性病均可阳性风湿病概论专题知识讲座第43页APS诊疗诊疗APS主主要要临临床床表表现现：重重复复流流产产，静静脉脉血血栓栓，动动脉脉闭闭塞塞，下下肢肢溃溃疡疡，网网状状青青斑斑，溶溶贫贫，血小板降低血小板降低高高水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加一一项项表表现现，或或低低水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加2项项或或2项项以以上上表表现现则则疑疑似似APS继继发发性性APS：合合并并SLE，SS，CTD，肿肿瘤瘤，药品，感染等药品，感染等诊诊疗疗APS应应排排除除血血流流阻阻滞滞，血血凝凝等等其其它它原原因因（如如高高半半胱胱氨氨酸酸血血症症），排排除除肾肾病病，糖糖尿尿病病，高高血血脂脂，肿肿瘤瘤及及血血管管炎炎；流流产产原原因因可可为为染染色色体体异异常常，内内分分泌泌，药药品品，感感染染等等原因原因风湿病概论专题知识讲座第44页APS治疗治疗急急性性期期:肝肝素素5000U Q6H。使使APTT延延长长至至正正常常值值2-2.5倍倍。预预防防血血栓栓形形成成：小小剂剂量量华华法法令令或或肝肝素素，与与小小剂剂量阿斯匹林适用量阿斯匹林适用习习惯惯性性流流产产：阿阿斯斯匹匹林林80mg/日日和和肝肝素素25005000uBid，维维持持至至分分娩娩后后24-48小小时时。必必要要时时妊妊娠娠期期加加用用IVIG，每个月一次，每个月一次风湿病概论专题知识讲座第45页抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）ANCA阳性病人，其受累组织表阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞浸润和血管组织破现为炎性细胞浸润和血管组织破坏而无坏而无免疫复合物沉积。免疫复合物沉积。ANCA分分cANCA和和pANCA两种型别。两种型别。风湿病概论专题知识讲座第46页抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）cANCA:中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆内内荧荧光光染染色色，其其主主要要抗抗原原(PR3蛋蛋白白酶酶)是是中中性性粒粒细细胞胞颗颗粒粒内内和和单单核核细细胞胞溶溶酶酶体体丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，此此种种抗抗体体主主要要与与Wegeners肉肉芽芽肿肿相相关关，少数结节性多动脉炎也可阳性。少数结节性多动脉炎也可阳性。风湿病概论专题知识讲座第47页抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）pANCA:指指核核周周染染色色，并并非非周周围围型型核核抗抗体体。其其主主要要抗抗原原（MPO）是是胞胞浆浆内内髓髓过过氧氧化化物物酶酶，弹弹力力蛋蛋白白酶酶及及一一些些成成份份，此此种种抗抗体体在在特特发发性性新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎和和血血管管炎炎（显显微镜下多动脉炎）中阳性。微镜下多动脉炎）中阳性。风湿病概论专题知识讲座第48页六、放射学检验六、放射学检验 X线、线、CT、MRI检验对风湿检验对风湿性疾病骨、关节病变、肺、脑等性疾病骨、关节病变、肺、脑等病变诊疗、病情估价及随诊是必病变诊疗、病情估价及随诊是必不可少。不可少。风湿病概论专题知识讲座第49页七、组织病理学检验七、组织病理学检验 唇腺活检唇腺活检诊疗干燥综合征诊疗干燥综合征 肌肉活检肌肉活检诊疗肌炎诊疗肌炎/皮肌炎皮肌炎 滑膜活检滑膜活检关节炎判别诊疗关节炎判别诊疗 血管活检血管活检血管炎判别诊疗血管炎判别诊疗 肾活检肾活检SLE及其它风湿性及其它风湿性病肾损害判别诊疗病肾损害判别诊疗皮肤、皮下结节活检皮肤、皮下结节活检血管炎、类风血管炎、类风湿关节炎等诊疗。湿关节炎等诊疗。风湿病概论专题知识讲座第50页风湿病治疗风湿病治疗:(1)强调早期治疗。治疗目标是控制强调早期治疗。治疗目标是控制病变发展，保持关节功效、改进生病变发展，保持关节功效、改进生活质量。活质量。一、普通治疗一、普通治疗 患者教育患者教育 饮食治疗饮食治疗 功效锻炼功效锻炼风湿病概论专题知识讲座第51页二、药品治疗、药品治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改进病情药）、慢作用药（改进病情药）3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 4 糖皮质激素糖皮质激素 5、生物制剂、生物制剂风湿病治疗风湿病治疗(2)风湿病概论专题知识讲座第52页三、特殊治疗三、特殊治疗 1、血浆置换疗法、血浆置换疗法 2、康复治疗、康复治疗 3、外科手术治疗、外科手术治疗 4、免疫重建、免疫重建 5、基因治疗、基因治疗风湿病治疗风湿病治疗(3)风湿病概论专题知识讲座第53页非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制作用机制 抑抑制制环环氧氧化化酶酶降降低低花花生生四四烯烯酸酸转转变变为为前前列列腺腺素素、前前列列环环素素、血血栓栓素素等等炎炎性性介介质质而而能能减减轻轻、消消除除关关节炎症。节炎症。风湿病概论专题知识讲座第54页 NSAIDs药品药品l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸（阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、舒林酸、阿西美辛阿西美辛l丙酸类丙酸类 布洛芬、萘普生布洛芬、萘普生l苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）双氯芬酸（双氯灭痛）l昔康类昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）吡罗昔康（炎痛喜康）l非酸类非酸类 尼美舒利尼美舒利l环氧化酶环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布罗非昔布风湿病概论专题知识讲座第55页NSAIDs：依抗炎、镇痛强度和药代动力学依抗炎、镇痛强度和药代动力学不一样，计量使用方法各异，其不一样，计量使用方法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。肾损害。NSAIDs最少服两周方最少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。应会增加。风湿病概论专题知识讲座第56页病情缓解药（病情缓解药（DMARDs）或慢作）或慢作用抗风湿药（用抗风湿药（SAARDs）（）（1）1、氯喹：、氯喹：250mg 1-2次次/日日 羟化氯喹：羟化氯喹：200mg-400mg 1次次/日日2、青霉胺：、青霉胺：125mg 1-2次次/日渐增加至日渐增加至 750mg/日日 、风湿病概论专题知识讲座第57页3、金制剂金制剂 惯用口服制剂金诺芬（商品名：瑞惯用口服制剂金诺芬（商品名：瑞 得）得）为烷磷化氢金烃基化合物，为烷磷化氢金烃基化合物，3mg3mg每日每日2 2次，次，不良反应少。不良反应少。4 4、柳氮磺胺吡啶（、柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）每日每日05g开始，至日服开始，至日服00g，连用连用6月无效则应换药。月无效则应换药。病情缓解药（病情缓解药（DMARDs）或慢）或慢作用抗风湿药（作用抗风湿药（SAARDs）(2)风湿病概论专题知识讲座第58页 细胞毒药品细胞毒药品 1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX），），抑制细胞内二氢叶抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每七天每七天520mg，疗程最少六个月，主，疗程最少六个月，主要要副作用肝损害和骨髓抑制副作用肝损害和骨髓抑制。2.环磷酰胺（环磷酰胺（CTX），），日服日服100mg或间日或间日静注静注200mg，重者可用，重者可用0g静脉冲击，静脉冲击，3-4周一次，周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤雷公藤、硫唑嘌呤和和环孢菌素环孢菌素A等。等。风湿病概论专题知识讲座第59页肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素标准：有抗炎和免疫抑制作用。使用激素标准：1、需用大量时（、需用大量时（如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。但要先除外感染。但要先除外感染。2、不需用大量时，尽可能用小量。、不需用大量时，尽可能用小量。如作为如作为RA慢作用药还未起效前过渡办法，慢作用药还未起效前过渡办法，或非甾类抗炎药疗效不满意时短期办法。或非甾类抗炎药疗效不满意时短期办法。3、能短期使用者尽可能不长久使用。、能短期使用者尽可能不长久使用。4、需长久使用者，从一开始就确立方案，以后渐、需长久使用者，从一开始就确立方案，以后渐 减量至维持量。减量至维持量。风湿病概论专题知识讲座第60页系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）是是一一个个累累及及全全身身多多个个器器官官或或系系统统本本身身免免疫疫病病，病病程程迁迁延延重重复复、轻轻重重不不一一、临临床床表表现现错错综综复复杂杂，不不及及时时诊诊治治死亡率高死亡率高。风湿病概论专题知识讲座第61页 病因和发病机制（病因和发病机制（1）发发病病可可能能在在遗遗传传、性性激激素素、环环境境等等各各种种内内外外原原因因作作用用下下，机机体体丧丧失失了了正正常常免免疫疫耐耐受受，致致淋淋巴巴细细胞胞不不能能正正确确识识别别本本身身组组织织，从从而而产产生生本本身身免免疫疫反反应应。突突出出表表现现为为B细细胞胞高高度度活活化化，产产生生许许多多针针对对本本身身组组织织包包含含细细胞胞核核及及各各种种核核成成份份、细细胞胞膜膜、细细胞胞浆浆和和各各种种组组织织成成份份本本身身抗抗体体，其其中尤以抗核抗体（中尤以抗核抗体（ANA）甚为主要）甚为主要。风湿病概论专题知识讲座第62页病因和发病机制（病因和发病机制（2）ANA中抗双链中抗双链DNA抗体与肾小抗体与肾小球球DNA结合后形成免疫复合物，固结合后形成免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质而造成肾小球肾炎。免疫复合介质而造成肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引物也可沉积在各个器官血管壁，引发血管炎造成该器官损伤。发血管炎造成该器官损伤。风湿病概论专题知识讲座第63页 SLE临床表现（临床表现（1）普通情况普通情况 青青年年女女性性多多见见，育育龄龄妇妇女女占占病病人人90%左左右右，男男女女之之比比1：910。临临床床表表现现复复杂杂多多样样，病病程程迁迁延延，重重复复发发作作，起起病病为为暴暴发发性性、急急性性或或隐隐匿匿性性；可可仅仅有有单单一一器器官官受受累累。发发病病诱诱发发原原因因有有日日晒晒、感感染染、妊妊娠娠、分分娩娩、药药品品、手手术术等等。多多数数有发烧、乏力、消瘦等全身症状。有发烧、乏力、消瘦等全身症状。风湿病概论专题知识讲座第64页 SLE临床表现（临床表现（2）皮肤与粘膜皮肤与粘膜 80%左右有皮肤病损，见于暴露部左右有皮肤病损，见于暴露部位，对称性皮疹，经典性皮疹为位，对称性皮疹，经典性皮疹为蝶蝶形红斑形红斑，其它有盘状红斑，手掌有，其它有盘状红斑，手掌有大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷诺现象。诺现象。风湿病概论专题知识讲座第65页 SLE临床表现（临床表现（3）关节与肌肉关节与肌肉 90%相关节受累，呈关节痛，部分相关节受累，呈关节痛，部分伴关节炎。常见部位近端指间关节、伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，腕、足、膝、踝等，对称分布，无无骨质破坏与畸形。骨质破坏与畸形。长久用糖皮质激长久用糖皮质激素者素者5%8%发生股骨头或肱骨头无发生股骨头或肱骨头无菌坏死。半数病例有肌痛，有时出菌坏死。半数病例有肌痛，有时出现肌炎。现肌炎。风湿病概论专题知识讲座第66页 SLE临床表现（临床表现（4）浆膜浆膜：1/3病例有单或双侧渗出性病例有单或双侧渗出性胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。肾：肾：约半数有狼疮性肾炎，表现约半数有狼疮性肾炎，表现各种形式。各种形式。其它其它：少数病例有心、肺、消化少数病例有心、肺、消化道与神经系统受累；周围血象可道与神经系统受累；周围血象可见白细胞降低，少数有本身性免见白细胞降低，少数有本身性免疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。风湿病概论专题知识讲座第67页 SLE免疫学检验（免疫学检验（1）抗核抗体谱抗核抗体谱1 ANA 95%（+）。）。2 抗抗双双链链DNA抗抗体体60%（+），特特异性强，异性强，且与病情活动相关。且与病情活动相关。3 抗抗Sm抗抗体体是是SLE标标识识性性抗抗体体，30%（+）。）。4 其其它它 抗抗RNP、抗抗SS-A（RO）、抗抗SS-B（LA）、抗抗组组蛋蛋白白抗抗体体等均可见于等均可见于SLE。风湿病概论专题知识讲座第68页 SLE免疫学检验（免疫学检验（2）补体补体：CH50 C3水平降低水平降低皮肤病理免疫活检皮肤病理免疫活检 表皮与真皮连接处有免疫表皮与真皮连接处有免疫球蛋白球蛋白IgG或（或（IgM）或）或补体从容，自暴露部位正补体从容，自暴露部位正常皮肤取材检验特异性高。常皮肤取材检验特异性高。风湿病概论专题知识讲座第69页 SLE诊疗标准诊疗标准 美国风湿病学会美国风湿病学会1982年修订年修订SLE分类分类 标准，符合以下标准，符合以下4条以上者考虑条以上者考虑SLE：1、蝶形红斑；、蝶形红斑；2、盘状红斑；、盘状红斑；3、光过敏；、光过敏；4、口腔溃疡；、口腔溃疡；5、非畸形关节炎或关节痛；、非畸形关节炎或关节痛；6、浆浆膜膜炎炎（胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎）；7、肾肾炎炎（蛋蛋白白尿尿或或血血尿尿或或管管型型尿尿）；8、神神经经系系统统损损害害（抽抽搐搐或或精精神神症症状状），9、血血液液学学异异常常；10、狼狼疮疮细细胞胞或或抗抗双双链链DNA抗抗体体或抗或抗Sm抗体阳性；抗体阳性；11、抗核抗体阳性。、抗核抗体阳性。风湿病概论专题知识讲座第70页 SLE治疗治疗普通标准普通标准：急性期主动用药治疗，尽快控制急性期主动用药治疗，尽快控制 病情；病情；缓解期调整用药，使其保持缓解；缓解期调整用药，使其保持缓解；全部病程中随时注意并发症，对全部病程中随时注意并发症，对 病人及家眷教育甚为主要。病人及家眷教育甚为主要。风湿病概论专题知识讲座第71页 SLE药品治疗药品治疗 依病情轻重、疾病活动度、依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定受累器官而定。1、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药 2、抗疟药、抗疟药 3、糖皮质激素糖皮质激素 4、免疫抑制剂、免疫抑制剂 5、血浆置换疗法、血浆置换疗法 6、其它、其它 风湿病概论专题知识讲座第72页 SLE药品治疗药品治疗1 非非甾甾体体抗抗炎炎药药 用用于于发发烧烧、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛、关关节节炎炎、浆浆膜膜炎炎而而无无显显著著内内脏脏或或血血液液病病变变轻轻症症患患者者；慎慎用用于于肾炎，因可使肾功恶化。肾炎，因可使肾功恶化。2 抗抗疟疟药药 用用于于有有皮皮疹疹、光光过过敏敏及及关关节节痛痛者者，是是治治疗疗盘盘状状狼狼疮疮主主药药。日日服服磷磷酸酸氯氯喹喹250500mg，或或羟羟氯氯喹喹200400mg，注注意意眼眼部部副副作作用用（视视网膜退行性病）。网膜退行性病）。风湿病概论专题知识讲座第73页 SLE药品治疗药品治疗3 糖皮质激素糖皮质激素 为当前治疗为当前治疗SLE主药，常主药，常服量服量1mg/kg/日。普通治疗日。普通治疗46周，病情周，病情好转后渐减，至好转后渐减，至1015mg/日后可长久用日后可长久用以维持病情稳定。以维持病情稳定。甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙0g/日静脉冲击治疗，连日静脉冲击治疗，连续三天，续三天，用于有严重中枢神经系统损害用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化狼疮性肾炎和病情突然恶化狼疮性肾炎。注意高血压、心率失常、感染、高血糖注意高血压、心率失常、感染、高血糖等副作用。等副作用。风湿病概论专题知识讲座第74页 SLE药品治疗药品治疗4 免疫抑制剂免疫抑制剂 惯用环磷酰胺（惯用环磷酰胺（CTX）12mg/kg/日，口日，口服，也可服，也可0510g/m2体表面积，体表面积，34周周1次静滴冲击；次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功冲击治疗是稳定肾功效、预防肾纤维化和肾功效衰竭十分有效效、预防肾纤维化和肾功效衰竭十分有效方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（）、长春新碱（VCR）等。）等。应注意其毒副作用，定时复查血象与肝肾应注意其毒副作用，定时复查血象与肝肾功效。功效。国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。风湿病概论专题知识讲座第75页 SLE药品治疗药品治疗血浆置换疗法血浆置换疗法 配合泼尼松及配合泼尼松及CTX治疗，短期进治疗，短期进行血浆置换以去除体内可溶性免行血浆置换以去除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其它疫复合物、抗基底膜抗体和其它免疫活性物质，效果显著，已受免疫活性物质，效果显著，已受到广泛重视。到广泛重视。风湿病概论专题知识讲座第76页 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）主主要要表表现现为为周周围围对对称称性性多多关关节节慢慢性性炎炎症症性性疾疾病病，亦亦可伴相关节外系统性损害。可伴相关节外系统性损害。风湿病概论专题知识讲座第77页 RA临床表现临床表现关节表现（关节表现（1）1 晨僵晨僵 受累关节与静止后尤其是清晨受累关节与静止后尤其是清晨出现较长时间（出现较长时间（1小时）僵硬，如小时）僵硬，如胶粘着样感觉。为本病活动性指标之胶粘着样感觉。为本病活动性指标之一。一。2 疼痛疼痛 常见部位依次为腕、掌指关节、常见部位依次为腕、掌指关节、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。压痛。风湿病概论专题知识讲座第78页 RA临床表现临床表现关节表现（关节表现（2）3 肿胀肿胀 凡受累关节