腹部损伤医学知识专题讲座专家讲座.pptx

腹部损伤腹部损伤Abdominal injury腹部损伤医学知识专题讲座第1页本章所需掌握内容本章所需掌握内容 腹部损伤临床表现诊疗腹部损伤临床表现诊疗*腹部损伤判别诊疗腹部损伤判别诊疗*腹部损伤处理腹部损伤处理*肝脾和肠破裂诊疗肝脾和肠破裂诊疗*腹部闭合性损伤抢救和治疗标准腹部闭合性损伤抢救和治疗标准*腹部损伤医学知识专题讲座第2页腹部损伤医学知识专题讲座第3页腹部损伤医学知识专题讲座第4页腹部损伤分类腹部损伤分类：一一一一.依据腹壁损伤分：依据腹壁损伤分：依据腹壁损伤分：依据腹壁损伤分：1.1.开放性损伤：开放性损伤：开放性损伤：开放性损伤：（1 1）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者）穿透伤：有腹膜破损者l 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；l 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2 2）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者 腹部损伤医学知识专题讲座第5页穿透伤诊疗时应注意：穿透伤诊疗时应注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能；损伤可能；出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。腹部损伤医学知识专题讲座第6页2.闭合性损伤：闭合性损伤：（1）局限在腹壁）局限在腹壁 （2）伴有脏器损伤）伴有脏器损伤腹部损伤医学知识专题讲座第7页腹部损伤分类腹部损伤分类：二二.依据投射物分：依据投射物分：贯通伤：有入口、出口者贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无出口者盲管伤：有入口无出口者三三.依据致伤源性质分：依据致伤源性质分：锐器伤：锐器伤引发腹部损伤均为开放性锐器伤：锐器伤引发腹部损伤均为开放性钝性伤：钝性伤普通为闭合性损伤钝性伤：钝性伤普通为闭合性损伤四四.医源性损伤：医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治办临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治办法引发腹部损伤。法引发腹部损伤。腹部损伤医学知识专题讲座第8页病因病因：主要是腹部闭合性损伤：主要是腹部闭合性损伤：1.腹部受伤、由钝性暴力引发。腹部受伤、由钝性暴力引发。2.下胸部暴力打击而造成腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而造成腹部内脏损伤。3.常见内脏损伤是脾破裂常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肠破裂肝肝 破裂。破裂。腹部损伤医学知识专题讲座第9页腹部损伤范围及严重程度、是否包括内脏、腹部损伤范围及严重程度、是否包括内脏、包括什么内脏包括什么内脏 暴暴力力强强度度(主主要要是是单单位位面面积积受受力力大大小小)、速速度度、硬度、着力部位和作用力方向硬度、着力部位和作用力方向 内脏解剖特点、功效状态以及是否有病理改变：内脏解剖特点、功效状态以及是否有病理改变：l肝肝、脾脾及及肾肾组组织织结结构构脆脆弱弱、血血供供丰丰富富、位位置置比比较较固固定定，在受到暴力打击之后，比其它内脏更轻易破裂在受到暴力打击之后，比其它内脏更轻易破裂l脏器原来已经有病理改变者更轻易破裂脏器原来已经有病理改变者更轻易破裂l肠肠道道固固定定部部分分(上上段段空空肠肠、末末段段回回肠肠、粘粘连连肠肠管管等等)比比活活动部分更易受损；动部分更易受损；l充充盈盈空空腔腔脏脏器器(饱饱餐餐后后胃胃、未未排排空空膀膀胱胱等等)比比排排空空者者更更易易破裂。破裂。腹部损伤医学知识专题讲座第10页 临床表现临床表现:单纯性腹壁损伤、挫伤无显著症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无显著症状体征，因损伤器官性质不一样而异，分成二类征，因损伤器官性质不一样而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂腹部损伤医学知识专题讲座第11页 临床表现临床表现:1.1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1 1）内出血：）内出血：）内出血：）内出血：面色苍白，脉率加紧，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加紧，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加紧，脉搏微弱，血压不稳，休克。面色苍白，脉率加紧，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2 2）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：）腹膜刺激征：l l压痛，反跳痛，肌担心。压痛，反跳痛，肌担心。压痛，反跳痛，肌担心。压痛，反跳痛，肌担心。l l肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。现腹痛和腹膜刺激征。现腹痛和腹膜刺激征。现腹痛和腹膜刺激征。l l胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块：腹部包块：腹部包块：腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血腹部损伤医学知识专题讲座第12页 临床表现临床表现:2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）血）及稍后出现全身感染症状及稍后出现全身感染症状（3）气腹征：）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或游离气体，因而肝浊音界缩小或消失消失、肠麻痹、肠麻痹腹腹膜膜后后十十二二指指肠肠破破裂裂病病人人有有时时可可出出现现睾睾丸丸疼疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。腹部损伤医学知识专题讲座第13页 临床表现临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂时破裂出血和腹膜炎两种临床表现能够同时出出血和腹膜炎两种临床表现能够同时出现。多发性损伤临床表现则更为复杂现。多发性损伤临床表现则更为复杂 腹部损伤医学知识专题讲座第14页 诊疗诊疗:了了解解受受伤伤过过程程取取得得体体征征有有没没有有多多发发性损伤性损伤是否有内脏损伤：诊疗中最关键问题是否有内脏损伤：诊疗中最关键问题什么性质脏器受到损伤什么性质脏器受到损伤是否为多发性损伤。是否为多发性损伤。腹部损伤医学知识专题讲座第15页 一一.有没有内脏损伤：有没有内脏损伤：大多数症状经典而诊疗清楚大多数症状经典而诊疗清楚诊疗困难原因：诊疗困难原因：l内内脏脏破破损损较较小小，腹腹内内脏脏器器损损伤伤体体征征还还未未显显著著表表现现出出来来l单单纯纯腹腹壁壁损损伤伤伴伴有有严严重重软软组组织织挫挫伤伤者者，其其腹腹部部体体征征往往非常显著而易误诊有内脏损伤往往非常显著而易误诊有内脏损伤l同同时时有有腹腹部部以以外外脏脏器器损损伤伤：如如颅颅脑脑损损伤伤、胸胸部部损损伤伤、骨骨盆盆损损伤伤或或四四肢肢骨骨折折等等，因因为为合合并并损损伤伤伤伤倩倩较较严严重重而掩盖了腹部内脏损伤表现而掩盖了腹部内脏损伤表现l少数复合伤（胸、脑、胃）易忽略腹部情况少数复合伤（胸、脑、胃）易忽略腹部情况腹部损伤医学知识专题讲座第16页 1.详细了解受伤史：详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间伤受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间伤情改变和就诊前急诊处理。受伤者不能答时，应问询陪同情改变和就诊前急诊处理。受伤者不能答时，应问询陪同者。者。2.全身情况观察：全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。，注意休克情况。3.全方面有重点体格检验：全方面有重点体格检验：腹部压痛、有肌担心、反跳痛程度和范围；肝浊音界腹部压痛、有肌担心、反跳痛程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。4.进行必要化验：进行必要化验：实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb；空腔脏器空腔脏器破裂破裂WBC ；泌尿道损伤泌尿道损伤血尿血尿 ；胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 腹部损伤医学知识专题讲座第17页明确有没有内脏损伤，必须做到明确有没有内脏损伤，必须做到详细问询受伤情况：详细问询受伤情况：受受伤伤时时间间、地地点点、致致伤伤源源及及致致伤伤条条件件、伤伤情情、受受伤伤至至就诊之间病情改变和就诊前抢救办法等。就诊之间病情改变和就诊前抢救办法等。生命体征改变：生命体征改变：测测定定体体温温、呼呼吸吸、脉脉率率和和血血压压，注注意意病病人人有有没没有有面面色色苍白，脉搏加紧、细弱、血压不稳甚至休克情况。苍白，脉搏加紧、细弱、血压不稳甚至休克情况。全方面而有重点体格检验：全方面而有重点体格检验：腹腹部部压压痛痛、肌肌担担心心和和反反跳跳痛痛程程度度和和范范围围；肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失；腹腹部部移移动动性性浊浊音音；肠肠蠕蠕动动是是否否减减弱弱或或消消失失；直肠指检。直肠指检。腹部损伤医学知识专题讲座第18页有以下情况之一者考虑为腹内脏器损伤：有以下情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹腹部部疼疼痛痛较较重重，且且呈呈连连续续性性，并并有有进进行行性性加加重重趋趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现显著失血性休克表现者；早期出现显著失血性休克表现者；有有显显著著腹腹膜膜刺刺激激征征(腹腹部部压压痛痛、肌肌担担心心和和反反跳跳痛痛)者；者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部显著胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部显著胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有有便便血血、呕呕血血或或尿尿血血者者；直直肠肠指指检检发发觉觉前前壁壁有有压压痛或波动感，或指套染血者。痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤医学知识专题讲座第19页二二.什么脏器受到损伤？什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎空腔脏器破裂：腹膜炎实质实质性性脏脏器和空腔器和空腔脏脏器两器两类类器官同器官同时时破裂破裂：出血和腹膜炎两种出血和腹膜炎两种临临床表床表现现能能够够同同时时出出现现。明确是哪一明确是哪一类脏类脏器破裂器破裂 腹部损伤医学知识专题讲座第20页有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最显著部位再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最显著部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提醒泌尿系脏器损伤。提醒泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提醒上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。提醒上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂明确是哪一类脏器破裂 腹部损伤医学知识专题讲座第21页三三.是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，还有腹部以外合除腹部损伤外，还有腹部以外合 并损伤；并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部损伤医学知识专题讲座第22页 四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(1)(1)试验室检验：试验室检验：l实实质质性性脏脏器器破破裂裂而而出出血血时时：红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容等等数数值值显显著著下下降降，白白细细胞计数可略有增高。胞计数可略有增高。l空腔脏器破裂时：白细胞计数显著上升。空腔脏器破裂时：白细胞计数显著上升。l胰胰腺腺损损伤伤、胃胃或或十十二二指指肠肠损损伤伤时时：血血、尿尿淀粉酶值多有升高。淀粉酶值多有升高。l泌尿器官损伤：尿常规检验发觉血尿。泌尿器官损伤：尿常规检验发觉血尿。腹部损伤医学知识专题讲座第23页 四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(2)B(2)B型超声检验：型超声检验：肝肝、脾脾、肾肾等等实实质质性性脏脏器器损损伤伤：确确诊诊率率达达9090左左右右。可可发发觉觉直直径径1 12cm2cm实实质质内内血血肿肿，并并可可发发觉脏器包膜连续性中止和实质破裂等情况。觉脏器包膜连续性中止和实质破裂等情况。腹腔积液：每腹腔积液：每lcmlcm液平段，腹腔积液约有液平段，腹腔积液约有500ml500ml空空腔腔脏脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔：气气体体对对超超声声反反射射强强烈烈，其在声像图上表现为亮区其在声像图上表现为亮区腹部损伤医学知识专题讲座第24页 四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(3)X(3)X线检验：线检验：线检验：线检验：隔下游离气体：空肠脏器破裂，普通腹腔内有隔下游离气体：空肠脏器破裂，普通腹腔内有50ml以上以上游离气体时，游离气体时，X线片上便能显示出来。线片上便能显示出来。花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气左、右结肠与腹膜脂腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移脾破裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤诊疗帮助很选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤诊疗帮助很大。可见动脉相造大。可见动脉相造 影剂外漏、实质相血管缺如及静脉相影剂外漏、实质相血管缺如及静脉相早期充盈。早期充盈。腹部损伤医学知识专题讲座第25页四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(4)CT检验：检验：对软组织和实质性器官分辨力较高：对软组织和实质性器官分辨力较高：CT能清楚能清楚地显示肝、脾、肾包膜是否完整、大小及形态地显示肝、脾、肾包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤诊疗帮助较结构是否正常，对实质性脏器损伤诊疗帮助较大。大。对空腔脏器及横膈损伤诊疗率较低。对空腔脏器及横膈损伤诊疗率较低。腹部损伤医学知识专题讲座第26页四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(5)放射性核素扫描：放射性核素扫描：肝、脾及肾核素扫描有其尤其价值肝、脾及肾核素扫描有其尤其价值ECTECT对对胃胃肠肠道道出出血血定定位位，含含有有更更简简便便、更更准准确确和和更更经经济济等等优优点点。每每分分钟钟出出血血量量少少于于1ml1ml者者也也可测出。可测出。间间断断性性出出血血：可可选选取取在在血血循循环环中中滞滞留留时时间间较较长长99m99mTcTc红细胞标识法。红细胞标识法。腹部损伤医学知识专题讲座第27页四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(6)诊疗性腹腔穿刺术诊疗性腹腔穿刺术：s抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器损伤。水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器损伤。s胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。量增高。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜脱纤维作用而使血不凝。脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腹腔灌注术。腹部损伤医学知识专题讲座第28页腋腋腹部损伤医学知识专题讲座第29页诊疗性腹腔灌洗术：诊疗性腹腔灌洗术：灌入灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检验，符合以下任一项为阳性：或显微镜下检验，符合以下任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超出显微镜下红细胞计数超出100000/mm3，或白，或白 细胞计数超出细胞计数超出500/mm3；淀粉酶超出淀粉酶超出100100索氏单位；索氏单位；灌洗液中发觉细菌者。灌洗液中发觉细菌者。腹部损伤医学知识专题讲座第30页腹部损伤医学知识专题讲座第31页四四.诊疗不明时处理诊疗不明时处理:(7)腹腔镜：腹腔镜：腹腔内腹腔内积积血血较较多多：马马上中上中转转剖腹手剖腹手术术腹腔内有胃腹腔内有胃肠肠液、胆汁或液、胆汁或粪粪便便：空腔空腔脏脏器破裂，有器破裂，有时时能看到器官能看到器官损伤损伤破口破口腹膜后血腹膜后血肿肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红红色色。腹部损伤医学知识专题讲座第32页非手术治疗非手术治疗 适应证：适应证：诊诊疗疗已已明明确确，为为轻轻度度单单纯纯实实质质性性脏脏器器损伤，生命体征稳定或仅轻度改变。损伤，生命体征稳定或仅轻度改变。经经过过上上述述各各项项检检验验，一一时时不不能能确确定定有有没有内脏损伤者。没有内脏损伤者。对对于于这这些些病病例例，在在进进行行非非手手术术治治疗疗同同时时，应进行严密病情观察。应进行严密病情观察。腹部损伤医学知识专题讲座第33页严密地观察：严密地观察：每每每每1515151530303030分钟测定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检验，每半小时进行一次，注意有腹部体征检验，每半小时进行一次，注意有腹部体征检验，每半小时进行一次，注意有腹部体征检验，每半小时进行一次，注意有没有腹膜炎体征及其程度和范围改变；没有腹膜炎体征及其程度和范围改变；没有腹膜炎体征及其程度和范围改变；没有腹膜炎体征及其程度和范围改变；每每每每3030303060606060分钟检验一次血常规，了解红细胞分钟检验一次血常规，了解红细胞分钟检验一次血常规，了解红细胞分钟检验一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数改数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数改数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数改数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数改变；变；变；变；每每每每3030303060606060分钟作一次分钟作一次分钟作一次分钟作一次B B B B超扫查；超扫查；超扫查；超扫查；必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行术，或进行术，或进行术，或进行CTCTCTCT、血管造影等检验。、血管造影等检验。、血管造影等检验。、血管造影等检验。腹部损伤医学知识专题讲座第34页观察时做到：观察时做到：禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。腔污染。禁动：不随意搬动病人，以免加重病情禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。禁用止痛剂：以免掩盖伤情。腹部损伤医学知识专题讲座第35页非手术治疗办法非手术治疗办法输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在腹内感染；预防或治疗可能存在腹内感染；禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：疑疑有有空空腔腔脏脏器器破破裂裂或或有有显显著著腹腹胀胀时时营养支持：营养支持：腹部损伤医学知识专题讲座第36页手术治疗手术治疗 适应征：适应征：已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术察，进行剖腹手术 腹部损伤医学知识专题讲座第37页（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐步降低、消失或出现显著腹胀者；）肠蠕动音逐步降低、消失或出现显著腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加紧或体温及白细胞计数上升者；加紧或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；物者；（8）胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者；剖腹探查指征：剖腹探查指征：腹部损伤医学知识专题讲座第38页 救治次序和标准：救治次序和标准：首先处理对生命威胁最大损伤（呼吸困难、首先处理对生命威胁最大损伤（呼吸困难、开放性气胸、显著大出血）开放性气胸、显著大出血）实质脏器损伤实质脏器损伤空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休应在抗休克同时进行手术；克同时进行手术；在感染、空腔脏器损伤在感染、空腔脏器损伤应最好在休克纠应最好在休克纠正以后再进行手术。正以后再进行手术。腹部损伤医学知识专题讲座第39页手术标准手术标准（1 1）选择适当麻醉；选择适当麻醉；选择适当麻醉；选择适当麻醉；（2 2）选择就近、易探查、易延长切口；选择就近、易探查、易延长切口；选择就近、易探查、易延长切口；选择就近、易探查、易延长切口；（3 3）进腹后先注意有没有气体溢出，以判断有没有胃肠道进腹后先注意有没有气体溢出，以判断有没有胃肠道进腹后先注意有没有气体溢出，以判断有没有胃肠道进腹后先注意有没有气体溢出，以判断有没有胃肠道破裂；破裂；破裂；破裂；（4 4）全方面而有步骤探查：先肝脾实质性脏器全方面而有步骤探查：先肝脾实质性脏器全方面而有步骤探查：先肝脾实质性脏器全方面而有步骤探查：先肝脾实质性脏器胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指 肠一部肠一部肠一部肠一部空肠空肠空肠空肠回肠回肠回肠回肠结肠结肠结肠结肠直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜盆腔器官盆腔器官盆腔器官盆腔器官 切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探 查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。（5 5 5 5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻损伤。先处理污染重、后处理污染轻损伤。先处理污染重、后处理污染轻损伤。先处理污染重、后处理污染轻损伤。（6 6 6 6）清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。腹部损伤医学知识专题讲座第40页脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部损伤医学知识专题讲座第41页一一.病理病理1.脾脏是腹部内脏最易受损器官，其发病率占脾脏是腹部内脏最易受损器官，其发病率占各种腹部损伤各种腹部损伤4050。有慢性病理改变脾脏更易破裂。有慢性病理改变脾脏更易破裂。2.分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周围部破在脾实质周围部真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂，尤其是被膜下破裂有些假性破裂，尤其是被膜下破裂在一些微弱外力影响下，能够突然转为真性破在一些微弱外力影响下，能够突然转为真性破 裂，常发生在外伤后裂，常发生在外伤后12周。周。腹部损伤医学知识专题讲座第42页二二.诊疗诊疗1.腹部尤其是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部尤其是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加紧、内出血征象：面色苍白、脉搏加紧、休克；休克；3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC连续下降。连续下降。腹部损伤医学知识专题讲座第43页三三.治疗治疗 一经诊疗，即刻手术。一经诊疗，即刻手术。1、脾脾切切除除术术：出出血血多多，能能够够先先控控制制出出血血后后 再进行脾切除术；再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫原因；、脾部分切除术：考虑脾免疫原因；3、脾脾修修补补术术：也也可可采采取取经经腹腹腔腔镜镜电电灼灼止止血血或缝合裂口或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。腹部损伤医学知识专题讲座第44页肝破裂肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 腹部损伤医学知识专题讲座第45页一.病理肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤病理分类：肝外伤病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：l中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿l深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤l肝被膜下破裂：也有转为真性破裂可能肝被膜下破裂：也有转为真性破裂可能腹部损伤医学知识专题讲座第46页二二.诊疗诊疗1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时显著；激征较脾破裂时显著；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。继发性肝脓肿：中央性破裂。腹部损伤医学知识专题讲座第47页二手术治疗二手术治疗标准：标准：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流建立通畅引流。腹部损伤医学知识专题讲座第48页1.暂时控制出血，尽快查明伤情暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，充分显露肝手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下在正常人，常温下阻断入肝血流安全阻断入肝血流安全时时限可达限可达3030分分钟钟左右；肝有病左右；肝有病理改理改变变(如肝硬如肝硬变变)时时，不要超出，不要超出1515分分钟钟。快速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左快速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝脏面和膈面右半肝脏面和膈面显显露露第第二二或或第第三三肝肝门门:假假如如在在入入肝肝血血流流完完全全阻阻断断情情况况下下，肝肝裂裂口口仍仍有有大大量量出出血血，说说明明有有肝肝静静脉脉或或腔腔静静脉脉损损伤伤。以以纱纱布布垫垫填填塞塞伤伤口口，压压迫迫止止血血，并并快快速剪开受速剪开受伤侧伤侧肝冠状肝冠状韧带韧带和三角和三角韧带给韧带给予予查查清清腹部损伤医学知识专题讲座第49页单纯缝合修补单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血彻底清创和止血:出血和断裂胆管逐一结扎出血和断裂胆管逐一结扎l假如裂口内有不易控制动脉出血，能够结扎肝固有假如裂口内有不易控制动脉出血，能够结扎肝固有 动动脉其分支；脉其分支；l如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重病人，可将损伤如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重病人，可将损伤肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能保留健康肝组肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能保留健康肝组织，切面血管和胆管均应妥善结扎；织，切面血管和胆管均应妥善结扎；l较大血管较大血管(门静脉、肝静脉门静脉、肝静脉)支或肝管损伤支或肝管损伤:修补；修补；填塞止血：填塞止血：在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另 戳戳创引出，手术后创引出，手术后5日起每日抽一段，日起每日抽一段，710日抽完。日抽完。2.清创清创彻底止血、消除胆汁溢漏彻底止血、消除胆汁溢漏：腹部损伤医学知识专题讲座第50页3.建立通畅引流：建立通畅引流：在创面或肝周留置引流在创面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出血液和胆汁。出血液和胆汁。腹部损伤医学知识专题讲座第51页三三.非手术治疗非手术治疗 非手非手术术治治疗疗指征：指征：入入院院时时患患者者神神志志清清楚楚，能能正正确确回回答答医医生生提提出出问问题题和配合和配合进进行体格行体格检验检验。血血液液动动力力学学稳稳定定，收收缩缩压压在在90mmHg90mmHg以以上上，脉脉率率低低于于100100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B B超或超或CTCT检验检验确定肝确定肝损伤为轻损伤为轻度度(量度量度)未未发觉发觉其它内其它内脏脏合并合并伤伤。腹部损伤医学知识专题讲座第52页三三.非手术治疗非手术治疗非手非手术术治治疗疗成功成功标标准：准：经经输输液液或或输输血血300300500ml500ml后后，血血压压和和脉脉率率很快恢复正常，并保持很快恢复正常，并保持稳稳定。定。重重复复B B超超检检验验，证证实实肝肝损损伤伤情情况况稳稳定定，腹腹腔腔内内积积血量未增加或逐步降低。血量未增加或逐步降低。腹部损伤医学知识专题讲座第53页胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreas 腹部损伤医学知识专题讲座第54页一一.胰腺损伤病生理：胰腺损伤病生理：占腹部损伤占腹部损伤 1 2；损损伤伤原原因因：往往往往是是因因为为车车把把、汽汽车车方方向向盘盘等等撞撞击击上上腹腹部部所所致致。如如暴暴力力直直接接作作用用于于上上腹腹中中线线，损损伤伤常常在在胰胰颈颈、体体部部；如如暴暴力力作作用用于于脊脊柱柱左左侧侧，则则多多伤伤在在胰胰尾尾。腹腹部部开开放放性性火火器器贯贯通通伤伤和和锐锐器器刺刺伤伤多多伴伴有胰腺和其它脏器合并伤。有胰腺和其它脏器合并伤。常并发胰瘘；胰损伤死亡率在常并发胰瘘；胰损伤死亡率在 20。腹部损伤医学知识专题讲座第55页一一.临床表现和诊疗临床表现和诊疗1.损伤部位：上腹部挤压伤。损伤部位：上腹部挤压伤。2.腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹显著压痛和腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹显著压痛和肌担心。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫肌担心。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。3.淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。4.B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。5.CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有没有积扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有没有积血、积液血、积液6.剖腹探查：剖腹探查：严重挫裂伤或断裂；严重挫裂伤或断裂；胰腺附近有血肿，应将血肿切开，胰腺附近有血肿，应将血肿切开，检验胰腺。检验胰腺。腹部损伤医学知识专题讲座第56页 二二.治疗标准治疗标准 标准标准:彻底清创、完全止血、阻止胰液外漏及处理合彻底清创、完全止血、阻止胰液外漏及处理合并伤并伤 全方面探查，搞清伤情全方面探查，搞清伤情:切切断断胃胃结结肠肠韧韧带带探探查查胰胰腺腺腹腹侧侧面面，按按KocherKocher方方法法将将十十二二指指肠肠第第二二段段掀掀起起探探查查胰胰头头后后面面及及十十二二指指肠肠，必必要要时时切切开开TreitzTreitz韧韧带带探探查查胰胰体体部部及及十十二指肠第三、四段。二指肠第三、四段。确定有没有主胰管破损或断裂确定有没有主胰管破损或断裂:腹部损伤医学知识专题讲座第57页手术治疗方法：手术治疗方法：1.胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；2.胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。缝合胰腺断面。3.胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰尾侧断端行空肠胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术。吻合术。4.放置引流：放置引流：710天。天。5.有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用应用 生长抑素生长抑素 腹部损伤医学知识专题讲座第58页十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenum 腹部损伤医学知识专题讲座第59页十二指肠损伤特征十二指肠损伤特征：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率很低。假如发生，多见于十二指肠二率很低。假如发生，多见于十二指肠二部、三部。部、三部。十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上周围解剖关系复杂，生理学上又极为主要，一旦损伤，处理上常较其又极为主要，一旦损伤，处理上常较其它脏器损伤为难。它脏器损伤为难。腹部损伤医学知识专题讲座第60页一临床表现及诊疗一临床表现及诊疗1上腹部外伤史。上腹部外伤史。2严重腹膜后感染症状：严重腹膜后感染症状：损伤在腹膜后部分，早期无显著症状，以后损伤在腹膜后部分，早期无显著症状，以后 向腹膜后溢出空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，造成腹膜后感染，表现为持松组织内扩散，造成腹膜后感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状：破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引发腹膜炎。入腹腔而早期引发腹膜炎。腹部损伤医学知识专题讲座第61页4.血性呕吐：血性呕吐：5.X线：线：右肾和腰大肌轮廓含糊；右肾和腰大肌轮廓含糊；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；口服造影剂时见外溢；口服造影剂时见外溢；6.肠内指检可在骶前扪及捻发音，提醒气体到达肠内指检可在骶前扪及捻发音，提醒气体到达 盆腔腹膜后组织；盆腔腹膜后组织；7.手术探查：手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，方便指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，方便探查十二指肠降部与横部探查十二指肠降部与横部。腹部损伤医学知识专题讲座第62页二治疗二治疗1十二指肠壁间血肿：保守治疗十二指肠壁间血肿：保守治疗。2十二指肠破裂十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻正当修补裂口吻正当修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.4.十二指肠损伤合并胰腺损伤时：十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采取十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术可采取十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 腹部损伤医学知识专题讲座第63页4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。指肠吻合。十二指十二指肠肠第二段第二段损伤损伤，需加作胆，需加作胆总总管切开，并放置管切开，并