腰椎间盘突出CT的诊断.pptx

腰椎间盘突出腰椎间盘突出CT诊疗诊疗腰椎间盘突出CT的诊断1/51首先医生面正确是患者主诉症状，而不是一个疾病。假如一看就确诊是椎间盘突出，那还要做什么检验呢？许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑有许多问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等，而且要考虑其它科疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。要明确诊疗，是建立在详细问询病史和全方面全身体格检验和仔细专科体格检验基础上，头脑中形成了初步诊疗基础上，再有目标性地进行辅助检验：血液学检验、X线片、CT、甚至MRI检验。腰椎间盘突出CT的诊断2/51假如考虑腰椎间盘突出症可能性大，那么就做腰椎CT，假如CT检验结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要深入检验。腰椎CT对于腰椎间盘突出症阳性发觉率不可能到达100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，因为脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎CT可能对这些类型椎间盘突出造成漏诊，而MRI检验对于这些类型椎间盘突出阳性发觉率较高。盲目相信腰椎CT检验结果，忽略详细病史采集与体格检验，而造成误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自已带来无须要麻烦，相信许多医生都会有十分深刻教训。所以，仅管新技术发展对诊疗水平提升，起着举足轻重作用，不过任何机器也不能代替医生详细病史采集与体格检验和分析归纳头脑。不然，还要医生干什么呢？腰椎间盘突出CT的诊断3/51椎间盘解剖和生理椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核组成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束组成内环部分，10岁以前含水量分别到达85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐步向中心发展，30岁以后含水量深入下降。腰椎间盘突出CT的诊断4/51腰椎间盘突出症发病机制腰椎间盘退变是LDH基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年纪增加而发生不可逆自然过程。退变椎间盘因为髓核蛋白多糖降解，聚合水降低，其抵抗压力能力降低；纤维环胶原成份改变使其抵抗张力能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力力学功效。在生化组成退变基础上，生物力学功效降低或丧失造成纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列改变，最终造成髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。因为这一病理改变造成椎间盘弹性和抗压力能力下降。轻度、重复挤压损伤使纤维环出现不一样程度撕裂，形成微弱处，最终髓核从微弱处突出。男性较女性好发，发病年纪多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（尤其是矿山井下工作）和椎间盘退行性变相关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重相关 腰椎间盘突出CT的诊断5/51腰椎间盘突出症病理类型LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型(degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量降低，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，普通不会与突出型相混。膨出型(bulging):膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。普通无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现重复腰痛，极少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。腰椎间盘突出CT的诊断6/51椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘正常生理程度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周围超出1.62.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理原因，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检验无症状椎间盘突出高达30%，有症状大约有2%，需要手术者大约占有症状者中10%20%。LDH患者大多数能够经非手术治疗而恢复。腰椎间盘突出CT的诊断7/51 突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘不足向椎管内突出，可无症状，部分患者出现经典神经根性症状、体征。此型经过牵引、卧床等保守方法可缓解，但因为纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有显著症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。游离型(seqestration):脱出髓核与对应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变上或下节段、椎间孔等，其临床表现为连续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。腰椎间盘突出CT的诊断8/51椎间盘源性痛椎间盘源性痛(discogenic pain)(discogenic pain)因椎间盘退变造成下腰痛，依据其发生机制大致可分为椎间盘源性椎间盘源性（discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（脊髓或神经根源性（myogenic or neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是包括到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊疗取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提醒纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见对应部位信号增强。椎间盘造影可诱发对应疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环外1/3层，通常是与髓核相连边缘性撕裂。同时，其它相邻椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊疗为椎间盘源性痛。确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采取微创介入椎间盘内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal，IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty，IDETA）等。IDETA穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织抵达后部纤维环破裂处，并逐步加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法最近发展快速，但远期疗效有待观察。腰椎间盘突出CT的诊断9/51腰椎间盘突出症保守治疗腰椎间盘突出症保守治疗保守治疗是LDH基本治疗方法，约80LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗意在使腰椎间盘突出病灶和受刺激神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根刺激和压迫。保守治疗主要适合用于：保守治疗主要适合用于：（1）年轻、首次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）X线检验无椎管狭窄者。腰椎间盘突出CT的诊断10/51椎间盘突出保守治疗椎间盘突出保守治疗详细方法包含绝对卧床休息、连续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药品、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76，对膨出型有效率只有26。普通正规保守治疗68周无效应考虑采取其它方法。1绝对卧床，最主要。2可牵引，但牵引早期可加重临床不适症状，要正确认识它。3局部理疗热敷。4非甾体止痛药品，急性期可适当加用激素类药品，效果很好，普通3天即 可，但现在很多人不提倡应用激素。5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。6恢复期内防止体力劳动 腰椎间盘突出CT的诊断11/51中医保守治疗中医保守治疗首先,纠正病人引发发病病因(如:不良坐姿),然后,正骨推拿针灸(可用神经根电针)平时患者练功(腰背肌训练)严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿利水中药内服外敷 腰椎间盘突出CT的诊断12/51腰椎间盘突出症手术治疗腰椎间盘突出症手术治疗手术适应证：手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检验诊疗为LDH，经正规保守治疗68周无缓解，出现感觉运动功效障碍、马尾综合征、难以耐受疼痛或重复发作影响工作和生活者。手术禁忌证：手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效患者。腰椎间盘突出CT的诊断13/51手术方法选择：手术方法选择：（1）开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。（2）半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊疗为某一间隙突出，术中发觉该间隙病理改变不足以解释术前症状而需要探察临近间隙者。（3）全椎板切除：巨大中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手术者。(4)关节突部分切除或关节突切除：极外侧型或合并椎管狭窄者。用标准术式治疗LDH，术后仍有少数人残留腰部痛或症状加重，人们常将这些表现归因于椎间盘切除后病理改变。经过节段性融合等方法处理了不少这类患者痛苦，包含后路横突间融合、椎间融合和上世纪90年代发展起来椎间融合器技术（BAK，Cage）等，当前认为融合率与临床满意率呈正相关。不过也有学者观察发觉，尽管融合率达89%，而临床满意率只有60%。所以，有作者认为坚固融合并不一定预示着临床疗效满意，常规椎间盘术后残留症状可能还有其它原因。腰椎间盘突出CT的诊断14/51腰椎间盘突出症微创介入治疗腰椎间盘突出症微创介入治疗 1椎间盘化学溶解术椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis):椎间盘化学溶解术是应用胶原酶水解作用，溶解髓核或突出物，从而缓解神经根刺激和压迫到达治疗目标。该技术主要用于突出型、脱出型LDH。2 经皮椎间盘切吸术经皮椎间盘切吸术(percutaneous lumbar discectomy,PLD):PLD机制是经过去除椎间盘组织降低椎间盘压力，从而减弱或消除神经根损害张力机制。随机对照研究汇报优良率不足70，且手术操作盲目性大，术后复发率高，疗效和可靠性不如化学溶解术和内窥镜下椎间盘摘除术，当前多不单独应用此技术。腰椎间盘突出CT的诊断15/513 经皮激光椎间盘减压术经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD):操作与PLD相同，利用激光产生热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生张力和压力，缓解根性症状。Choy等汇报优良率78，但随即大多数作者研究表明疗效显著低于化学溶解术。该手术一样为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比有待深入观察。4 内窥镜下椎间盘切除术内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED):内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎间盘入路，适合用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。因为成像系统良好监控，防止了盲目性，可准确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻底，远期疗效有待深入观察。当前，除常规开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH主要伎俩，对症状较重者，效果优于保守治疗。腰椎间盘突出CT的诊断16/51重建技术治疗腰椎间盘突出症重建技术治疗腰椎间盘突出症腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速、融合节段假关节形成等造成术后顽固性腰腿痛已经引发人们关注。意在重建椎间盘生理功效异体椎间盘移植、人工椎间盘置换、人工髓核技术尝试，用于延缓解逆转椎间盘退变基因治疗策略等是治疗椎间盘疾病新课题。腰椎间盘突出CT的诊断17/51腰椎间盘突出CT的诊断18/51那么腰椎间盘突出压迫是哪根神经那么腰椎间盘突出压迫是哪根神经呢？呢？如L4/5椎间盘椎间盘突出压迫是从L4/5椎间孔发出L4神经神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫是L5神经神经。腰椎间盘突出CT的诊断19/51腰椎间盘突出CT的诊断20/511 1腰腰3/43/4椎间盘脱出症椎间盘脱出症(腰腰4 4神经根损害神经根损害)肌力试验1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。反射试验1股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。感觉试验小腿及足内侧皮肤感觉障碍 腰椎间盘突出CT的诊断21/512 2腰腰4/54/5椎间盘脱出症椎间盘脱出症(腰腰5 5神经根损害神经根损害)肌力试验1趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；2胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。反射试验股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。感觉试验小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。腰椎间盘突出CT的诊断22/513 3腰腰5 5骶骶1 1椎间盘脱出症椎间盘脱出症(骶骶l l神经根损神经根损害害)肌力试验1腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；2胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。反射试验1小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；2股四头肌不受累，故膝腱反射存在。感觉试验足外侧皮肤感觉障碍。腰椎间盘突出CT的诊断23/51【临床表现】【临床表现】（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛含有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方放射痛。2.一切使脑脊液压力增高动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采取侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝*在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。腰椎间盘突出CT的诊断24/51（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为显著。侧弯方向取决于突出髓核与神经根关系：如突出位于神经根前方，躯干普通向患侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧弯则疼痛加剧（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性担心，可发生于单侧或双侧。因为腰肌担心，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤判别。腰椎间盘突出CT的诊断25/51（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位患侧棘突旁有局限压痛点，并伴有向小腿或足部放射痛，此点对诊疗有主要意义。（五）直腿抬高试验阳性因为个人体质差异，该试验阳性无统一度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引发，此点对诊疗有较大价值。（六）神经系统检验腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。腰椎间盘突出CT的诊断26/51如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包含髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢都有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检验鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功效障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。腰椎间盘突出CT的诊断27/51【判别诊疗】【判别诊疗】（一）腰椎后关节紊乱相邻椎体上下关节突组成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病放射痛普通不超出膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对判别困难病例，可在病变小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是主要特点。少数患者有根性神经损伤表现。严重中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检验可深入确诊。腰椎间盘突出CT的诊断28/51（三）腰椎结核早期不足腰椎结核可刺激邻近神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根破坏。CT扫描对X线片不能显示椎体早期不足结核病灶有独特作用。（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检验可明确诊疗。腰椎间盘突出CT的诊断29/51CTCT表现：表现：正常腰椎间盘后缘不超出椎体骨性终板后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫对应脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有利于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔改变。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。腰椎间盘突出CT的诊断30/51椎间盘膨出椎间盘膨出CTCT表现：表现：轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。重度时弥漫膨出间盘边缘显著向四面均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘依然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。腰椎间盘突出CT的诊断31/51CTCT椎间盘突出分型椎间盘突出分型以椎间盘疝出物突出方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。中央型中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;外侧型外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超出椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;远外侧型远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引发椎间孔狭窄和一侧根神经受压;侧前型侧前型椎间盘疝出物本身不引发压迫症状，但因为椎间盘外1/3有神经分布，亦是腰痛原因之一，所以应引发足够重视。腰椎间盘突出CT的诊断32/51椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等原因影响。腰椎间盘突出CT的诊断33/51椎间盘术后复发椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见，与术后硬膜外组织纤维化不易区分CT平扫突出椎间盘与硬膜外斑痕等密度，平扫突出椎间盘与硬膜外斑痕等密度，MRI二二者信号相等。者信号相等。判别方法：判别方法：CT AND MRI增强扫描增强扫描：突出椎间盘组织无强化，周围瘢痕组织强化，表现为强化斑痕组织及周围组织内低密度CT和低信号MRI无强化区！腰椎间盘突出CT的诊断34/51椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状判椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状判别别1.椎间盘突出疼痛夜间无显著加剧痛夜间无显著加剧痛，体位改变、步行时疼痛加剧，查体：lasegue症多为阳性，突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检验无异常。2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现，疼痛与体位也相关系，但疼痛比较猛烈比较猛烈，象急性椎间盘突出症状，夜间痛比较显著夜间痛比较显著，可有脊髓半切症，查体：lasegue可为阴性，椎间隙无显著压痛。椎管内造影可见显著较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白显著增高。腰椎间盘突出CT的诊断35/51腰椎间盘突出定位判别表 腰椎间盘突出CT的诊断36/51CT正常表现 腰椎间盘突出CT的诊断37/51MRI腰椎间盘突出CT的诊断38/51腰椎间盘突出CT的诊断39/51腰椎间盘突出CT的诊断40/51椎间盘突出示意图 腰椎间盘突出CT的诊断41/51椎间盘突出（中央型）腰椎间盘突出CT的诊断42/51椎间盘突出（外侧型）腰椎间盘突出CT的诊断43/51椎间盘突出 腰椎间盘突出CT的诊断44/51椎间盘膨出（较严重，向后有突出）腰椎间盘突出CT的诊断45/51椎间盘膨出 腰椎间盘突出CT的诊断46/51需要判别：神经鞘瘤 腰椎间盘突出CT的诊断47/51椎间盘脱出 腰椎间盘突出CT的诊断48/51髓核游离 腰椎间盘突出CT的诊断49/51许茂氏结节并骶管内囊肿 腰椎间盘突出CT的诊断50/51北美脊柱协会对脊柱椎间盘突出命名腰椎间盘突出CT的诊断51/51