顽固性和恶性心律失常药物治疗.pptx

顽固性与恶性心律失常药品治疗顽固性与恶性心律失常药品治疗病例分析病例分析顽固性和恶性心律失常药物治疗1/59恶性心律失常伴有器质性心脏病伴有器质性心脏病心律失常为心律失常为 连续室性心动过速连续室性心动过速 无脉搏室性心动过速或心室颤动心无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动室颤动顽固性和恶性心律失常药物治疗2/59病例病例男，男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。曾行溶栓治疗未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示连续单形室速，频率心电图监测示连续单形室速，频率220次次/分，马上电转复成功。分，马上电转复成功。顽固性和恶性心律失常药物治疗3/59病例病例给利多卡因负荷加静滴，仍有重复发作，需重给利多卡因负荷加静滴，仍有重复发作，需重复电转复。复电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药。分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行降低静脉维持量但因室速重复发作而恢曾试行降低静脉维持量但因室速重复发作而恢复复1.5mg/分，并重复推注胺碘酮共分，并重复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。第一天共电转复达五十余次，第一天共电转复达五十余次，顽固性和恶性心律失常药物治疗4/59病例病例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分分第三天加口服美托洛尔第三天加口服美托洛尔12.5mg tid静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分分静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用天与利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐步减量天后逐步减量美托洛尔逐步加量至美托洛尔逐步加量至50mg bid以后室速发作有所降低，频率逐步减慢至以后室速发作有所降低，频率逐步减慢至140次次/分，患分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失者仅感心悸，不伴有意识丧失顽固性和恶性心律失常药物治疗5/59病例病例室速在发作后室速在发作后20天完全控制天完全控制期间共电转复达期间共电转复达700次次在抵达维持量之前，共用负荷量达在抵达维持量之前，共用负荷量达7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid患者于发病后患者于发病后3个月接收冠状动脉造影，示前个月接收冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接收室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作接收室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作 顽固性和恶性心律失常药物治疗6/59急诊治疗目标急诊治疗目标连续发作恶性心律失常治疗目标：连续发作恶性心律失常治疗目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作终止一次不再发作终止一次不再发作 马上转为预防马上转为预防重复发作，预防办法不能马上生效重复发作，预防办法不能马上生效 主动终止发作来换取预防发作机会，不然主动终止发作来换取预防发作机会，不然发作时间延长造成血流动力学恶化，最终危及发作时间延长造成血流动力学恶化，最终危及患者生命患者生命 顽固性和恶性心律失常药物治疗7/59急诊治疗目标急诊治疗目标终止发作终止发作 药品药品 电转复电转复急性期预防发作当前基本是靠药品急性期预防发作当前基本是靠药品急诊中应用抗心律失常药目标：急诊中应用抗心律失常药目标：有终止发作可能有终止发作可能 改进电治疗效果改进电治疗效果 更多意义是建立预防更多意义是建立预防顽固性和恶性心律失常药物治疗8/59急诊治疗目标急诊治疗目标药药品品发发挥挥预预防防作作用用有有一一定定时时间间，尤尤其其是是胺胺碘碘酮酮，可能需要几小时甚至几天时间可能需要几小时甚至几天时间在在这这个个过过程程中中，只只要要有有希希望望（主主要要是是血血流流动动力力学学情情况况允允许许），必必须须采采取取一一切切可可能能方方法法终终止止发发作，等候预防作用出现作，等候预防作用出现注注意意病病因因治治疗疗，注注意意纠纠正正诱诱发发原原因因，要要尽尽可可能能纠正其它内环境紊乱纠正其它内环境紊乱顽固性和恶性心律失常药物治疗9/59终止发作终止发作依据当前国际心肺复苏指南，凡血流动依据当前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定心律失常一律应该使用电复力学不稳定心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药品改进电治疗效果律，无效者可用药品改进电治疗效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是能够应用都是能够应用 顽固性和恶性心律失常药物治疗10/59室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序摘自国际心肺复苏指南顽固性和恶性心律失常药物治疗11/59 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中应用室性心律失常中应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.顽固性和恶性心律失常药物治疗12/59年纪年纪18岁岁非创伤性院外心跳骤停非创伤性院外心跳骤停正在发作正在发作VF/VT，三次以上电击除颤无效，三次以上电击除颤无效 现场备有药品现场备有药品(研究用药研究用药)静脉通路开放静脉通路开放ARREST 入选标准入选标准顽固性和恶性心律失常药物治疗13/59 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 连续或复发连续或复发VT/VF 研究药品研究药品 标准标准ACLS治疗治疗 抚慰剂抚慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏电脉搏电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图顽固性和恶性心律失常药物治疗14/59胺碘酮或抚慰剂治疗在全部患者胺碘酮或抚慰剂治疗在全部患者及各亚组中对入院存活率疗效及各亚组中对入院存活率疗效全部患者全部患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者入院存活率患者入院存活率%胺碘酮胺碘酮抚慰剂抚慰剂顽固性和恶性心律失常药物治疗15/59从发觉到接收研究药品时间从发觉到接收研究药品时间对患者存活率影响对患者存活率影响患者入院存活率%顽固性和恶性心律失常药物治疗16/59在电复律无效心室颤动中在电复律无效心室颤动中胺碘酮与利多卡因对比研究胺碘酮与利多卡因对比研究 ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,;346(12):884-90N Eng J Med,;346(12):884-90顽固性和恶性心律失常药物治疗17/59 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 连续或复发连续或复发VT/VF 研究药品研究药品 标准标准ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏电脉搏电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVE流程图流程图顽固性和恶性心律失常药物治疗18/59ALIVE试验设计试验设计用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因抚慰剂，或胺碘酮抚慰胺碘酮与利多卡因抚慰剂，或胺碘酮抚慰剂与利多卡因剂与利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏顽固性和恶性心律失常药物治疗19/59ALIVE试验结果试验结果试验于试验于1995进行进行共入选共入选347例病人例病人年纪年纪6714岁岁胺碘酮组胺碘酮组180例，利多卡因组例，利多卡因组167例例抢救人员从派遣至抵达病人身边：抢救人员从派遣至抵达病人身边：73分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258分钟分钟87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药品剂药品用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异顽固性和恶性心律失常药物治疗20/59ALIVE试验结果试验结果试验药品对入院存活率影响试验药品对入院存活率影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08顽固性和恶性心律失常药物治疗21/59ALIVE试验结果试验结果试验药品对入院存活率影响试验药品对入院存活率影响入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药品作用：药品作用：p=0.005 时间与药品相互作用：时间与药品相互作用：p=0.26顽固性和恶性心律失常药物治疗22/59ALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏起始阶段中有明确临胺碘酮在心肺复苏起始阶段中有明确临床疗效床疗效对院外顽固心室颤动，胺碘酮好于利多对院外顽固心室颤动，胺碘酮好于利多卡因卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大依据本试验结果和其它试验累计资料，依据本试验结果和其它试验累计资料，似说明在院外除颤无效室颤中无使用利似说明在院外除颤无效室颤中无使用利多卡因指征多卡因指征顽固性和恶性心律失常药物治疗23/59ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速顽固性和恶性心律失常药物治疗24/59稳定单形或多形室速处理程序稳定单形或多形室速处理程序顽固性和恶性心律失常药物治疗25/59终止发作终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药品。血流动力学稳定者可考虑先使用药品。文件汇报各种药品终止室速疗效不一，文件汇报各种药品终止室速疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不一样有与观察对象、用药方法、剂量不一样有很大关系。很大关系。不能把希望完全寄托在药品终止发作上。不能把希望完全寄托在药品终止发作上。能够试用一个药品，假如无效，尽快使能够试用一个药品，假如无效，尽快使用电复律。用电复律。顽固性和恶性心律失常药物治疗26/59终止发作终止发作重复试用各种药品有以下缺点：重复试用各种药品有以下缺点：药品治疗作用并不一定协同药品治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功不良作用可能协同，尤其是对心功效和传导系统抑制效和传导系统抑制 室速连续时间延长造成血流动力学室速连续时间延长造成血流动力学恶化恶化顽固性和恶性心律失常药物治疗27/59终止发作终止发作关于重复电转复是否可造成心肌损害关于重复电转复是否可造成心肌损害 尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高 所所谓谓“心心肌肌酶酶”升升高高，实实际际是是胸胸大大肌肌等等骨骨骼肌损伤骼肌损伤 不要过多地考虑心肌损伤问题不要过多地考虑心肌损伤问题对需要屡次重复转复者可使用粘贴式电极对需要屡次重复转复者可使用粘贴式电极假假如如是是室室率率不不太太快快单单形形室室速速频频繁繁发发作作（尤尤其其是是经经过过抗抗心心律律失失常常药药治治疗疗室室率率减减慢慢室室速速），也也可可放放置置心心室室暂暂时时起起搏搏电电极极，在在发发作作时时行行频频率率递递增增刺激终止刺激终止顽固性和恶性心律失常药物治疗28/59急诊药品选择急诊药品选择 胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后室颤除颤后室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定室速、多形性室速、未明确诊疗血流动力学稳定室速、多形性室速、未明确诊疗宽宽QRS心动过速（心动过速（b）尤其适合用于有心功效受损病人尤其适合用于有心功效受损病人促心律失常作用少促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓经过多年考验，胺碘酮已经牢靠地树立了在恶性心律经过多年考验，胺碘酮已经牢靠地树立了在恶性心律失常中地地位失常中地地位顽固性和恶性心律失常药物治疗29/59急诊药品选择急诊药品选择普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：适应症：适应症：抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改进电治疗效果改进电治疗效果 未明确诊疗宽未明确诊疗宽QRS心动过速心动过速不能用于心功效不全患者不能用于心功效不全患者当前我国没有药品供给当前我国没有药品供给顽固性和恶性心律失常药物治疗30/59急诊药品选择急诊药品选择索他洛尔：索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常适应症：室性和室上性心律失常延长延长QT造成扭转性室速和对心功效抑制造成扭转性室速和对心功效抑制限制了发展。限制了发展。心功效不好时慎用心功效不好时慎用我我国国抗抗心心律律失失常常药药品品治治疗疗提提议议中中没没有列入本药。有列入本药。顽固性和恶性心律失常药物治疗31/59急诊药品选择急诊药品选择利多卡因：利多卡因：适应症（依据国际心肺复苏指南）适应症（依据国际心肺复苏指南）可用于治疗室早、室速和室颤，尤其适合可用于治疗室早、室速和室颤，尤其适合用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响室早（未确定类）控制有血流动力学影响室早（未确定类）血流动力学稳定室速（血流动力学稳定室速（bb）不推荐用于无室早不推荐用于无室早AMIAMI预防预防 静滴用于心律失常转复后维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后维持（未确定类）顽固性和恶性心律失常药物治疗32/59急诊药品选择急诊药品选择利多卡因：利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用可能性很大而短期大量应用出现副作用可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率报道生率报道顽固性和恶性心律失常药物治疗33/59各指南中抗心律失常药品应用地位各指南中抗心律失常药品应用地位 胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因心肺复苏和心血管抢救国际指南心肺复苏和心血管抢救国际指南首选首选次选次选 （年）年）(b b类类)(未确定类未确定类)抗心律失常药品治疗提议抗心律失常药品治疗提议首选首选次选次选 （年）年）心脏猝死防治提议心脏猝死防治提议(年年)首选首选次选次选ST段抬高心肌梗死诊治指南段抬高心肌梗死诊治指南首选首选 (年年)(a a类类)胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选首选 (年年)顽固性和恶性心律失常药物治疗34/59急诊药品选择急诊药品选择心肺复苏和心肺复苏和心血管抢救心血管抢救国际指南国际指南Circulation.Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med,;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 抚慰剂抚慰剂N Eng J Med,1999;341:871-878最新最新未推荐利多卡因未推荐利多卡因心肺复苏心肺复苏和心血管和心血管抢救国际抢救国际指南指南改变？改变？ACC/AHAACC/AHA急性心肌急性心肌梗死指南梗死指南Circulation.;110:588-636顽固性和恶性心律失常药物治疗35/59急诊药品选择急诊药品选择c类药品：类药品：当前我国只有普罗帕酮当前我国只有普罗帕酮可可使使室室内内传传导导障障碍碍加加重重，QRS波波增增宽宽，出出现现负负性性肌肌力力作作用用，诱诱发发或或使使原原有有心心力力衰衰竭竭加加重重，造造成低心排血量状态，进而室速恶化成低心排血量状态，进而室速恶化心心肌肌缺缺血血、心心功功效效不不全全和和室室内内传传导导障障碍碍者者应应相相对禁忌或慎用对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速有报道本药可终止特发性室速顽固性和恶性心律失常药物治疗36/59急诊药品选择急诊药品选择-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常报道少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常报道当前主要用在降低当前主要用在降低ACS时远期并发症，包含猝时远期并发症，包含猝死死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适合用于交感兴奋性增高，担心，烦躁可能更适合用于交感兴奋性增高，担心，烦躁患者患者顽固性和恶性心律失常药物治疗37/59急诊药品选择急诊药品选择镁剂：镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常辅助治疗曾经广泛用于恶性心律失常辅助治疗一度认为应用于全部心肌梗死患者一度认为应用于全部心肌梗死患者经过经过MAGIC试验，不推荐试验，不推荐AMI后常规预后常规预防性应用防性应用只可用于低血镁和扭转性室速只可用于低血镁和扭转性室速顽固性和恶性心律失常药物治疗38/59镁剂在恶性室性心律失常中应用镁剂在恶性室性心律失常中应用Hassan TB et al Emerg Med J.Jan;19(1):57-62 105例院外例院外3次除颤无效室颤患者。随机分为硫酸次除颤无效室颤患者。随机分为硫酸镁组（镁组（24g静注）和对照组静注）和对照组 在现场和急诊室恢复自主循环者在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异组无显著差异(17%v 13%).出院仍存活者出院仍存活者2组分别为组分别为4%v 2%在重复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸在重复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改进出院存活率无显著作用镁对恢复自主循环和改进出院存活率无显著作用顽固性和恶性心律失常药物治疗39/59镁剂在恶性室性心律失常中应用镁剂在恶性室性心律失常中应用Allegra J et al Resuscitation.Jun;49(3):245-9 116例院外例院外3次除颤无效室颤患者。随机分次除颤无效室颤患者。随机分为硫酸镁组（为硫酸镁组（2g静注）和对照组，静注）和对照组，2组均使用组均使用肾上腺素肾上腺素 恢复自主循环恢复自主循环2组分别为组分别为25.5%和和18.5%入院存活率入院存活率2组分别为组分别为16.4和和16.7 出院存活率出院存活率2组分别为组分别为3.6和和3.7 没有证实院前心脏骤停和室颤患者使用硫没有证实院前心脏骤停和室颤患者使用硫酸镁能改进近期和远期预后酸镁能改进近期和远期预后顽固性和恶性心律失常药物治疗40/59ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南连续室速连续室速顽固性和恶性心律失常药物治疗41/59ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南连续室速连续室速顽固性和恶性心律失常药物治疗42/59胺碘酮应用胺碘酮应用剂量：剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量方法使用荷量加维持量方法使用负荷量普通为负荷量普通为35mg/kg，10分钟注入分钟注入注意一定不能注射过快，不然可引发低血压注意一定不能注射过快，不然可引发低血压以后能够依据需要每以后能够依据需要每1530分钟追加分钟追加1.53mg/kg，总量可用到，总量可用到910mg/kg负荷量也可在负荷量也可在30分钟内快速静脉滴注分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改进电治疗效果可给若用胺碘酮改进电治疗效果可给300mg（或（或5mg/kg）一次静注，以后不给维持量。其它情）一次静注，以后不给维持量。其它情况都应在负荷量后马上给维持量况都应在负荷量后马上给维持量顽固性和恶性心律失常药物治疗43/59胺碘酮应用胺碘酮应用剂量：剂量：维维持持量量从从1.01.5mg/分分钟钟开开始始，依依据据病病情情逐逐步步减量减量静脉用药最好不要超出静脉用药最好不要超出34天天关关于于静静脉脉负负荷荷量量和和维维持持量量使使用用方方法法用用量量一一定定要要强调因人而异强调因人而异天天剂量应在天天剂量应在10001500mg，不然很可能无效，不然很可能无效假如需要能够用到不超出假如需要能够用到不超出mg/日日顽固性和恶性心律失常药物治疗44/59胺碘酮应用胺碘酮应用剂量：剂量：胺碘酮负荷量普通是指到达维持量以前累计总胺碘酮负荷量普通是指到达维持量以前累计总量，包含静脉和口服量，包含静脉和口服从剂量上能够分为从剂量上能够分为 小剂量负荷（小剂量负荷（10克）克）中剂量负荷（中剂量负荷（1020克）克）大剂量负荷（大剂量负荷（20克）克）口服用药属于迟缓负荷，需要静脉用药是快速口服用药属于迟缓负荷，需要静脉用药是快速负荷负荷本例这么顽固室性心律失常可能需要中到大剂本例这么顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包含需要静脉用药量快速负荷，包含需要静脉用药顽固性和恶性心律失常药物治疗45/59胺碘酮应用胺碘酮应用疗效：疗效：（摘自杨艳敏等，）顽固性和恶性心律失常药物治疗46/59胺碘酮应用胺碘酮应用何时判为无效？何时判为无效？胺碘酮应用目标是预防发作，所以不应以终止效果判断疗效胺碘酮应用目标是预防发作，所以不应以终止效果判断疗效胺碘酮药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口胺碘酮药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果服维持量时才能看出效果假如没有显著副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用假如没有显著副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作降低，发作时间缩短，室速发作频率减慢，就应视为有只要发作降低，发作时间缩短，室速发作频率减慢，就应视为有效效只有在大剂量负荷，并给予一定维持量后心律失常仍重复发作且只有在大剂量负荷，并给予一定维持量后心律失常仍重复发作且有加重趋势时才考虑无效有加重趋势时才考虑无效即使无效，可能采取即使无效，可能采取ICD等治疗，也要用胺碘酮降低发作等治疗，也要用胺碘酮降低发作胺碘酮在恶性心律失常中停药原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药原因多是副作用顽固性和恶性心律失常药物治疗47/59胺碘酮应用胺碘酮应用静脉与口服交换：静脉与口服交换：关关于于使使用用静静脉脉胺胺碘碘酮酮后后何何时时开开始始口口服服，文文件件报报道道有有不不一一样样做做法法，但但全全部部方方法法都都没没有有经经过过严严格格前瞻性试验。前瞻性试验。我我们们依依据据自自己己经经验验试试用用同同日日口口服服，即即静静脉脉注注射射后后若若无无显显著著不不良良作作用用，能能够够当当日日给给予予口口服服胺胺碘碘酮。剂量能够在酮。剂量能够在0.61.2/日。日。这这么么能能够够快快速速负负荷荷，快快速速减减量量，降降低低交交替替期期间间可能出现空隙，而且也没有发觉显著副作用。可能出现空隙，而且也没有发觉显著副作用。顽固性和恶性心律失常药物治疗48/59胺碘酮应用胺碘酮应用再负荷：再负荷：胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，可可能能因因为为剂剂量量过过小而造成室速复发小而造成室速复发因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学特特点点，在在这这种种情情况况下下，单单纯纯改改变维持量是不能奏效，应该进行再负荷变维持量是不能奏效，应该进行再负荷室室速速复复发发普普通通需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与与开开始始用用药药并并无无太太大大差差异异，但但普普通通用用量量较较起起始始负负荷荷小小。大大约约是是起起始始负负荷荷量量60%，但但不不能能事事先先依依据据起起始始负负荷荷量量计计算算，还应依据情况因人而异还应依据情况因人而异再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量。再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量。顽固性和恶性心律失常药物治疗49/59胺碘酮应用胺碘酮应用用药注意：用药注意：用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定时测定电解质定时测定电解质每每日日统统计计胺胺碘碘酮酮静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，累累计计用用量量和和累累计计总总量量（每每日日累累计计用用量量之之和）和）顽固性和恶性心律失常药物治疗50/59胺碘酮应用胺碘酮应用用药统计表用药统计表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量累计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注顽固性和恶性心律失常药物治疗51/59胺碘酮应用胺碘酮应用副作用：副作用：胺碘酮副作用很多，但主要是长久蓄积副作用胺碘酮副作用很多，但主要是长久蓄积副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很相关系，即使说静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很相关系，即使说明书上要求明书上要求3分钟推注完成，但我们实践中要求分钟推注完成，但我们实践中要求10分钟分钟在心功效不全患者中，静脉胺碘酮使用很安全，极少造在心功效不全患者中，静脉胺碘酮使用很安全，极少造成心衰加重。成心衰加重。最近发觉大剂量应用造成肝功效损害不少，系溶酶所致。最近发觉大剂量应用造成肝功效损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧显著增高，需注意复查。一旦出现只能停因转氨酶急剧显著增高，需注意复查。一旦出现只能停药药顽固性和恶性心律失常药物治疗52/59胺碘酮应用胺碘酮应用副作用：副作用：因为认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了因为认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了，类抗心律失常药品作用，所以对类抗心律失常药品作用，所以对QT间期间期几乎没有影响几乎没有影响顽固性心律失常有时伴有低血钾，最少要在主顽固性心律失常有时伴有低血钾，最少要在主动补钾同时才可使用胺碘酮，不然会产生协同动补钾同时才可使用胺碘酮，不然会产生协同而出现扭转性室速而出现扭转性室速静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用积副作用顽固性和恶性心律失常药物治疗53/59胺碘酮应用胺碘酮应用顽固性和恶性心律失常药物治疗54/59抗心律失常联适用药抗心律失常联适用药 本例在急性期使用一个抗心律失常药没有发挥作本例在急性期使用一个抗心律失常药没有发挥作用，进行了各种药品联合用，进行了各种药品联合没有一个固定规则界定怎样联适用药，基本是经没有一个固定规则界定怎样联适用药，基本是经验验普通认为：普通认为：同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 含有协同副作用不要联合，如奎尼丁与胺碘含有协同副作用不要联合，如奎尼丁与胺碘酮酮 联适用药不要对心功效造成抑制联适用药不要对心功效造成抑制 顽固性和恶性心律失常药物治疗55/59抗心律失常联适用药抗心律失常联适用药静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，二二者者抗抗心心律律失失常常作作用用可可协协同同，又可安全使用。也无须尤其考虑降低每种药剂量又可安全使用。也无须尤其考虑降低每种药剂量顽顽固固室室性性心心律律失失常常往往往往并并发发于于冠冠心心病病，患患者者常常有有精精神神高高度度担担心心，交交感感神神经经兴兴奋奋，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂往往往往能能到达出其不意效果到达出其不意效果-阻滞剂能够口服，也能够静脉使用阻滞剂能够口服，也能够静脉使用 联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，后后者者半半衰衰期期非非常常短短，起效和停药都很方便起效和停药都很方便 长久口服中，联合胺碘酮和长久口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很惯用阻滞剂者很惯用顽固性和恶性心律失常药物治疗56/59抗心律失常联适用药抗心律失常联适用药联适用药既要防止副作用，但对副作用也不要联适用药既要防止副作用，但对副作用也不要顾虑过大顾虑过大关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓：胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度心动过缓患者都会出现一定程度心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者主要是否一定要停药或减量，取决于患者主要矛盾矛盾 假如心动过缓没有显著症状，不诱发心功假如心动过缓没有显著症状，不诱发心功效不全，权衡发生室速和心动过缓风险效益比，效不全，权衡发生室速和心动过缓风险效益比，就应保持原有治疗并亲密观察就应保持原有治疗并亲密观察顽固性和恶性心律失常药物治疗57/59心律失常与心脏手术心律失常与心脏手术心心脏脏手手术术后后，假假如如处处理理了了心心肌肌缺缺血血，心心功功效效不不全全，与与其相关心律失常能够消失，无须长久用药其相关心律失常能够消失，无须长久用药这这种种心心律律失失常常多多为为多多形形性性室室速速或或室室颤颤，其其发发生生机机制制与与连续单形室速不一样连续单形室速不一样连连续续单单形形室室速速往往往往与与心心肌肌缺缺血血或或心心功功效效不不全全没没有有直直接接关系，而是折返机制关系，而是折返机制这这种种折折返返环环存存在在于于存存活活心心肌肌，不不是是被被切切除除室室壁壁瘤瘤部部位位，假假如如不不采采取取术术中中特特殊殊标标测测和和冷冷冻冻处处理理，不不会会受受到到太太大大影响影响所所以以很很多多室室壁壁瘤瘤切切除除患患者者术术后后仍仍有有室室速速发发作作，需需要要坚坚持用药或置入持用药或置入ICD本例术后长久坚持服药是很正确选择本例术后长久坚持服药是很正确选择顽固性和恶性心律失常药物治疗58/59谢谢！谢谢！顽固性和恶性心律失常药物治疗59/59