超声引导上肢神经阻滞.pptx

超声引导上肢神经阻滞超声引导上肢神经阻滞第1页解剖解剖臂丛臂丛 臂丛由臂丛由C5T1前支组成前支组成,加上加上C4和和T2细支。细支。C5、C6成上成上干，续成外侧束大部。干，续成外侧束大部。C7前支成为中干，与上干和下干部前支成为中干，与上干和下干部分合在一起续成后束。最终，分合在一起续成后束。最终，C8和和T1前支形成下干，与中前支形成下干，与中干部分一起组成内侧束。干部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间这一界面。上述各单个束聚合或分离都出现在锁骨稍肌间这一界面。上述各单个束聚合或分离都出现在锁骨稍上方。上方。超声引导上肢神经阻滞第2页超声引导上肢神经阻滞第3页B B超探头工作原理超探头工作原理 超声诊疗仪是经过探头产生入射超声波（发射超声诊疗仪是经过探头产生入射超声波（发射波）和接收反射超声波（回波），它是诊疗设备波）和接收反射超声波（回波），它是诊疗设备主要部件。而超声探头任务是就是将电信号变换主要部件。而超声探头任务是就是将电信号变换为超声波信号或相反地将超声波信号变换为电信为超声波信号或相反地将超声波信号变换为电信号。当前探头能够发射和接收超声，进行电声、号。当前探头能够发射和接收超声，进行电声、信号转换，能够将由主机送来电信号转变为高频信号转换，能够将由主机送来电信号转变为高频振荡超声信号，又能将从组织脏器反射回来超声振荡超声信号，又能将从组织脏器反射回来超声信号转变为电信号而显示于主机显示器上。超声信号转变为电信号而显示于主机显示器上。超声探头就是利用这一工作原理制成。探头就是利用这一工作原理制成。超声引导上肢神经阻滞第4页普通常见普通常见B超探头超探头 1、凸阵探头、凸阵探头 3.5MHz 2、线阵探头、线阵探头 3.5MHz 3、高频线阵、高频线阵 7.5MHz 4、腔体探头、腔体探头 6.5MHz 5、心脏探头、心脏探头 3.2MHz 6、相控阵探头、相控阵探头 3.0MHz 7、三维探头、三维探头 3.5MHz超声引导上肢神经阻滞第5页常见扫描图形常见扫描图形线阵式线阵式扇形式扇形式凸阵式凸阵式超声引导上肢神经阻滞第6页锁骨上臂丛阻滞解剖解剖 臂丛神经和锁骨下动脉均位于第一肋骨上方。臂丛位处锁骨下动脉后外侧。锁骨下静脉和前斜角肌则位于动脉内侧。胸膜通常距臂丛1-2 cm。1=前斜角肌2=中斜角肌 CL=锁骨 FR=第一肋骨SA=锁骨下动脉 SV=锁骨下静脉超声引导上肢神经阻滞第7页锁锁 骨骨 上上 臂臂 丛丛 神神 经经 阻阻 滞滞患者取仰卧位，头轻度转向对侧探头位于左侧锁骨上窝处 超声引导上肢神经阻滞第8页解剖关系解剖关系 箭头箭头=臂丛神经干 C=锁骨 FR=第一肋 SA=锁骨下动脉 SAM and SMM=前斜角肌&中斜角肌 SV=锁骨下静脉 白色方框白色方框=扫描区域 超声引导上肢神经阻滞第9页神经定位 首先定位锁骨下动脉。锁骨下静脉常位于内侧。前斜角肌在两条血管之间穿过向第一肋走形。识别位于血管深部强回声第一肋，及其骨性阴影。识别胸膜，并与高回声第一肋相比较。注意呼吸过程中胸膜滑动。注意皮肤到第一肋和皮肤到胸膜距离。臂丛通常位于锁骨下动脉后外侧，第一肋上方。在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。超声引导上肢神经阻滞第10页平面内由外至内进针法平面内由外至内进针法 探头放置于右锁骨上窝处。阻滞针由外向内，沿探头和超声束平面置入 超声引导上肢神经阻滞第11页肩胛上动脉与颈横动脉肩胛上动脉与颈横动脉在锁骨下区域,神经干之间,横纵轴位均可见低回声血管结构。肩胛上动脉与颈横动脉最为常见。因为外观比较相同(均为低回声状态),所以用彩色多普勒来判别血管和神经就显得尤为主要。锁骨下区域低回声结节性结构被视为神经(箭头)。箭头箭头=神经 SA=锁骨下动脉 彩色多普勒证实其中一个低回声结节为一条小动脉(蓝色)。SA=锁骨下动脉 超声引导上肢神经阻滞第12页在锁骨上位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛神在锁骨上位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛神经图像为三干或五、六股。经图像为三干或五、六股。与其它径路相比，锁骨上臂丛神经走行更为集中，有与其它径路相比，锁骨上臂丛神经走行更为集中，有利于局麻药包绕阻滞。利于局麻药包绕阻滞。实时监控，避开血管、胸膜，降低并发症发生。实时监控，避开血管、胸膜，降低并发症发生。可观察局麻药扩散情况，可置入导管行术后镇痛。可观察局麻药扩散情况，可置入导管行术后镇痛。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞优点超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞优点超声引导上肢神经阻滞第13页腋路臂丛阻滞AXI=腋神经 C5-8=颈神经根 5-8 T1=胸1神经根 MED=正中神经MC=肌皮神经RAD=桡神经ULN=尺神经腋窝阻滞目标是阻滞包含正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内全部终末分支。肌皮神经通常由腋部近端外侧束发出，所以经腋路经常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕 超声引导上肢神经阻滞第14页解剖AA and AV=腋动脉&静脉 CB=喙肱肌Box=扫描区域 M=正中神经 R=桡神经H=肱骨 MC=肌皮神经 U=尺神经超声引导上肢神经阻滞第15页神经定位 释放探头对皮肤部分压力，方便使被压缩腋部静脉血管得以显影。判别包绕在动脉周围三头肌、二头肌和喙肱肌。判别位于肌肉深部肱骨。正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常展现蜂巢状，而且会产生非均匀回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。向近端腋部或是向远端肘部移动探头，以判别各个神经走形（神经追踪法）。在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经深部。判别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。超声引导上肢神经阻滞第16页平面内进针法平面内进针法超声引导上肢神经阻滞第17页平面内进针法平面内进针法 注意应该以浅角度进针，因为在腋部臂丛神经终末束支位置较为表浅。当阻滞针在超声束扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经 移动过程。如觉必要，能够用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围神经位置存在变异。可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内 超声引导上肢神经阻滞第18页平面内进针法平面内进针法B.单独阻滞肌皮神经 H=肱骨 MC=肌皮神经 NT=针尖 超声引导上肢神经阻滞第19页桡神经阻滞桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现。常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其它两条表浅神经（正中和尺神经）。超声引导上肢神经阻滞第20页桡神经阻滞MCMAVURLAVA-动脉，动脉，V-静脉，静脉，M-正中神经，正中神经，R-桡神经，桡神经，U-尺神经，尺神经，MC-肌皮神经，肌皮神经，LA-局麻药局麻药桡桡神神经经普普通通其其位位置置固固定定于于肱肱动动脉脉4点点或或6点点方方向向，尺尺神神经经常常位位于于12点点或或2点点方方向向，正正中中神神经经常常位位于于9点点或或12点点方方向向超声引导上肢神经阻滞第21页寻找腋静脉 腋静脉常位于12 到 2点钟方位或 7 到 9点钟方位。同时，静脉经常将正中神经和尺神经分隔开来。当注射局麻药时，静脉会受压变形。超声引导上肢神经阻滞第22页肌间沟臂丛神经阻滞在颈部环状软骨(C6)水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。肌间沟位于前斜角肌外侧,胸锁乳突肌下方。ASM=前斜角肌 CA=颈动脉IJV=颈内静脉MSM=中斜角肌SCM=胸锁乳突肌超声引导上肢神经阻滞第23页超声扫描范围与局部解剖关系箭头为超声束方向 黄色箭头黄色箭头=神经根 ASM=前斜角肌 CA=颈动脉 IJV=颈内静脉 MSM=中斜角肌 SCM=胸锁乳突肌 白色方框白色方框=显影区域 超声引导上肢神经阻滞第24页神经定位应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统解剖学观察。大血管(颈动脉和颈内静脉)可作为定位参考。在大血管内侧,识别甲状腺和气管。在大血管浅部可见呈三角形胸锁乳突肌 超声引导上肢神经阻滞第25页神经定位IJV=颈内静脉 CA=颈动脉 SCM=胸锁乳突肌 颈内静脉常位于颈内动脉外侧，但也有例外超声引导上肢神经阻滞第26页 前斜角肌位于大血管外侧。臂丛神经位于前、中斜角肌之间肌间沟区域。倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,方便神经根和神经干显影ASM=前斜角肌 MSM=中斜角肌 SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根 神经定位超声引导上肢神经阻滞第27页上肌间沟区(C6以上)ASM=前斜角肌 箭头=神经根 SCM=胸锁乳突肌 TP=横突 可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁神经孔发出(见上图)。在上肌间沟区,前斜角肌较小。肌间沟分区超声引导上肢神经阻滞第28页中肌间沟区(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根 在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多神经结构肌间沟分区超声引导上肢神经阻滞第29页下肌间沟区(C6以下)ASM=前斜角肌 SCM=胸锁乳突肌 VA=椎动脉箭头=神经根 向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。肌间沟分区超声引导上肢神经阻滞第30页进针方法平面内进针法(由外侧向内侧)平间内进针法：在皮肤局部麻醉后,沿超声探头外侧末端置入5 cm 22G绝 缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这么,在向目标神经 进针过程中,可实时地观察到针柄和针头行进过程。如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、三头肌收缩则视为肌间沟阻滞有效指征。超声引导上肢神经阻滞第31页进针方法ASM=前斜角肌 箭头=阻滞针 黄色箭头=神经 MSM=中斜角肌 超声引导上肢神经阻滞第32页进针方法主要一点是,要防止在紧临横突和发出神经根神经孔部位注射局麻药品,因为这会引发意外硬膜外或蛛网膜下腔阻滞不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想超声引导上肢神经阻滞第33页BA=肱动脉 M=正中神经Basilic Vein=贵要静脉medial epicondyle=内上髁 Biceps=二头肌Triceps=三头肌Brachialis=肱肌 正中神经阻滞肘部超声引导上肢神经阻滞第34页箭头=正中神经 FCR=桡侧腕屈肌 FDP=指深屈肌 FDS=指浅屈肌 FPL=拇长屈肌 曲腕后掌侧腕部屈肌肌腱间较深凹沟正中神经阻滞腕部超声引导上肢神经阻滞第35页上臂桡神经箭头=肱深动脉与上臂浅静脉 黄色箭头=桡神经 H=肱骨 将线阵探头放置于手臂上1/3处,使桡神经显像,此处神经跨过肱骨干超声引导上肢神经阻滞第36页上臂桡神经横轴面视图下显示桡神经(黄色箭头)和肱深动脉(红色箭头)使用彩色多普勒以识别桡神经(黄色箭头)旁肱深动脉超声引导上肢神经阻滞第37页尺神经走行超声引导上肢神经阻滞第38页肘部上方尺神经箭头=尺神经(U)ME=内上髁 此处尺神经位置表浅且不受骨性结构限制.因为在此位置,有充分空间有利于局麻药扩散,所以适合进行补救尺神经组织超声引导上肢神经阻滞第39页肘部上方尺神经箭头=阻滞针 黄色箭头=尺神经 LA=神经周围局麻药 超声引导上肢神经阻滞第40页腕部尺神经U=尺神经 UA=尺动脉 FCU=尺侧腕屈肌 FDP=指深屈肌 FDS=指浅屈肌 超声引导上肢神经阻滞第41页肌皮神经肌皮神经是外侧束外侧头终末支，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经，在肘横纹上方约3cm处，经肱二头肌与肱桡肌间隙穿过深筋膜分布于前臂外侧皮肤超声引导上肢神经阻滞第42页肌皮神经走行超声引导上肢神经阻滞第43页肌皮神经阻滞BA=肱动脉 CB=喙肱肌 H=肱骨 MC=肌皮神经 超声引导上肢神经阻滞第44页肌皮神经阻滞LA=局麻药 H=肱骨 MC=肌皮神经 超声引导上肢神经阻滞第45页超声引导上肢神经阻滞第46页