麻醉医学讲义专家讲座.pptx

第三章第三章 麻麻 醉醉l麻醉概念l麻醉方法分类l最常见局部麻醉方法l局部麻醉药l全身麻醉l吸入麻醉药l静脉麻醉药麻醉医学讲义第1页第一节第一节 概述：麻醉概念和临床功效概述：麻醉概念和临床功效l 麻醉是经过一定技术伎俩和麻醉药品，在维持生命安全前提下到达或维持一个无痛、有或没有肌松、适当意识水平生理状态，以满足手术、侵入性检验、抢救和治疗需要，或者本身即为一个治疗可逆过程。l狭义麻醉指为满足手术需要所到达上述状态。麻醉医学讲义第2页一一 麻醉发展史麻醉发展史l东汉末年，“麻沸散”，现已失传。l1846年Long和Morton使用乙醚吸入麻醉成功，标志着近代麻醉学开端。l1884年Corning介绍了硬膜外麻醉。l1898年August Bier实施珠网膜下腔阻滞成功。麻醉医学讲义第3页二二 麻醉分类麻醉分类l全身麻醉 包含吸入麻醉和非吸入麻醉。l局部麻醉 对躯体局部实施麻醉。l椎管内麻醉 硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉。l针刺麻醉l复合麻醉麻醉医学讲义第4页三三 麻醉方法选择标准麻醉方法选择标准l依据病人病情和普通情况选择。l依据手术特点选择。l依据麻醉者经验和技术选择自己最熟悉最安全方法。l手术安全性是麻醉选择最主要标准。麻醉医学讲义第5页第二节第二节 麻醉前探视病人和术前用药麻醉前探视病人和术前用药l探视内容：普通情况、病情特点、手术特点，和麻醉操作和用药相关解剖部位和系统功效状态。l探视目标：评定风险和患者耐受力，调整患者生理和心理状态，控制严重伴发病，降低可能并发症，为麻醉和手术创造最正确条件。麻醉医学讲义第6页一一 美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）评定分级）评定分级 健康病人 轻度系统性疾病，无功效受限 重度系统性疾病，有一定程度功效受限 重度系统性疾病，功效严重受限，不能中止治疗 濒死病人，不论手术是否，24小时内不太可能存活注：、级耐受力好，级存在一定风险，、普通不实施平诊手术。麻醉医学讲义第7页二二 麻醉前用药目标麻醉前用药目标l调控心理状态，包含镇静催眠药、镇痛药、神经安定药等。l调控生理状态，各系统疾病治疗药品、营养药等。l降低麻醉手术不良反应药品，包含预防麻药中毒、过敏和抑制腺体分泌药品。麻醉医学讲义第8页三三 麻醉前用药注意麻醉前用药注意lMAOIs(单胺氧化酶抑制剂)治疗患者，术前周停药。l(三环类抗抑郁药)治疗患者，术前最少停药周。l阿司匹林停用天，其它NSAID(非甾体抗炎药)停药小时。l普通必须停用抗凝药，并服用VitK。l糖尿病患者术前停用口服降糖药，改为胰岛素。麻醉医学讲义第9页第三节针刺镇痛第三节针刺镇痛l针刺历史:针刺是我国传统中医瑰宝,有3000多年历史,有成熟而丰富临症经验。l针刺评价：针刺镇痛原理业已从分子水平上得以证实，国外研究证实，它可使内啡肽水平增高而起到镇痛作用，但单独实施麻醉效果欠佳。它能够作为麻醉辅助伎俩。l针刺现实状况：现在多作为慢性痛疼治疗一个伎俩，也可作为麻醉辅助伎俩。麻醉医学讲义第10页一一 选穴标准选穴标准l据脏腑经络:循经取穴、辨证取穴、邻近取穴。l据神经解剖：近神经节取穴、远神经节取穴、神经干刺激。l耳针取穴：基本穴、对应穴、配穴。麻醉医学讲义第11页二二 选穴注意事项选穴注意事项l患侧或单侧。l2-6个穴为宜。l可选体穴和耳穴组合穴位。l防止易出血、痛感强、影响手术操作穴位。麻醉医学讲义第12页三三 运针得气运针得气l手法运针：捻转、提插等手法。l电针：变频电针，频率2-100Hz。l穴位注射。麻醉医学讲义第13页第四节第四节 局部麻醉局部麻醉l概念：身体局部区域、痛觉和肌力丧失。l优点：简单易行，生理干扰小。l缺点；镇痛效果差、舒适感差、麻药用量大且不易控制、适应范围小，只适合表浅局部中小手术。l禁忌症：不能合作者、对麻药过敏者。麻醉医学讲义第14页一一 局麻药分类局麻药分类l酯类；包含普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等。、l酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。麻醉医学讲义第15页二二 普鲁卡因普鲁卡因l酯类局麻药代表，用途广泛，可用于各种局部麻醉。l特点：毒性小，组织穿透力和扩散差，仅用于局部浸润麻醉，浓度0.25-0.5%,且过敏反应较多见。l极限量1000mg，小儿20mg/kg。麻醉医学讲义第16页三三 丁卡因丁卡因l毒性大，穿透力强，主要用于腰麻和表麻。l极限量150mg，小儿1.2-1.5mg/kg。麻醉医学讲义第17页四四 利多卡因利多卡因l特点：穿透力强，毒性小，适用范围广，过敏反应少见，可用于各种局部麻醉。l极限量400-500mg，小儿8-10mg/kg。麻醉医学讲义第18页五五 布比卡因布比卡因l特点:作用时间长,适用范围广,可用于各种局部麻醉。l毒性作用比利多卡因大，心脏毒性大，且先于中枢系统，若发生心跳骤停，不易复苏，临床使用应非常慎重。l限量150-200mg，小儿2mg/kg。麻醉医学讲义第19页六六 罗哌卡因罗哌卡因l特点：新型局麻药，运动和感觉阻滞分离，心脏毒性小，有缩血管作用。l限量150mg-200mg。儿童用药尚无临床试验数据。麻醉医学讲义第20页七七 左布比卡因左布比卡因l布比卡因同分异构体,由布比卡因中提纯而得。l作用时间长，麻醉效能强，适用范围广。l对窦房结有抑制作用，较布比卡因轻微，不易发生不可逆转心跳骤停事件。l腰麻和术后镇痛首选。麻醉医学讲义第21页八八 不良反应不良反应l过敏反应l中毒反应l高敏反应l判别：肾上腺素反应麻醉医学讲义第22页八八 局麻方法局麻方法l局部浸润麻醉l表面麻醉l区域麻醉l神经阻滞麻醉麻醉医学讲义第23页九九 神经阻滞神经阻滞 指神经干和神经丛阻滞，能满足身体某一部分手术需要。麻醉医学讲义第24页十十 臂丛阻滞臂丛阻滞l解剖：五根三干六股三束及分支。l肌间沟法l腋路法l不良反应麻醉医学讲义第25页十一十一 颈丛阻滞颈丛阻滞l解剖:4根形成丛,4个终末分支和皮支。枕大、耳小、颈横、锁骨上。l颈深丛阻滞l颈浅丛阻滞麻醉医学讲义第26页第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 椎管内麻醉包含：蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和椎管内联合麻醉。麻醉医学讲义第27页脊柱整体观脊柱整体观麻醉医学讲义第28页椎管结构椎管结构麻醉医学讲义第29页 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）蛛网膜下腔麻醉（腰麻）l腰椎解剖特点：棘突水平位，间隙宽。l穿刺路径：皮肤-皮下组织-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-硬膜下腔-软脊膜-蛛网膜下腔。l操作关键点：患者侧卧抱虾位，选择L2-L5间隙穿刺。带无菌手套、消毒、铺巾，局部浸润麻醉，沿椎间隙水平穿刺，穿破黄韧带进入蛛网膜下腔有落空感，同时有脑脊液流出，穿刺成功。遇有阻力或触及神经，调整方向，重新穿刺。麻醉医学讲义第30页腰麻示意图腰麻示意图麻醉医学讲义第31页一一 适应症适应症l主要适于盆腔手术、会阴肛周部手术、下肢手术麻醉。l较少用于不适合其它麻醉方法中下腹手术。麻醉医学讲义第32页二二 禁忌症禁忌症l中枢神经系统疾病。l心功效不全、严重高血压动脉硬化。l低血容量性休克、严重贫血患者。l老年、小儿及体弱、全身循环代偿能力差者。l腹腔压力高、改变大、平面不易控制者。l穿刺局部或全身严重感染者。l脊柱病变、腰痛、腰突伴有钙化、腿痛等症状者。l解剖变异、出凝血异常、脊柱畸形、穿刺困难者。麻醉医学讲义第33页三三 麻醉管理麻醉管理l平面调整 依据麻药比重和脑脊液比重(1.003-1.007)关系调整。轻比重液向上调整，重比重液向下调整。应随时查验，直到平面到达要求并固定。l防治低血压、心动过缓、心律失常等生理干扰。l警觉并防治全脊麻。l亲密注意生命体征改变并针对手术麻醉引发改变对症处理。麻醉医学讲义第34页四四 并发症并发症l头痛l腰背痛l尿潴留l下肢瘫痪麻醉医学讲义第35页硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉 将局麻药注入硬膜外腔,对脊神经根产生节段性阻滞麻醉方法。分单次法和连续法。与腰麻比较有以下不一样：a.以穿刺点为中心节段性阻滞；b.生理干扰较小；c.适用范围广。缺点：起效较慢，轻易发生阻滞不全，用药量大，会阴肛周阻滞效果欠佳。麻醉医学讲义第36页一一 适应症适应症l身体各节段区域手术，包含颈、胸、腰、上肢、下肢等部位手术。l适应范围广，尤其在国内，因为经济而实用，适应症并未严格控制。l因为脊髓损伤可能性不可防止，而且后果严重性，国外仅由有经验高年资医师实施。l1998年中华麻醉学会承德会议倡议：除中下腹及盆腔手术外，有髓部位不进行硬膜外麻醉。麻醉医学讲义第37页二二 禁忌症禁忌症 与腰麻同。（略）麻醉医学讲义第38页三三 麻醉管理麻醉管理l平面调整：穿刺点位置起决定作用，体位、麻药容积、浓度、给药速度有一定影响。l术中监测生命体征改变并对症处理。麻醉医学讲义第39页四四 操作操作l同腰麻路径基本相同，穿破黄韧带，有较显著落空感，负压试验阳性，置管顺利，试验平面节段性和效果显著，证实穿刺成功。不然，应重新穿刺。l穿刺有正中入路和旁正中入路法。麻醉医学讲义第40页五五 并发症并发症l腰背痛l硬膜外血肿l硬膜外感染l导管折段l阻滞不全l脊髓损伤、神经根损伤麻醉医学讲义第41页椎管联合麻醉（腰椎管联合麻醉（腰-硬联合麻醉）硬联合麻醉）l优点：二者阻滞平面互补加强，麻醉效果好，起效快，生理干扰较小，并发症少，麻药使用量小，是当前最有前途椎管内麻醉方式。l禁忌症与前两种方法同。麻醉医学讲义第42页对神经阻滞麻醉再思索（一）对神经阻滞麻醉再思索（一）l最新研究表明，局麻药作用是其神经毒性在发挥作用，即使其对神经作用是可逆，但其造成循环衰竭及其对心脏电生理干扰是发生麻醉意外主要原因，不容有半点轻视。l神经阻滞操作时锐器直接靠近神经，解剖变异、患者不和作、操作者状态改变等造成神经损伤不可防止，后果相当严重。麻醉医学讲义第43页对神经阻滞麻醉再思索（二）对神经阻滞麻醉再思索（二）l中华麻醉最新指南认为，应尽可能降低和防止有髓部位穿刺，尽可能地降低使用局麻药麻醉。椎管麻醉一旦有困难、碰触神经应该即立断改用全麻。麻醉意外87%发生在神经阻滞麻醉。l全麻即使费用较多，却能提供更大安全保障。同时对医师要求亦高。l发达国家全麻达90%-95%，中国不到30%。l生命无价！要安全？要省钱？这是每一有责任感医师必须考虑问题。麻醉医学讲义第44页第六节第六节 全身麻醉全身麻醉l分类：不插管全身麻醉，插管全身麻醉。l插管路径：经口插管、经鼻插管、气管切开全身麻醉。l给药方式：吸入麻醉、静脉麻醉、静-吸复合麻醉。l概念：麻醉药经吸入或静脉注入，抵达大脑，在一定浓度时，产生中枢神经抑制，使患者意识丧失、周身不感痛疼可逆过程。l三要素：无痛、意识丧失、肌肉松弛。麻醉医学讲义第45页气管插管术气管插管术l适应症：需要实施保持呼吸道通畅、控制通气和完善肌松作用全身麻醉和抢救复苏。l禁忌症 绝对禁忌：喉水肿、喉头黏膜下血肿、急性喉炎。相对禁忌：气道不全梗阻、胸主动脉瘤压迫气管、出血性疾病、气管肿瘤或畸形。麻醉医学讲义第46页声门图声门图麻醉医学讲义第47页一一 插管前准备插管前准备l探视病人，了解头颈活动度、张口情况、牙齿、舌头、鼻腔、咽喉、气管情况。l插管用具：喉镜、牙垫、气管导管、管芯、插管钳、衔接管、麻醉机、吸引装置和供氧装置。l导管选择：成人ID7.0-8.0，深度21-24cm。1岁以上儿童：ID=4+岁/4,深度=12+岁/2(cm)。普通备三根导管。麻醉医学讲义第48页二二 气管插管操作步骤气管插管操作步骤l给氧去氮，快诱麻醉。l推额抬颌，开口，使口、咽、喉轴线重合。l轻柔置入喉镜，迟缓伸入，抵达会厌谷，暴露声门。l将带有朔胶管芯导管轻轻送入声门，拔除管芯，同时插入导管到所需深度。l注气使气囊充盈，人工呼吸，听诊双肺，调整深度。l用牙垫固定导管，接上麻醉机开始通气。麻醉医学讲义第49页三三 清醒气管插管术清醒气管插管术l适应症：a.困难气道者；b.消化道梗阻或饱食者；c.不能耐受快诱麻醉但需保持辅助或控制呼吸者；d.小儿等需要保持自主呼吸实施全麻者；e.单纯针麻不能完成大型手术。l步骤：先用1%丁卡因在患者配合下实施口咽喉表麻，其它步骤同快诱导气管插管术。l优点：插管时间不受限；插管同时可确保自主通气，防止缺氧；可保留自主呼吸；保护性反射存在，可预防反流误吸。缺点：刺激性较大，不易耐受，插管反应较强烈。麻醉医学讲义第50页四四 支气管插管介绍支气管插管介绍l导管类型：Carlen双腔管、White双腔管、Robertshaw双腔管、Univent管（支气管阻塞管）。l导管型号：成人男性F39、F41，女性F37、F-39。l优点：分隔双肺、单或双肺分别通气、方便操作、双肺感染隔离、单肺损伤不影响通气实施。麻醉医学讲义第51页五五 拔管指征拔管指征l患者神志清醒，呼之能睁眼，能按指令点头。l自主呼吸恢复良好，在观察期内稳定,脱氧状态脉搏氧能维持正常，循环稳定。l保护性反射恢复良好。麻醉医学讲义第52页六六 气管插管并发症气管插管并发症l机械损伤l呼吸道梗阻l心血管不良反应l喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛l反流误吸综合征l缺氧、二氧化碳潴留麻醉医学讲义第53页吸入全麻药吸入全麻药l氨氟醚：可控性好，呼吸、循环抑制轻，可增强非去极化肌松药作用，降低脑代谢。但易引发痉挛性脑电波，不适于脑科手术。l异氟醚：可控性好，呼吸、循环抑制更轻，可增强非去极化肌松药作用，降低脑代谢，扩张冠脉。不引发痉挛性脑电波，适于各科手术。l七氟醚：可控性好，刺激性小，呼吸、循环抑制轻，多用于小儿麻醉。与钠石灰反应生成有毒复合物，多用于开放式麻醉，紧闭麻醉应亲密监测，调整氧流量。l氧化亚氮：镇痛好，麻醉效能弱，需辅助其它麻醉药。注意调整氧流量，停药后继续吸入氧气10分钟。麻醉医学讲义第54页静脉麻醉药静脉麻醉药l异丙酚：起效快，清醒快，对呼吸、循环有剂量相关抑制作用。降低脑代谢、颅内压，肝肾影响小。当前最优越药品之一。l咪达唑仑：诱导舒适平稳，不影响心肌收缩力和心率，降低颅内压。对心、脑血管手术麻醉作用良好。当前最优越药品之一。l氯胺酮：基础麻醉最惯用药品，多用于小儿麻醉。因为其对心脑血管和多个系统副作用显著，现在已经较少使用。麻醉医学讲义第55页全麻给药方式全麻给药方式l单纯吸入麻醉：麻醉深度有限，仅适合于短时间、中小手术。l单纯静脉麻醉：麻醉深度和镇痛有限，仅适合于短时间、中小手术。l静-吸复合麻醉：当前最惯用方式之一，麻醉深度轻易调整，适合于各种大、中、小手术。l静脉复合麻醉：当前最惯用方式之一，麻醉深度轻易调整，适合于各种大、中、小手术。对吸入麻醉药耐受力差老年人，也能很好耐受。麻醉医学讲义第56页全麻分期全麻分期l第一期：遗忘期。睫毛反射消失，痛觉存在（氧化亚氮除外）。l第二期：兴奋期。意识消失，兴奋、躁动，反射亢进，呼吸循环不稳定。l第三期：外科手术期。眼球中央固定，缩瞳，循环稳定，有害反射被抑制。此期适合实施外科手术。l第四期：延髓麻醉期。瞳孔散大，血压骤降至循环衰竭。应快速减浅麻醉，并对症治疗。麻醉医学讲义第57页麻醉回路麻醉回路l活瓣排除回路：利用活瓣技术将呼出气体全部排出麻醉回路。l气流冲洗回路；利用新鲜气流将呼出气体冲洗出麻醉回路，使复吸入控制在安全范围之内。l二氧化碳吸收回路：利用化学吸收技术处理呼出气体中二氧化碳，其它气体可重复利用。麻醉医学讲义第58页气流冲洗回路气流冲洗回路lMapleson A系统：呼气活瓣位于螺纹管患者端，新鲜气流入口和储气囊位于螺纹管远端。lMapleson D系统：新鲜气流入口位于螺纹管患者端，呼气活瓣和储气囊位于螺纹管远端。改良Mapleson D系统，即Bain回路。lMapleson F系统:新鲜气流入口位于螺纹管患者端，位于螺纹管远端储气囊尾部有一排气阀代替呼气活瓣。代表Jackson-Rees回路，多用于小儿麻醉和转运过程中控制呼吸。麻醉医学讲义第59页二氧化碳吸收回路二氧化碳吸收回路 当前麻醉机使用是二氧化碳吸收回路。吸收剂有钠石灰和钡石灰。麻醉医学讲义第60页参考文件参考文件 （略）麻醉医学讲义第61页