营养支持的临床应用专家讲座.pptx

营养支持临床应用Quintessence11营养支持的临床应用第1页发展简史营养支持的临床应用第2页肠内营养发展简史12世纪：应用银质插管用于食管麻痹病人18世纪：外套鳗皮软鲸骨作为喂养管1910：首次进行十二指肠喂养1918：空肠喂养1942：经过胃造口放置空肠喂养管1959：TherapeuticNutritionWithTubeFeeding营养支持的临床应用第3页管饲技术1963：双腔导管食道吸引胃内营养1967：荧光屏下快速十二指肠置管1972：8F细空肠管长久喂养1973：针导管术作空肠造口1980：经皮内窥镜胃造口术营养支持的临床应用第4页肠外营养发展简史1923：发觉致热源，提升了输液安全性1939：首次静脉输入酪蛋白水解液1940：下腔静脉输注高渗葡萄糖1959：提出最正确非蛋白热量（Kcal）和氮（g）比值为150：11961：大豆油脂肪乳研制成功1967：提出“静脉高营养”概念90年代：代谢支持和代谢调理营养支持的临床应用第5页营养状态评定主观评定体重改变；食欲；胃肠道吸收功效；既往情况客观评定静态：人体测量性指标动态：氮平衡、氨基酸谱营养支持的临床应用第6页营养状态评定人体测量体重：体重（BW）是营养评定最简单，直接而又可靠指标。6个月内体重改变超出10%，为营养不良高危病人体重改变=（平时体重-实际体重）/平时体重100%正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度理想体重80-90%60-80%60%体重指数:BMI=体重kg/身高2(m2)正常指数：18=BMI25，营养不良分级：I级：17.0-18.4；II级：16.0-16.9；III级：10%必须经由中央静脉进行输注营养支持的临床应用第21页碳水化合物糖作为单一能量系统缺点（1）高血糖（2）肝脏脂肪浸润（3）产生大量CO2（4）消耗大量02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸缺乏营养支持的临床应用第22页单输大量单输大量葡萄糖葡萄糖高血糖症高血糖症肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润呼吸应激呼吸应激代谢应激代谢应激必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏营养 不良单能源系统问题单能源系统问题营养支持的临床应用第23页能量起源：脂肪功效提供能量，防止过高糖负荷节约蛋白质用于合成细胞膜、激素营养支持的临床应用第24页脂肪营养支持的临床应用第25页脂肪乳剂分类甘油三酯碳原子数1424碳长链甘油三酯(LCT)612碳中链甘油三酯(MCT)24碳短链甘油三酯有没有双键及双键数目饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸：-3,6,7,9脂肪酸营养支持的临床应用第26页长链脂肪乳剂1218个碳原子长链甘油三酯大豆油、红花油制成卵磷脂为乳化剂少许甘油调整渗透压60%脂肪酸为必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）营养支持的临床应用第27页体内过程静脉输入脂肪乳剂，在血液中分解成甘油三酯，经脂蛋白脂酶水解成甘油、游离脂肪酸（FFA）和其它甘油酯。长链脂肪酸（LCFA）代谢供能需线粒体膜上生物氧化酶系统（肉毒碱）参加。长链甘油三酯去除在肝脏网状内皮系统中进行。营养支持的临床应用第28页能量LCT肉毒碱线粒体氧化CO2H2OLCT体内代谢过程营养支持的临床应用第29页葡萄糖葡萄糖代谢更符合生理降低肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润降低呼吸应激呼吸应激降低代谢应激代谢应激防治必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏脂肪乳脂肪乳营养不良双能源双能源(葡萄糖葡萄糖+脂肪乳脂肪乳)系统系统营养支持的临床应用第30页脂肪乳剂临床应用提供热量集中起源（9 kcal/g)渗透效应小，可经外周静脉输注，并可降低输注溶液渗透压供给人体本身不能合成必需脂肪酸与氨基酸适用可提升后者在体内利用率，节约机体蛋白质消耗，改进氮平衡在创伤、手术后等应激状态下，脂肪水解增加，利用率增高，而葡萄糖利用率下降脂肪代谢后呼吸商（0.7），低于碳水化合物1.0和蛋白质0.8。可减轻呼吸负担。脂肪乳剂中磷脂成份是肺泡表面活性物质合成底物，故有利于呼吸衰竭病人肺功效改进。营养支持的临床应用第31页长链脂肪乳不足LCT体内代谢必需肉毒碱参加（肝功效差者肉毒碱不足）体内利用率相对较低.体内消除较慢长久和大剂量使用可能会引发组织脂肪浸润、高脂血症、免疫系统损害和影响网状内皮系统营养支持的临床应用第32页长链脂肪酸长链脂肪酸(LCT)与与中链脂肪酸中链脂肪酸(MCT)脂肪（化学名：甘油三酸酯）CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3R1,R2,R3分别代表不一样分别代表不一样脂肪酸烃基脂肪酸烃基LCT中中R1,R2,R3为为C14-C24饱和与不饱和脂肪酸烃基。饱和与不饱和脂肪酸烃基。MCT中中R1,R2,R3为为C6-C12饱和脂肪酸烃基。饱和脂肪酸烃基。营养支持的临床应用第33页能量MCT线粒体氧化CO2H2O酮体MCT体内代谢过程营养支持的临床应用第34页中链甘油三酸酯（中链甘油三酸酯（MCT）特点）特点1.优先快速被脂蛋白脂酶水解2.水解速度与血白蛋白、载脂蛋白浓度无关3.较少依赖肉毒碱，可直接进入细胞线粒体氧化4.氮平衡改进与酮体和胰岛素水平增加相关5.对自然杀伤细胞（NK细胞）和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）影响少，维持机体正常免疫功效6.使用本品后对肝脏体积和密度影响较少，有助异常肝功效恢复。营养支持的临床应用第35页MCT应用优势轻易氧化，较少沉积在脂肪组织中进入线粒体不需要生物氧化酶系统携带；提升了供能效率。体内代谢更加快：轻易被脂蛋白脂酶和肝内脂酶所水解更轻易被组织摄取：与长链脂肪酸相比，和血浆白蛋白结合较弱，能够直接溶于血浆。营养支持的临床应用第36页中中/长链脂肪乳（长链脂肪乳（MCT/LCT）中）中脂肪酸组成脂肪酸组成中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合MCT:LCT=1:1MCT-提取自椰子油LCT-提取自大豆油MCT-主要能量起源主要能量起源LCT-提供必需脂肪酸需提供必需脂肪酸需要要营养支持的临床应用第37页为何需要MCT/LCT?扬长避短LCT代谢需要依赖于肉毒碱转运，氧化代谢速度慢；长久应用LCT会蓄积于网状内皮细胞；肝、脾内有脂肪色素从容；LCT对机体免疫功效也有抑制作用；MCT能够有效改进应用脂肪乳剂安全性和有效性，不过不能提供必需脂肪酸营养支持的临床应用第38页MCT/LCT对免疫系统影响PUFA含量较低，代谢时含量较低，代谢时PG产生较少，产生较少，免疫抑制作用减轻。免疫抑制作用减轻。MCT/LCT血中去除快而完全，减轻了网血中去除快而完全，减轻了网状内皮系统负担，对免疫功效影响小。状内皮系统负担，对免疫功效影响小。营养支持的临床应用第39页M MC CT T/L LC CT T乳乳 剂剂在肺功效不全应用LCT乳剂乳剂前列腺素产生前列腺素产生肺血管通透性增加肺血管通透性增加抑制肝抑制肝RES损害肺损害肺功效功效MCT/LCT乳剂乳剂前前列列腺腺素素生生成成降降低低较较 少少 沉沉 积积 于于 肺肺肺功效肺功效无影响无影响营养支持的临床应用第40页结构脂肪乳剂由结合于同一甘油骨架上不一样脂肪酸组成，尤其有利于危重病人蛋白质合成而不影响肝肺功效和机体防御功效。纯MCT和LCT结构脂肪乳剂MCT、鱼油、LCT酯化产生结构脂肪SCFA与LCT酯化结构脂肪营养支持的临床应用第41页短链脂肪酸制剂还未生产，处于动物试验和临床试用阶段SCFA由结肠内碳水化合物和非纤维多糖经细菌发酵产生；含乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐(60:25:15)。主要经由结肠粘膜细胞代谢对大小肠粘膜含有营养作用；刺激结肠上皮增殖；促进结肠吻合口愈合主要用于预防肠道粘膜萎缩营养支持的临床应用第42页n-3,n-6脂肪酸制剂属聚不饱和脂肪酸(PUFA)，可直接掺入细胞膜磷脂成份中，改变细胞间相互作用及其释放调整物质能力n-3(-亚麻酸)含有促进免疫功效，减弱急慢性炎症反应；外源性物质为鱼油n-6(亚油酸)可代谢产生与休克、感染及器官衰竭相关炎症介质（前列腺素、白三烯、血小板活化因子）营养支持的临床应用第43页总结脂肪乳剂是一个水包油性质乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。脂肪乳剂能量密度高，以小容量提供高热量。临床应用脂肪乳剂意义在于提供必需脂肪酸和能量，维持细胞结构和人体脂肪组织恒定。营养支持的临床应用第44页蛋白质功效：构建和修复组织酶，激素蛋白质营养不良会造成：免疫功效下降伤口愈合能力差肌力下降呼吸心脏营养支持的临床应用第45页蛋白质需求确实定蛋白质与能量按百分比供给热氮比（非蛋白热量：氮）热氮比为热氮比为150180kcal:1g100150kcal:1g1g氮=6.25克蛋白质普通住院病人蛋白质需要量：普通住院病人蛋白质需要量：1.2g/kg/d应激病人蛋白质需要量：应激病人蛋白质需要量：1.2-1.5g/kg/d或更或更高高营养支持的临床应用第46页热氮比（NPC/N）NPC/N依据不一样代谢应激状态能够在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量起源；高于200，意味着相对过多非蛋白热卡会转化为脂肪，造成代谢并发症发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。营养支持的临床应用第47页氨基酸氨基酸是蛋白质“基本组成单位”，是氮唯一起源。L型氨基酸能被人体利用。非必需氨基酸对机体主要性并不低于必需氨基酸。氨基酸制剂要有适当配比百分比。谷氨酰胺、精氨酸营养支持的临床应用第48页氨基酸进展水解蛋白：含有短肽，过敏反应和肝毒性不平衡氨基酸：只含有必须和半必须氨基酸平衡氨基酸：当前广泛应用疾病专用氨基酸：依据不一样疾病代谢特点进行配比营养支持的临床应用第49页电解质需求电解质每日需求量钠60-150mEq氯化物60-150mEq钾80-240mEq钙10-15mEq镁8-25mEq磷酸盐10-25mM醋酸盐80-120mEq营养支持的临床应用第50页维生素和微量元素需求维生素水溶性维生素；过量水溶性维生素从尿液排出脂溶性维生素；过量摄入有潜在毒性只需要极少量；不过对于健康是必需，在全部代谢过程中都是必需微量元素只需要极少量，催化很各种酶代谢，保持酸碱平衡和渗透压。营养支持的临床应用第51页PN适应症无法从胃肠道正常摄食代谢旺盛：如烧伤、创伤和严重感染等。胃肠道需休息或吸收不良：特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾功效衰竭、早期肝硬变（后二者应使用专为肝、肾功效不良病人设计氨基酸配方）等。如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超出10天，而短期内尚无恢复口服营养可能，标准上也属于适应证。营养支持的临床应用第52页不提议应用不提议应用PN轻度应激创伤而营养不良且胃肠功效在10天以内能恢复病人：2O%烧伤；轻型急性胰腺炎；轻度软组织损伤等预计TPN应用不超出5天。手术后应激后短期内胃肠功效即能恢复者。胃肠道功效正常，能取得足量营养。营养支持的临床应用第53页AllInOne临床应用1983年提出：全营养混合液（totalnutritionadmixtureTNA）将一天所需各种营养成份混合配置在静脉输液袋内匀速输注一次性无菌条件下完成，降低污染提升营养支持效果，提升氮利用降低并发症：高血糖；高血脂；气栓等简化护士操作，便于管理营养支持的临床应用第54页使用“全合一”好处1.各种营养成份同时均匀输入，有利于机体更加好地代谢利用。降低血栓性静脉炎发生率。2.溶液稳定性好。便于配制规范化，标准化。3.无需空气进入袋内，降低气栓发生，降低营养液污染机会，防止败血症发生率。4.全营养液总渗透压靠近2个渗透压比，可经周围静脉输入。营养支持的临床应用第55页肠外营养输注路径外周静脉导管（PPN）短期肠外营养（2周），营养液渗透压低于1200mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症中心静脉导管（CV）肠外营养超出2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L经外周静脉至中心静脉置管(PICC)营养支持的临床应用第56页周围静脉PN疗法可提供热卡14002000kcal/d适合用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压液体。周围静脉能够耐受600700mOsm/L渗透浓度溶液。高于此渗透浓度溶液可刺激并损伤周围静脉，引发静脉硬化与静脉炎营养支持的临床应用第57页中心静脉PN疗法提供热卡高达3 0004 000 kcal/d。满足其一日生理需要。经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其它营养素治疗。输注碳水化合物为10%50%葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%营养支持的临床应用第58页肠外营养并发症导管相关并发症空气栓塞静脉血栓形成气胸、血胸等导管相关性感染代谢性并发症高血糖或低血糖脂代谢异常、肝功效异常电解质紊乱营养支持的临床应用第59页肠外营养支持禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功效紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功效正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症危险性大于益处者营养支持的临床应用第60页肠内营养If the gut works,use it first!If the gut works,use it first!只要有胃肠道功效，请首选肠内营养只要有胃肠道功效，请首选肠内营养营养支持的临床应用第61页肠内营养优点更符合生理，防止了肠外营养并发症促进肠道粘膜完整性，降低细菌移位和毒素吸收地位越来越主要降低、防止肠道菌群失调价格廉价营养支持的临床应用第62页肠内营养禁忌证：F小肠广泛切除后小肠广泛切除后F空肠瘘空肠瘘F严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等顽固性呕吐、腹膜炎等F严重吸收不良严重吸收不良营养支持的临床应用第63页EN 路径选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口临床营养支持路途选择营养支持的临床应用第64页肠内营养制剂类型(1)由结晶氨基酸等组成肠内营养剂，不需经消化便可吸收。(2)以水解蛋白等成份组成肠内营养剂。经少许消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成肠内营养剂。需经消化过程后吸收。营养支持的临床应用第65页肠内营养并发症消化系统并发症腹胀、腹泻、肠道梗阻呼吸系统并发症返流、勿吸、肺部感染代谢性并发症血糖异常、水电解质紊乱营养支持的临床应用第66页临床应用中问题路径选择剂型、速度、温度、剂量腹部体征监测营养支持的临床应用第67页肠内营养策略肠内营养路径肠内营养路径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经 皮皮 内内 镜镜 下下 空空 肠肠 置置 管管（PEJ）经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于时间长于6周周营养支持的临床应用第68页创伤或感染时机体代谢改变与机体对禁食代谢反应不一样高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染严重程度成正比能量消耗增加，胰岛素抵抗，葡萄糖利用降低，外源性葡萄糖节氮作用不显著蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加紧；体重减轻能量需求可增加100%200%。营养支持的临床应用第69页危重病人特殊性营养评价血清前白蛋白、氮平衡、体重营养支持支持模式TPNEN早期允许性低热卡摄入，后期充分补充特殊营养底物作用强化胰岛素治疗营养支持的临床应用第70页ARDS病人代谢特点ARDS病人多存在严重高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良ARDS病人和其它重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可到达预计值1.5-2倍。ARDS原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不一样幅度显著增加。因为大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。营养支持的临床应用第71页ARDS病人代谢特点肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，瘦体组织大量分解，各种结构及功效蛋白被快速消耗，伴伴随血糖升高，机体对糖利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺显著降低，血中氨基酸百分比失调。ARDS治疗过程需要限制液体输入而影响早期营养支持。大量含磷能量物质（ATP）被消耗，严重氧化应激消耗了大量抗氧化物质 营养支持的临床应用第72页ARDS代谢支持特点应防止过分喂养，尤其是碳水化合物补充过多将造成二氧化碳产生过多，增加呼吸商，加重病人呼吸负荷添加鱼油和抗氧化剂，有利于降低肺血管阻力与通透性，改进肺功效，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。营养支持的临床应用第73页COPD病人代谢特点 代谢率增高，间接能量测量仪测得这类病人REE比预计值显著增高。病程早期即有脂肪和瘦体组织消耗，后期COPD患者与恶性肿瘤恶液质患者类似，出现显著体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡一项独立危险原因。营养支持的临床应用第74页COPD病人营养支持基本标准：增加脂肪摄入、降低碳水化合物摄入,降低CO2产生有研究应用商品化营养制剂作为COPD病人膳食一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），能够改进病人血气指标，并显著改进肺功效（FEV1）。营养支持的临床应用第75页特殊营养底物核苷酸是RNA和DNA合成前体物质，在维持正常免疫功效中起主要作用生长激素和胰岛素样生长因子促进生长、促进蛋白质合成、促进脂肪分解氧化、支持肠粘膜和保护肠屏障、促进外源性营养底物利用精氨酸含有刺激各种激素分泌活性、促进蛋白质合成、改进氮平衡必需不饱和脂肪酸抗炎、抗肿瘤谷氨酰胺膳食纤维营养支持的临床应用第76页精氨酸碱性氨基酸，定为半必须氨基酸参加全部蛋白质合成参加肌酸合成促进ADP转化为ATP促进血氨转化成尿素排出体外一氧化氮唯一底物，参加炎症反应过程增加NK细胞和巨嗜细胞活性营养支持的临床应用第77页谷氨酰胺一个条件必须氨基酸，占细胞外液游离氨基酸25，骨骼肌中占65蛋白合成前体物质，各种物质代谢中介物质氨生成主要底物，参加体内酸碱平衡调整小肠粘膜主要能源物质，快速增殖细胞主要能源物质降低促炎介质、增加抗炎介质生成营养支持的临床应用第78页能量/蛋白质摄取不足病人胃肠道功效有无肠内营养肠外营养长久：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功效正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长久或限水周围静脉中心静脉胃肠功效恢复有无临床营养支持路途选择营养支持的临床应用第79页