应用ECMO成功救治2例突...电风暴心脏病患者的护理体会_李艺.pdf

岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（510220）1.心血管外科二区2.心血管外科二区重症监护室*通信作者应用ECMO成功救治2例突发电风暴心脏病患者的护理体会李艺1邓钰玫2张丽随1*DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.01.026心室电风暴1是指24 h内发生2次或2次以上的室性心动过速或心室颤动，或在前一次室性心动过速、室性颤动结束后5分钟内发生1次或更多的室性心动过速，导致严重血流动力学障碍，需要立即电复律或电除颤等救治的急性危重性症候群。尽管心脏电风暴具有潜在的破坏性，但如果心律失常得到迅速和积极的治疗，大多数患者可能有良好的临床结果。体外膜肺氧合技术（Extra Corporal Membrane Oxygenation，ECMO）是将血液从体内引流到体外，通过氧合器的气体交换，再用离心泵将血液灌回体内，在短时间内代替或支持心肺功能，以争取心或（和）肺功能的恢复2。ECMO在临床上一般应用于暴发性心肌炎患者，但在常规治疗措施难治性危重患者治疗病程中尽早使用体外膜肺氧合技术比晚使用更重要，特别是针对难治性心源性休克、心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征等病例。因此使用ECMO的时机和相应的护理措施对患者的康复非常重要。本文对我科2021年收治的2例高风险心脏病患者突发电风暴进行回顾性研究，现将相关护理经验报告如下。本研究经过医院伦理委员会审查（伦理号SYSKY-2022-068-01），患者及家属均知情并签署同意书。1病例摘要病例 1，患者女，66 岁，因活动后胸痛伴放射性 1 周，PCI术后6天车床转入，左室射血分数34%，心肌损伤标志物升高，诊断为 1。冠心病：急性广泛前壁心肌梗死；2。心律失常：持续性室性心动过速；病例2，患者男，48岁，因胸闷胸痛2天，加重1天车床转入，胸痛呈压榨感向左肩背部放射，数分钟后可稍缓解。心电图示窦性心动过缓 ST段抬高呈凹面向上型，抽血示心肌损伤标志物升高，诊断为1。心肌炎；2。冠状动脉心肌桥：急性心肌梗死可能。病例 1 行 CAG+PCI 术+IVUS 检查+IABP 植入术后第 6天考虑支架内血栓形成导致心梗后突发电风暴；病例2入院后治疗第 15 天考虑电解质紊乱引起突发电风暴。2 例患者在电风暴抢救过程中均应用利多卡因、胺碘酮、硫酸镁抗心律失常无效，反复进行多次电除颤术后也无法恢复窦性心律，经医生评估后，应用 V-A ECMO 治疗，1 周后成功撤除V-A ECMO，经过积极原发病治疗后最终治愈出院。出院电话随访时，2例患者已逐步恢复日常活动及社会生活。2讨论2.1电风暴的抢救配合及护理电风暴是反复发作的恶性心律失常且极其凶险，2例患者在突发电风暴时均呼之不应、意识不清，发现后立即行心外按压，清理呼吸道等措施，予迅速粘贴全自动除颤电极，可避免抢救时耗费过多时间手动除颤。同时建立静脉通路遵医嘱使用抗心律失常药物，药物复律无效后多次除颤：病例1共电除颤38次，病例2共除颤25次，均电除颤成功。2.2ECMO的护理ECMO置管后参数的监测至关重要，责任护士每小时记录ECMO运行的转速及流量，及时发现报警异常并汇报处理。研究表明，ECMO的辅助流量满足循环衰竭患者需要即可3。病例1应用ECMO期间流量稳定在3 L/min，转速维持在2380-2400 r/min；病例2应用ECMO 期间流量稳定在 2 L/min，转速维持在 2510-2565 r/min。（1）导管的护理 2 例患者导管穿刺部位均选择股动脉-股静脉，是因为这种插管方式能引流大部分回心血量，降低右心室前负荷，进而降低左心室前负荷。责任护士每班检查管道的固定，使用高举平台法，预防医源性的压疮发生；加强巡视及监控，观察并记录管道中血液颜色、有无出现导管抖动等情况，包括导管抖动可能与导管与血管壁之间空间不足或血容量不足有关4。此外，下肢置管易发生远端肢体缺血，这是ECMO一个普遍且具有破坏性的并发症，为了避免外周缺血，置管医生会从动脉导管处放置远端灌注管以增加置管侧下肢肢体的血供，远端灌注管内的血液鲜红则代表血流通畅。所以责任护士还应观察双侧足背动脉的搏动情况、皮肤温度和颜色改变，警惕出现远端肢体坏死。（2）抗凝的护理由于 ECMO 辅助期间机体血栓栓塞发生率高达 20%5，故运行需要全身肝素化抗凝，责任护士每班检查膜肺末端或管道中是否有血栓形成、观察穿刺点的出血情况，更要关注患者凝血指标变化及有无出现全身的散在出血点等症状；在治疗过程中每471岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期小时进行ACT 监测，使活化凝血时间维持在160200s，并遵医嘱调节肝素用量，将患者潜在的血栓栓塞风险和出血并发症发生可能性降至最低。2.3循环及呼吸系统的护理（1）循环系统研究表明3：增加 ECMO 辅助流量会增加左心室的后负荷加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，将平均动脉压60-65 mmHg6。循环及血流动力学稳定的情况下可考虑维持一定剂量的正性肌力药物，以尽快降低血管收缩药物剂量，减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血。2 例患者均遵嘱使用正性肌力药物并在循环稳定后逐渐减少剂量并停用。应用 ECMO 辅助期间病例 1 患者心率维持在 85-110 次/min，有创血压波动在80-130/40-70 mmHg（1mmHg=0.133 KPa），平均压波动58-76 mmHg。病例 2 患者心率维持在 68-102 次/min，有创血压波动在100-145/54-90 mmhg（1 mmHg=0.133 KPa），平均压波动在58-110 mmHg。（2）呼吸系统2例病例在应用ECMO治疗期间持续应用VC-SIMV辅助呼吸，我们设置呼气末正压（PEEP）设置为5-6 cmH2O，潮气量（VT）6-8 ml/kg，氧浓度（FIO2）逐步由70%减至40%。因患者躁动明显，故使用丙泊酚镇静镇痛维持呼吸频率在16-20次/分，保持呼吸平稳，减少氧耗。2.4一般护理ECMO 套管压迫和组织肿胀引起的股神经病变和下肢深静脉血栓，会严重影响患者的生活质量。血液高凝状态及导管固定需要患肢制动都会促进血栓的形成，责任护士每天为患者行被动肢体运动，促进患肢的血流循环以预防下肢深静脉血栓的形成。患者清醒后评估管道耐受性，可考虑适当增加肢体自主活动。置管期间应留置胃管行肠内营养，根据患者的情况制定个性化的营养方案，保证患者营养状况。同时预防使用促进排便的药物，如开塞露、乳果糖等，避免患者因腹部胀气引起躁动不安。心肌缺血、电解质紊乱、酸碱失衡、心电活动不稳定等诱发因素均可导致电风暴的发生。心脏患者出现低钾的原因可能是受利尿剂使用、钾摄入不足等多种因素的影响，若不及时提高血钾，可能会危及患者生命7。常规补钾需要控制浓度及速度，一般浓度不超过40 mmol/L、速度不超过2040 mmol/h；但对ICU 严重低钾血症患者可通过实施深静脉泵入高浓度氯化钾治疗8，同时严密监测尿量和血清钾的变化，使得患者的血清钾保持在 4.4-5.4mmol/L。ECMO 为高风险心脏重症患者突发急救提供一种救治方法，发现患者病情变化后医护人员果断迅速采取相应措施并且有能力使用高级生命支持技术，是成功治疗的关键和前提。及时应用 ECMO 治疗有助于改善血液动力学指标与休克症状，能够增加抢救成功机率，同时对于护理人员的要求也是相当严格，建议在护理过程中固定护理人员，做到团队化精细护理。参考文献1 张亚迎.1 例缺血性心肌病伴急性恶性心律失常电风暴的护理 J.当代护士（上旬刊），2020，27（08）：169.2 刘晓玲，李云，蔡丽碧，等.体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎病人的护理 J.全科护理，2020，18（06）：725.3 杨峰，王粮山.成人体外膜氧合循环辅助专家共识J.中华重症医学电子杂志（网络版），2018，4（02）：114.4 田淬，田峰，许添彩，等.体外膜肺氧合支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人院内安全转运的方法研究 J.护理研究，2021，35（10）：1874.5 Mandawat A，Rao SV.Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock J.Circ Cardiovasc Interv，2017，10（5）：2366 Leone M，Asfar P，Radermacher P，et al.Optimizingmean arterial pressure in septic shock：a critical reappraisal of the literature J.Crit Care，2015，19：101.7 何康丽，张艺雄.心脏外科术后低钾血症的治疗及护理研究进展J.中西医结合护理（中英文），2017，3（10）：194.8 凌红艳，文亮，肖华，等.重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的循证护理 J.世界最新医学信息文摘，2017，17（31）：234.（修回日期：2023年01月26日）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（510120）*通信作者局部枸橼酸与普通肝素抗凝在危重患者CRRT治疗中抗凝效果比较研究李水仙刘婉弟*摘要目的：对局部枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中抗凝效果进72