学术讨论—腰椎融合手术.pptx

腰椎后路(hul)椎管减压植骨融合内固定手术 曹舸曹舸 杨星智杨星智 第一页，共六十页。1.椎管减压椎管减压(jin y)(jin y)？第二页，共六十页。椎管由椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容内容(nirng)(nirng)物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜膜。第三页，共六十页。腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症：是中老年人的常见病与多发病，是指由多种因素引起的骨性纤维结构异常导致腰椎管和神经根管狭窄，而使硬脊膜或神经根受压或刺激的系列症状。原因：原因：腰椎滑脱；间盘突出；椎板增厚；黄韧带(rndi)增厚，甚至骨化第四页，共六十页。PLF 腰椎(yozhu)后外侧融合（Posterolateral fusion)后路后路(hul)腰椎融合手术：借助螺钉腰椎融合手术：借助螺钉 钛棒钛棒 填充骨填充骨第五页，共六十页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)影像片影像片第六页，共六十页。椎间盘突出椎间盘突出(t ch)(t ch)影像片影像片第七页，共六十页。髓核脱出髓核脱出(tu ch)(tu ch)第八页，共六十页。2.植骨融合植骨融合(rngh)(rngh)？第九页，共六十页。植骨融合植骨融合(rngh)(rngh)植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。植骨融合作用：植骨融合作用：限制运动限制运动 维持解剖维持解剖 防止防止(fngzh)(fngzh)畸形发生畸形发生 第十页，共六十页。双侧植入融合(rngh)器从两侧从两侧(lin c)分别将椎间融合器植入椎间隙分别将椎间融合器植入椎间隙第十一页，共六十页。3.内固定内固定(gdng)(gdng)？第十二页，共六十页。构成构成:椎弓根钉、固定棒、融合椎弓根钉、固定棒、融合(rngh)(rngh)器、连接杆器、连接杆种类繁多种类繁多形态稍异形态稍异方法相近方法相近作用作用:促进骨的融合促进骨的融合第十三页，共六十页。内固定(gdng)作用椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定坚强固定杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生(zngshng)(zngshng)提高了椎体间提高了椎体间植骨融合的成功率植骨融合的成功率第十四页，共六十页。重点内容重点内容腰腰 椎椎 解解 剖剖手术方法与手术方法与配合配合(pih)要要点点第十五页，共六十页。（一）椎骨椎骨(zhu g)(zhu g)的连结的连结 椎间盘第十六页，共六十页。（一）椎骨椎骨(zhu g)(zhu g)的连结的连结椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连接依靠骶脊肌、腰背接依靠骶脊肌、腰背(yo bi)(yo bi)肌、腹肌增强稳定性肌、腹肌增强稳定性 1.椎体椎体(zhu t)(zhu t)间的连结间的连结椎间盘 后纵韧带 前纵韧带第十七页，共六十页。2.椎弓间的连结椎弓间的连结 黄韧带黄韧带(rndi)(rndi)（椎管与椎板之间）（椎管与椎板之间）棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带 横突间韧带横突间韧带 关节突关节关节突关节 棘间韧带棘间韧带(rndi)(rndi)棘上韧带棘上韧带(rndi)(rndi)横突间韧带横突间韧带 （一）椎骨的连结（一）椎骨的连结第十八页，共六十页。（二）腰椎（二）腰椎解剖解剖(jipu)(jipu)特特点点 1.椎体大椎体大 2.椎孔呈三角形椎孔呈三角形 3.椎弓根较胸椎椎弓根较胸椎(xingzhu)(xingzhu)、颈椎大、颈椎大 4.棘突呈方形或斧形棘突呈方形或斧形向后向后伸伸 5.L4-L5,L5-S1是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，间盘突出的最常见部位，约间盘突出的最常见部位，约 占占9096%第十九页，共六十页。椎体椎体(zhu t)(zhu t)棘突棘突(j t)(j t)椎板椎板椎管椎管横突横突椎弓根椎弓根（三）椎体（三）椎体解剖解剖(jipu)(jipu)标志标志上关节突上关节突下关节突下关节突椎体椎体横突横突棘突棘突第二十页，共六十页。一一、术前准备、术前准备(zhnbi)(zhnbi)（一（一)基础用物基础用物1.敷料：大包；四衣包敷料：大包；四衣包(ybo)(ybo)；小包；导尿包。；小包；导尿包。2.器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来USS器械等等。器械等等。3.物品：物品：11#、20#刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁袋刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁袋1个；单级、双极电刀笔；吸引器管；个；单级、双极电刀笔；吸引器管；20ml注射器；注射器；50ml注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；2个一次性吸引器头；个一次性吸引器头；1-0微乔。微乔。第二十一页，共六十页。提前提前20-30分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物品分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物品。备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球准备准备(zhnbi)(zhnbi)使用的器械使用的器械:二、术前准备二、术前准备(zhnbi)(zhnbi)第二十二页，共六十页。二、体位(t wi)准备第二十三页，共六十页。俯卧位摆放俯卧位摆放(bi fn)(bi fn)上肢时远上肢时远端关节要低于近端关节！端关节要低于近端关节！自膝部至足部妥善加垫，以缓自膝部至足部妥善加垫，以缓解足腕压力，足背自然解足腕压力，足背自然(zrn)(zrn)下下垂，足尖离开床面！垂，足尖离开床面！第二十四页，共六十页。第二十五页，共六十页。第二十六页，共六十页。第二十七页，共六十页。第二十八页，共六十页。消毒前调试消毒前调试好灯光好灯光(dnggung)(dnggung)的的位置避免消位置避免消毒后在无菌毒后在无菌区上方移动区上方移动造成灰尘流造成灰尘流动动头偏向头偏向(pinxing)(pinxing)一侧一侧消消毒毒(x xi i o o d d)铺铺单单平平衡衡液液器械车器械车1器械车器械车2第二十九页，共六十页。先行椎弓根钉的植入先行椎弓根钉的植入3 1椎板切除，行有效的椎管减压椎板切除，行有效的椎管减压2探查松解神经根探查松解神经根 3 3处理椎体间隙，摘除突出的间盘处理椎体间隙，摘除突出的间盘4 植植骨、上棒、临时锁紧骨、上棒、临时锁紧3 56加压撑开、最终拧紧、折断加压撑开、最终拧紧、折断(sh dun)(sh dun)螺母螺母三、手术三、手术(shush)(shush)步骤及配合要步骤及配合要点点第三十页，共六十页。三、手术步骤及配合三、手术步骤及配合(pih)(pih)要点要点(一一)先行椎弓根钉的植入先行椎弓根钉的植入1.切口（皮肤切口（皮肤-皮下皮下-深筋膜深筋膜(jn m)(jn m)配合配合:大镊大镊(主刀使用主刀使用)，小镊，小镊(一助使用或不用一助使用或不用)，刀柄，两块纱布，刀柄，两块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器显露深筋膜后递自动撑开器第三十一页，共六十页。三、手术步骤及配合三、手术步骤及配合(pih)(pih)要点要点2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用使用(shyng)(shyng),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂第三十二页，共六十页。三、手术三、手术(shush)(shush)步骤及配合要点步骤及配合要点2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节医师在将椎旁肌剥离至关节(gunji)(gunji)突关节突关节(gunji)(gunji)背外侧时使用背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂第三十三页，共六十页。三、手术三、手术(shush)(shush)步骤及配合要步骤及配合要点点3.螺钉的植入螺钉的植入(1）定钉点）定钉点配合配合(pih)(pih):巾钳巾钳(2)去除骨皮质去除骨皮质配合配合:咬骨钳咬骨钳 纱布接骨纱布接骨 电刀止血电刀止血 第三十四页，共六十页。三、手术步骤三、手术步骤(bzhu)(bzhu)及配合要点及配合要点(3)定方向定方向 配合：配合：开路开路(kil)(kil)锥锥 加深器加深器/推进器推进器(4）定深度）定深度配合：配合：球探子球探子(直、弯两种直、弯两种)第三十五页，共六十页。三、手术步骤及配合三、手术步骤及配合(pih)(pih)要点要点(5)定位置定位置配合：配合：插入定位针（同一侧放入型号插入定位针（同一侧放入型号(xngho)(xngho)一样的一样的)(6)透视透视配合：配合：纱布、方单准备纱布、方单准备第三十六页，共六十页。第三十七页，共六十页。三、手术步骤三、手术步骤(bzhu)(bzhu)及配合要点及配合要点(7)椎弓根钉植椎弓根钉植入入配合：配合：选择选择(xunz)(xunz)合适的螺钉，起子旋上螺钉合适的螺钉，起子旋上螺钉固定固定(gdng)(gdng)钉钉丝锥丝锥万向钉万向钉固定钉固定钉万向钉万向钉螺钉螺钉起起子子第三十八页，共六十页。第三十九页，共六十页。C臂机为手术中定位臂机为手术中定位(dngwi)(dngwi)提供很好的帮提供很好的帮助助椎弓根椎弓根侧位片侧位片第四十页，共六十页。（二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）全椎板、半椎板及椎板间开窗全椎板、半椎板及椎板间开窗3种不同范围的椎管显露方式种不同范围的椎管显露方式1.棘突、黄韧带棘突、黄韧带(rndi)(rndi)椎板切除椎板切除 显露椎管显露椎管配合：配合：第四十一页，共六十页。第四十二页，共六十页。椎板棘突椎板棘突(j t)(j t)复合块复合块显露显露(xinl)(xinl)椎管图椎管图第四十三页，共六十页。（三（三)探查松解探查松解(sn ji)(sn ji)神经根神经根 配合：配合：两个神经剥离子两个神经剥离子 、神经根拉钩、神经根拉钩第四十四页，共六十页。（四）处理椎体（四）处理椎体(zhu t)(zhu t)间隙，摘除突出的间盘间隙，摘除突出的间盘 1.切除后纵韧带切除后纵韧带配合：配合：神神经剥离子经剥离子/神经根拉钩神经根拉钩 小圆刀小圆刀 髓核钳髓核钳 第四十五页，共六十页。2.摘除摘除(zhi ch)(zhi ch)椎间盘椎间盘配合配合:髓核凿（先小后大，铰刀髓核凿（先小后大，铰刀/刮匙刮匙)锤子锤子 髓核钳髓核钳 终板终板刮匙刮匙 第四十六页，共六十页。（五）植（五）植骨、上棒骨、上棒 配合：配合：碎骨装入一次性吸引碎骨装入一次性吸引(xyn)(xyn)管管(1/3处）处）长的植入棒长的植入棒 锤子锤子 铳子铳子/高跟鞋高跟鞋 锤子锤子 第四十七页，共六十页。（五）（五）植骨、上植骨、上棒棒 配合：配合：选择合适的棒选择合适的棒 折弯折弯 持棒钳加持棒持棒钳加持棒 准备顶丝准备顶丝(dn s)(dn s)抗扭力扳手临时锁紧抗扭力扳手临时锁紧 三、手术步骤三、手术步骤(bzhu)(bzhu)及配合要及配合要点点第四十八页，共六十页。第四十九页，共六十页。（七）加压或撑开、最终拧紧、折断（七）加压或撑开、最终拧紧、折断(sh dun)(sh dun)钉尾钉尾配配合：合：加压或撑开后透视加压或撑开后透视 第五十页，共六十页。第五十一页，共六十页。关闭切口关闭切口配合：配合：清点放置引流清点放置引流1.减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置引减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置引流管，皮七号线固定。流管，皮七号线固定。2.1-0可吸收可吸收(xshu)(xshu)缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。3.鱼骨线缝合皮下。鱼骨线缝合皮下。4.倒刺线线缝皮。倒刺线线缝皮。手术手术(shush)(shush)结束结束第五十二页，共六十页。2023/9/24 周日周日第五十三页，共六十页。第五十四页，共六十页。2 21 71 72 21 71 7手术手术(shush)(shush)中出血的止血方法中出血的止血方法创面软组织出血创面软组织出血 单极电凝及时止血单极电凝及时止血椎板出血椎板出血 双极电凝止血、骨蜡双极电凝止血、骨蜡椎管内静脉丛出血椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶双极电凝止血、明胶(mn jio)(mn jio)海绵、海绵、脑棉片脑棉片椎体间隙出血椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出明胶海绵卷，融合时取出第五十五页，共六十页。术中关注术中关注(gunzh)(gunzh)的问题的问题钉棒留在体内，如有微生物带入钉棒留在体内，如有微生物带入,会造成远期会造成远期感染感染血供差血供差,微生物易繁殖微生物易繁殖(fnzh)(fnzh)血供差血供差,抗菌素不容易杀灭微生物抗菌素不容易杀灭微生物 一旦发生感染只能去除一旦发生感染只能去除(q ch)(q ch)植入物植入物,去除后椎板切除多的患者去除后椎板切除多的患者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状无菌保障无菌保障第五十六页，共六十页。无菌技术无菌技术(jsh)(jsh)无菌防护屏障的维持无菌防护屏障的维持艾利斯钳固定电刀艾利斯钳固定电刀/双极双极不确定是否无菌的物品应视为是带菌不确定是否无菌的物品应视为是带菌在无菌区内的所有物品必须是无菌的在无菌区内的所有物品必须是无菌的一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再(b zi)(b zi)无菌无菌参与手术操作者最好戴双层手套参与手术操作者最好戴双层手套第五十七页，共六十页。熟悉手术部位解剖；熟悉手术部位解剖；详细详细(xingx)(xingx)了解手术步骤；了解手术步骤；做外科手术参与者；做外科手术参与者；是我配合手术的心得，希望与大家共享!第五十八页，共六十页。感感谢谢大大家家(dji)的的聆聆听听!第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结腰椎后路椎管减压植骨融合内固定手术。PLF 腰椎后外侧融合（Posterolateral fusion)。关节突关节。2.器械：腰椎包，椎板咬骨钳包。俯卧位摆放上肢时远端关节要低于近端关节。消毒前调试好灯光的位置避免消毒后在无菌区上方移动造成灰尘流动。配合:准备纱布(shb)(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用),巾钳，随时清理电刀笔的血痂。配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉。感谢大家的聆听第六十页，共六十页。