《黄帝内经》十三方的后世临床运用启示.pdf

书书书理论研究 黄帝内经 十三方的后世临床运用启示钱会南（北京中医药大学中医学院，北京 ）摘要 后世医家对 黄帝内经 十三方灵活化裁，拓展其临床应用，诸如半夏秫米汤中半夏用量的斟酌及对秫米的替换，生铁落饮的加味，泽泻饮的简化，兰草汤论治的拓展，乌贼骨雂茹丸对闭经、崩漏的双向调节，寒痹药熨、左角发酒、菱翘饮、马膏膏法治疗兼备内外，汤液醪醴、鸡矢醴、寒痹熨法、马膏膏法乃酒剂运用之先行等，不乏临床启示。黄帝内经 十三方治疗范围扩展的动因在于解决疾病需求，其生命力则根基于中医经典的博大精深。关键词 黄帝内经；十三方；临床运用 中图分类号 黄帝内经（以下简称 内经）对于疾病治疗的阐述多以针刺为主，而略于方药，全书共载 首方剂，即“内经 十三方”，是中医运用方药治疗疾病的最早记载，蕴含了 内经 的论治法则与组方用药理论，其中大部分方剂经后世不断传承发展，至今仍为临床所用。探索分析 内经 十三方的后世运用化裁及其治疗范围演变扩展，以期裨益其学术思想的弘扬，启迪当今疾病的临床论治。半夏秫米汤中半夏用量斟酌与秫米的替换半夏秫米汤出自 灵枢邪客，方中秫米“养营补阴”，半夏“和胃散邪，除腹胀目不得瞑”。该方主治目不瞑，即不寐、失眠。因卫气昼日行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，今“厥气客于五脏六腑”“卫气独卫其外”，卫气行于阳分，不得行于阴分，阳盛于外，阴虚于内，而不得眠。治则为“补其不足，泻其有余”，使阴阳通调。此外，素问逆调论 中“胃不和则卧不安”之论，究其发病与药物作用机制，半夏秫米汤亦为其论治之主方。清代吴鞠通 温病条辨 曰：“温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。”分析此不寐是“中焦反停寒饮，令胃不和，故不寐也”。病机在于“胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致命阳气欲下交而无路可循”，认为半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气，故能“补阳明燥气之不及而渗其饮”，使得“饮退则胃和，寐可立至”。并注释“秫米”即“俗所谓高粮”，明示“古人谓之稷，今或名为芦稷，如南方难得，则 以 薏 仁 代 之。”近 代 医 家 张 锡 纯 医 学基金项目：国家社会科学基金重大项目（）；北京中医药大学教学名师工作坊项目（）作者简介：钱会南（），女，教授，主任医师，博士研究生导师衷中参西录 亦云：“半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适不失下行之常”，是以能令人瞑目安睡，观此方之义，提出“诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里”，而治失眠。认为秫米即芦稷之米（俗名高粱），“取其汁浆稠润甘缓，以调和半夏之辛烈”。何庆勇用半夏秫米汤治疗失眠，方中多用清半夏，且用量至少为。其遵陶弘景 神农本草经集注 之意，加等量生姜，以制半夏之辛辣；遵清代吴鞠通之意，多用薏苡仁代替秫米，治疗失眠，患者服药后睡眠大为改善。迟华基参考吴鞠通半夏“一两降逆，二两安眠”之论，认为半夏治疗失眠须加大用量，其予半夏秫米汤原方（清半夏，高粱米 ）治疗失眠，用高粱米代替秫米，取高粱米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，大肠利则阳不盛，与半夏配合治疗失眠，疗效显著。其他如以加味半夏秫米汤治痰热内扰顽固性失眠，合用黄连温胆汤加减；肝郁化火，合用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，并体会应重用半夏，并先煎以去其毒性。张志华用半夏秫米汤合酸枣仁汤，治疗顽固性失眠亦取得良效。国医大师朱良春在半夏秫米汤的启发下，自拟半夏枯草煎（半夏、夏枯草、薏苡仁、珍珠母），随证化裁，治疗顽固失眠，对慢性肝炎久治不愈，或误治或久服西药致长期顽固性失眠的疗效颇著。可见，临床以薏苡仁代替秫米的实践，以及半夏用量的斟酌，半夏先煎或以生姜制约其辛辣，以及半夏秫米汤加味或合方之运用，半夏枯草煎的组方等，为半夏秫米汤的运用及化裁积淀了宝贵的经验。生铁落饮加味，临床疗效卓著生铁落饮出自 素问病能论，生铁落性寒而 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 重，“下气疾”，坠热开结，既可平木火之邪，又可平肝降痰，故以生铁落煎为饮，主治阳厥怒狂，并“夺其食”，使其食少则气衰，则药半功倍。明代张介宾 景岳全书杂证谟癫狂痴呆 有载，若因“火致痰者，宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之”。其认为若痰饮壅闭，气道不通，“并当清其饮食，此治狂之要”。清代程钟龄 医学心悟癫狂痫创制生铁落饮（天冬、麦冬、贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂），基于 内经 之生铁落饮，提出此方用于“狂者，发作刚暴”，症见骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，“属痰火结聚所致”，并表述其特殊的煎服法，“生铁落饮是先以生铁落单独煎取水，再以其水煎其他药”，故称为“生铁落一味煎”，此方成为后世生铁落饮加味演变的基础方。现代报道用生铁落饮（天冬、麦冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、茯苓、连翘、朱茯神、黑玄参、钩藤、丹参、朱砂、生铁落）治疗癫狂症，有一定疗效。刘烨等治疗痰热郁结型狂病，以生铁落饮化裁为主方，患者中医症状积分及甲状腺激素水平均有改善。此外，裴正学用天王补心丹和程钟龄 医学心悟 生铁落饮合方化裁，治疗痰火上扰型精神抑郁症、精神分裂症、癫痫等。以生铁落饮（生铁落、麦冬、贝母、胆南星、菖蒲、橘红、远志、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂）治疗因恼怒伤肝，肝郁化火，痰火互结，上扰心神所致之癫狂证。周丽华等 治疗抽动秽语综合征，采用黄芪赤风汤、生铁落饮内服与脐部神阙穴外敷。采用针刺和加味生铁落饮内服治疗梦游，生铁落饮加减治疗围绝经期综合征，加味生铁落饮治疗疳积，均取得较好疗效。显然，生铁落饮成为临床治疗癫痫、躁狂病证的常用中药复方，用生铁落饮加味治疗癫痫、抽动秽语综合征、梦游、疳积、围绝经期综合征等，在临床实践中不断扩展其运用，亦为现代疾病的治疗提供了借鉴。泽泻饮的简化演变，兰草汤论治之发展泽泻饮出自 素问病能论。泽泻饮由泽泻、白术、鹿衔草混合研末为散剂，主治酒风（酒后感受风邪，亦称漏风病）。如 素问风论 之“饮酒中风，则为漏风”，症见身热倦怠，汗出如浴，恶风少气。其三味药之运用，开后世“角药”使用之先河。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 之“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，即取 内经 泽泻饮之意，去鹿衔草而名为泽泻汤，治饮停心下，头目眩晕。后世医家拓展了泽泻饮的治疗范围。迟华基结合临床经验与中医异病同治之法，认为将泽泻、白术与主治方配伍使用，健脾利湿，助邪气泄于下焦，可治疗湿热郁滞之疼痛、胀满等，其治疗胸闷、胃脘痛、关节疼痛等常配伍泽泻汤。加味泽泻汤治疗原发性高血压痰湿壅盛型，有利于改善症状，稳定血压，且无不良反应。半夏白术天麻汤和泽泻饮治疗梅尼埃病的总有效率为 。丹参首乌泽泻饮（丹参、何首乌、泽泻）治疗高血脂症的疗效较好，且无不良反应。泽泻饮合京三棱丸加味治疗非酒精性脂肪肝，对痰湿阻遏型脂肪肝有较好治疗作用。兰草汤出自 素问奇病论，以兰草煎汁内服。兰草，即佩兰，其气味辛平芳香，“除陈气”，其醒脾化湿，清暑辟浊，消胀除满，主治口甜病症，适用于“数食甘美而多肥”。“肥者令人内热，甘者令人中满”，因脾气滞而津液输布失调，“故其气上溢”，而见口甘，甚则“转为消渴”。此处消渴乃糖尿病的早期论述。现代医家以兰草汤加味治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎，取得良好疗效。在兰草汤的基础上组成加味兰草汤（佩兰、泽兰、苍术、白术、柴胡、黄连），随证加减调理型糖尿病前期，配合健康饮食及适度运动的生活方式指导，对于延缓糖尿病前期向糖尿病的发展可起到积极作用。可见，泽泻饮的后世应用，金匮要略 的泽泻汤为重要转折点，现代用泽泻汤加味，治疗发作性眩晕、梅尼埃病、原发性高血压病、高血脂症、脂肪肝等。兰草汤加味还可治疗妊娠恶阻、慢性迁延性肝炎及糖尿病前期。乌贼骨雂茹丸运用多端，双向调治闭经、崩漏乌贼骨雂茹丸出自 素问腹中论，以乌贼骨、雂茹研末混合，以血肉有情之品，雀卵为丸，鲍鱼汤送下。主治“有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤”，即精血枯竭，“月事衰少不来”。清代叶天士 临证指南医案 论及乌贼骨雂茹丸，明示“此段经文，全重在气竭肝伤四字，为通节之纲旨”。气竭肝伤而致，月事衰少或不来，治以乌贼骨，“取其味咸走肾，性温达肝”。配以雂茹，“取其辛散内风，温去恶血”。叶天士认为“二物并合，功专破宿生新”，服法为“先药后饭，使药徐行下焦，力贵专功”。饮以鲍鱼汁，利肠垢，和肝伤，“佐乌骨而辟宿积之血”。张锡纯 医学衷中参西录 列“海螵蛸、茜草解”专题，其言：“乌骨即海螵蛸，芦茹即茜草”，参 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 阅诸家本草载此二药之主治，“皆谓其能治崩带”，是与 内经“用二药之义相合”。“又皆谓其能消瘕”，则与 内经 用二药之义相反。“故认为能补益肾经，而助其闭藏之用”。又云：“茜草一名地血，可以染绛，内经 名茹芦，即茹芦根也”。张锡纯深知二药止血之力，遂拟安冲汤、固冲汤，二方皆用此二药。如安冲汤用于妇女经水行时多且久，过期不止或不时漏下。其批评部分医家“但知茜草、螵蛸能通经血”，故于经血过多之证，则不敢用海螵蛸、茜草，明示“二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。又如，固冲汤治血崩；清带汤治赤白带下，“用茜草、海螵蛸以化滞”，亦说明茹芦即茜草，张锡纯明言“是二药为开通之品，而实具收涩之力”。朱良春在固冲汤基础上，拟固冲温补汤，提出海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，且能通利血脉，认为“张锡纯力主酸敛以救欲脱之候，元气之虚，阴阳失和”。此时“非通则经气不能行，非通不能入脉”，明确指出“这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人”。朱南孙认为，四乌贼骨一雂茹丸主治女子血枯经水不利，具有补养精气血、强壮脑肝肾、活血通经之功，开创了补肾活血之先河，并明示“大凡通经之要在于开源。经闭者脉不通也，必通为治”。其将四乌贼骨一雂茹丸与大剂量益气养血填精之品合用，通补兼施，补中寓通，通中兼涩，治疗崩漏、闭经，临床收效良好。且对于带下证亦有较好疗效。四乌贼骨一雂茹丸既可治崩漏，又可治闭经，其病机之本在于肾之精气虚，而标为瘀血阻滞冲任胞宫，皆起于肾虚血瘀，而该方功效与肾虚血瘀病机吻合。曹刘等 提出该方对月经病具有双向调节作用。乌贼骨丸加味，还可治肝不藏血，而致血逆于上之倒经。此外，薛盼盼等 报道，四乌贼骨一雂茹丸用于男科的阳痿、早泄、遗精等，亦有较好疗效。可见，乌贼骨雂茹丸的拓展应用，叶天士明析其作用机制，张锡纯创制固冲汤、安冲汤、清带汤，方中乌贼骨、茜草的娴熟运用，与其功效的阐发，对于乌贼雂茹丸的运用，契合临床。乌贼骨雂茹丸在后世临床每有发挥，在实践中拓宽了运用范围。寒痹药熨、左角发酒、豕膏、菱翘饮、马膏膏法，治疗兼备内外寒痹药熨法出自 灵枢寿夭刚柔，以蜀椒、白酒、肉桂性味辛温，通经络，行血脉，明言药熨法治病的关键是使内热，驱除风寒湿痹，主治寒痹，时痛而皮不仁等，“每刺必熨”，即药熨与针刺同用。左角发酒出自 素问缪刺论，内服兼以外治，配合针刺或砭石，剃其左角之发，烧制为末，即血余炭，取其止血化瘀利尿，主治血病，用性温热之酒，送服血余炭，酒在此辅助血余炭，以温经散寒、活血通脉、消瘀利窍、和畅气血、通达表里，并将内服药与针刺同用，使五络通、气血行、阴阳和调，则神志得清。豕膏出自 灵枢痈疽，功能泄肺经之积热，主治咽喉之猛疽、胁下之米疽。使用宜“冷食”，加强解热之效用，使邪由下而出；同时“治之以砭石，欲细而长，疏砭之”，使用“涂以豕膏”，后世用猪脂制作膏药，如 张 仲 景 创 制 猪 膏 发 煎，可 谓 此 方 义 之 巧 妙演绎。菱翘饮出自 灵枢痈疽，其中菱角健脾益胃、除烦解毒、清热发汗；连翘根凉血解毒，主治败疵。内服时“强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足已”，服药辅以汗蒸法。伤寒论 桂枝汤“温覆，令一时许，遍身?微似有汗者益佳”。金匮要略 服防已黄芪汤，“后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗”等，可窥见菱翘饮理法之遗意。马膏膏法出自 灵枢经筋，治疗足阳明之筋，感受寒邪，或转筋，或急引，或僻，或目不合，以补虚劫寒，温阳除阴，通络和肌表，调和气血。外以马脂涂之缓急，并以桑炭火烤，以祛其寒；同时燔针劫刺；并饮美酒，食美炙肉，以补其虚，体现多环节多途径综合治疗之思路。现代报道采用 灵枢寿夭刚柔 之药熨法，制作夹药棉垫，热熨项背，治疗项背肌筋膜炎，临床有效率达 。可见，后世医家传承 内经 药熨、外敷之精髓而有所发挥，并灵活配合针灸、按摩等疗法，既有利于药物发挥作用，又切合临床实际运用。汤液醪醴、鸡矢醴、寒痹熨法、马膏膏法，酒剂运用之先行 内经 最早记载酒类治病，如 素问汤液醪醴论 之汤液醪醴，由五谷酿制的酒类，其清稀淡薄者为汤液，稠浊味厚者为醪醴。这是酒可入药治病的最早记载。鸡矢醴出自 素问腹中论，古代鸡矢醴的制备，均以酒共制而成，故称为“醴”。鸡屎能下气消积，通利大小便，主治鼓胀，善治“饮食不节”“气聚于腹”，症见“病心腹满，旦食则不能暮食”等。出自 灵枢寿夭刚柔 的寒痹熨法，酒的用量最大，借助酒性热而悍急，通行十二经循行肌肤，故 ：安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 以酒配药物外用，使营卫通，汗液出，则寒痹自愈。出自 灵枢经筋 的马膏膏法，亦利用酒温经通络之功。显然，内经 酒的使用或制剂，从单纯用酒，发展到酒与药结合，从内服用药，演化到内服与外治兼用，对疾病的治疗手段日趋综合化，内经 时代酒的运用，对后世药剂学发展产生了深远影响。结语后世对 内经 十三方加减化裁，灵活运用，其治疗范围不断拓展。半夏秫米汤的运用，清代吴鞠通对其作用机制的阐发，秫米即高粱米的考证，可以薏苡仁替换秫米的经验总结，以及后世医家临证斟酌半夏用量等，对半夏秫米汤疗效的发挥具有重要意义。生铁落饮的加味，以清代程钟龄在 内经 生铁落饮基础上，取其名而加味创制的生铁落饮影响深远，使其功能与时俱进，疗效卓著。金匮要略 在 内经 泽泻饮基础上取其名，而减鹿衔草组成之泽泻饮，成为后世泽泻饮加味的常用基本方，其治疗适应证逐渐得以延伸。兰草汤在运用中得以拓展。乌贼骨雂茹丸的后世运用，尤其是张锡纯将主药乌贼骨与茜草巧妙遣用于固冲汤、安冲汤、清带汤等，具有示范效应，现代结合临床阐述乌贼骨雂茹丸之双向调节机制，使其运用推而广之。十三方治疗内外兼备，酒剂历史久远，亦颇具特色，深有启迪。可见，临床疾病论治的需求，是十三方灵活化裁、治疗范围拓展之动因，而中医经典的博大精深，乃十三方之生命根基。参考文献：钱会南 黄帝内经 十三方对后世的影响中国中医药报，（）何庆勇古方治验举隅中国中医药信息杂志，（）：王宪贝，鲁明源迟华基教授应用半夏秫米汤治疗失眠证经验中国中医药现代远程教育，（）：刘雅雪，徐海龙魏勇军教授运用加味半夏秫米汤治疗失眠经验河北中医，（）：张志华半夏秫米汤合酸枣仁汤治疗顽固性失眠临床体会中国民间疗法，（）：邱志济，朱建平朱良春治疗顽固失眠的用药经验和特色：著名老中医学家朱良春临床经验系列之十六辽宁中医杂志，（）：裴慎用生铁落饮治愈癫狂症五例报告中医杂志，（）：刘烨，张陕宁生铁落饮化裁治疗痰热郁结型狂病患者的疗效及对甲状腺激素水平的影响中医药学报，（）：展文国裴正学教授运用天王补心丹和生铁落饮化裁治疗抑郁 症 的 经 验 内 蒙 古 中 医 药，（）：黄道富生铁落饮治疗痰火上扰型癫痫 例疗效观察湖南中医学院学报，（）：周丽华，刘传珍黄芪赤风汤生铁落饮治疗抽动秽语综合征临床观察江西中医药，（）：李嘉荣针药治疗梦游症 例中医 杂志，（）：詹杰，余德海生铁落饮加减治疗更年期综合征的临床观察光明中医，（）：马荣华，黄德友加味生铁落饮治疗小儿疳积 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