胰十二指肠切除术教学查房[1].ppt

肝胆外科肝胆外科(wik)十月份十月份教学查房教学查房第一页，共六十四页。护士长：查房护士长：查房(ch fn)的目的的目的 通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后 工作当中：工作当中：v胰十二指肠术的适用范围胰十二指肠术的适用范围v胰十二指肠术的四个吻合胰十二指肠术的四个吻合v胰十二指肠术术前准备胰十二指肠术术前准备v胰十二指肠术术后常规胰十二指肠术术后常规(chnggu)(chnggu)护理护理v胰十二指肠术术后并发症的护理胰十二指肠术术后并发症的护理第二页，共六十四页。XX（护师（护师(h sh)）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识 胰胰十二指肠十二指肠(shrzhchng)切除术切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠扩大胰头十二指肠切除术切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺、全胰腺切除术等。切除术等。简称PPPD手术，保留(boli)了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 第三页，共六十四页。手术手术(shush)(shush)适应症适应症1术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)2手术手术(shush)(shush)步骤步骤34 术后并发症术后并发症第四页，共六十四页。手手 术术 适适 应应 症症v胰头癌胰头癌v壶腹癌壶腹癌v胆总管下段癌胆总管下段癌v壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。v其他：如十二指肠其他：如十二指肠平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤、类癌、胰腺类癌、胰腺(yxin)囊腺癌等疾病囊腺癌等疾病第五页，共六十四页。手术手术(shush)不适应症不适应症v肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移v肝门肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移v肿瘤已侵及门静脉和肿瘤已侵及门静脉和肠系膜肠系膜上静脉；上静脉；v胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连v严重严重黄疸黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合段端侧吻合(wnh)或先行或先行PTCD、ERCP引流后，待引流后，待病情好转后再行病情好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左日左右施行，最迟不得超过右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期造成困难，故原则上应尽量争取一期(yq)根治手根治手术。术。第六页，共六十四页。内窥镜逆行内窥镜逆行(nxng)胆管胰管胆管胰管造影，简称造影，简称ERCP经皮肝穿刺经皮肝穿刺(chunc)胆道胆道引流引流,简称简称PTCD第七页，共六十四页。术术 前前 准准 备备v常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管v纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。v治疗黄疸：主要是保护和改善治疗黄疸：主要是保护和改善(gishn)肝、肾功能。有条件时先行肝、肾功能。有条件时先行PTCD或或ERCP引流是最好的减黄措施。引流是最好的减黄措施。v改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前。术前3日肌肉注射止血剂。日肌肉注射止血剂。v胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。预防感染。第八页，共六十四页。手手 术术 步步 骤骤切除病变切除病变放置引流管放置引流管关腹关腹消化道重建消化道重建切口选择切口选择消毒皮肤消毒皮肤进腹进腹探查探查第九页，共六十四页。切切 除除 病病 变变4、十二指肠、十二指肠(shrzhchng)全全部部5、近端空肠、近端空肠（空肠上端（空肠上端510cm）6、区域淋巴结、区域淋巴结1、胆管下端、胆管下端(xidun)及胆囊及胆囊2、胰头、胰头3、远端胃（、远端胃（60%的胃）的胃）切除切除(qich)范范围围第十页，共六十四页。肝左管肝左管胆囊胆囊(dnnng)体体胆总管胆总管上部上部十二指肠十二指肠(sh rzhchng)上曲上曲十二指肠十二指肠(sh rzhchng)小乳头小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊包括胆囊包括胆囊包括胆囊)、胃远端、胃远端、胃远端、胃远端1/21/21/21/2 、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段10-15cm10-15cm10-15cm10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围第十一页，共六十四页。消化道重建消化道重建(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)(zhn jin)方式方式胆肠胆肠胆肠胆肠胰肠胰肠胰肠胰肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠第十二页，共六十四页。第十三页，共六十四页。切切 除除 病病 变变4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠第十四页，共六十四页。第十五页，共六十四页。LOGO消消 化化 道道 重重 建建初初吻吻再吻再吻吻别吻别(wnbi)吻吻别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合第十六页，共六十四页。胰空肠吻合胰空肠吻合(wnh)：胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即即Child和和Whipple法。现介绍法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残处与胰腺距其残端端1cm处吻合。处吻合。第十七页，共六十四页。肝总管肝总管(znun)空肠吻合空肠吻合：因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。很满意。第十八页，共六十四页。胃空肠胃空肠(kngchng)吻合吻合：在距胆总管吻合口以远约在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合肠肠吻合肠肠吻合(wnh)第十九页，共六十四页。消化道重建消化道重建(zhn jin)后简图后简图第二十页，共六十四页。引引 流流 管管 摆摆 放放 简简 图图T管胰管胃管空肠(kngchng)造瘘管第二十一页，共六十四页。XXX（责任护士）：患者的基本（责任护士）：患者的基本(jbn)情况介绍情况介绍姓名(xngmng)：XXX 女性第二十二页，共六十四页。XXX XXX（护师（护师(h sh)(h sh)）术后并发症护理术后并发症护理v胰瘘胰瘘v出血出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)v胃排空障碍胃排空障碍v胆瘘胆瘘v腹腔内感染腹腔内感染v其他腹腔手术后并发症其他腹腔手术后并发症最为常见最为常见(chn(chn jin)jin)，病情严重，病情严重，腹腔内感染、腹腔内感染、岀岀血等的血等的始因始因第二十三页，共六十四页。生化生化(shn hu)(shn hu)(shn hu)(shn hu)检验淀粉酶、血检验淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡平衡术术术术后后后后监监监监测测测测(ji(ji(ji(ji(ji(jin n n n n n c)c)c)c)c)c)生命体征体温生命体征体温生命体征体温生命体征体温(twn)(twn)(twn)(twn)、脉搏、心、脉搏、心、脉搏、心、脉搏、心率、血压、血氧饱和度率、血压、血氧饱和度率、血压、血氧饱和度率、血压、血氧饱和度引流液观察胃液及引流管的引流液观察胃液及引流管的引流液观察胃液及引流管的引流液观察胃液及引流管的引流量及性状引流量及性状引流量及性状引流量及性状 观察尿量观察尿量观察尿量观察尿量-保持保持保持保持24242424小时尿量小时尿量 1500ml1500ml1500ml1500mlXXX（责任护士）：患者术后常规护理（责任护士）：患者术后常规护理 第二十四页，共六十四页。腹腹 腔腔 出出 血血表现表现：腹腔引流腹腔引流(ynli)管管壁温热管管壁温热引流液颜色较鲜且速度快引流液颜色较鲜且速度快高度腹胀高度腹胀心率变快，脉搏进行性增快心率变快，脉搏进行性增快血压进行性下降甚至出现休克血压进行性下降甚至出现休克少尿或无尿少尿或无尿第二十五页，共六十四页。褥 疮术术 后后 并并 发发 症症胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡胃 瘫腹腔腹腔(fqing)出血出血腹 腔 感 染第二十六页，共六十四页。腹腹 腔腔 出出 血血原原因因：v手术中止血不彻底，造成手术后局部出血手术中止血不彻底，造成手术后局部出血v吻合口瘘或胰瘘吻合口瘘或胰瘘v胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀(fsh)周围组织所致。周围组织所致。v凝血功能差凝血功能差第二十七页，共六十四页。腹腹 腔腔 出出 血血措施措施(cush)v观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志，尿量的变化质，量以及神志，尿量的变化v若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血下降，应诊断为腹腔内出血v若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物(yow)后，后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血血第二十八页，共六十四页。早期早期(zoq)出血出血晚期晚期(wnq)出血出血2天天原因原因(yunyn)应激性溃疡应激性溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡凝血机制障碍凝血机制障碍缝合处血管缝扎不牢缝合处血管缝扎不牢创面渗血创面渗血出血出血第二十九页，共六十四页。v 早期（术后早期（术后36小时内）小时内）胃肠吻合口出血、胰腺残端出血胃肠吻合口出血、胰腺残端出血v晚期（术后晚期（术后1-2周）周）应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落v呕血、黑便、胃管引出血性液体呕血、黑便、胃管引出血性液体v早期生命体征变化为心率早期生命体征变化为心率(xnl)加快，随后出现血压下降加快，随后出现血压下降消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)临床表现临床表现 第三十页，共六十四页。v明确病因明确病因(bngyn)胃镜检查胃镜检查v药物治疗药物治疗少量出血可治愈、少量出血可治愈、为手术争取时间为手术争取时间v胃肠减压胃肠减压观察出血情况观察出血情况冰盐水肾上腺素冰盐水肾上腺素不用凝血酶不用凝血酶 消化道出血消化道出血 防治防治(fngzh)(fngzh)对策对策 第三十一页，共六十四页。v严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化v心理护理心理护理(hl)准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，v及时移除血性污染物及时移除血性污染物缓解患者紧张恐惧心理缓解患者紧张恐惧心理v留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅v遵医嘱积极补充血容量，应用止血药遵医嘱积极补充血容量，应用止血药v胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)护理护理 第三十二页，共六十四页。v急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液v出血时间出血时间(shjin)禁食，静脉补充足够禁食，静脉补充足够维生素，维持机体维生素，维持机体代谢代谢v出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则v及时采血、便标本及时采血、便标本,密切观察密切观察,及早发现再出血及早发现再出血v药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)护理护理 第三十三页，共六十四页。T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改变，腹部脉搏等循环不稳定改变，腹部(fb)迅速膨隆，大迅速膨隆，大出血时出血时-失血性休克失血性休克腹腔腹腔(fqing)(fqing)内出血内出血 表现表现 第三十四页，共六十四页。密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆血压持续下降时，遵医嘱输注升压血压持续下降时，遵医嘱输注升压(shny)药物药物腹腔腹腔(fqing)(fqing)内出血内出血 护理护理 第三十五页，共六十四页。褥 疮胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰胰瘘瘘 胆 漏应激性溃疡胃 瘫腹腔(fqing)出血腹 腔 感 染第三十六页，共六十四页。上消化道出血型上消化道出血型(xuxng)切口切口(qiku)感染感染型型腹腔腹腔(fqing)内出血型内出血型 腹腔内感染型腹腔内感染型单纯胰瘘型单纯胰瘘型胆漏胰瘘型胆漏胰瘘型 胰胰胰胰 瘘瘘瘘瘘胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘第三十七页，共六十四页。临床表现临床表现发生发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)时间时间术后术后4天天-3周周临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)症状症状术后不明原因的发热、心率术后不明原因的发热、心率(xnl)增快、增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样呈混浊样实验室诊断实验室诊断未完全统一，通常定义引流液淀未完全统一，通常定义引流液淀粉酶粉酶500U/L，每天引流量，每天引流量100ml，且持续，且持续7d以上以上与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘第三十八页，共六十四页。胰胰 瘘瘘原原 因因v胰腺本身因素胰腺本身因素：胰腺大小、质地、胰管粗细胰腺大小、质地、胰管粗细v围手术期患者整体状态：围手术期患者整体状态：患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如（如糖尿病糖尿病等）、术后残胰外分泌功能等）、术后残胰外分泌功能医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。v手术质量手术质量：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。临床上临床上最常见的问题是：最常见的问题是：胰肠吻合技术存在缺陷胰肠吻合技术存在缺陷(quxin)，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出渗出钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；胰腺断面处理粗糙；胰腺断面处理粗糙；胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。第三十九页，共六十四页。胰瘘胰瘘护理护理(hl)v充分充分(chngfn)引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅v预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡v预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等v使用抑酸、使用抑酸、抑酶药物抑酶药物。v留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶 第四十页，共六十四页。抑酶药物抑酶药物(yow)思他宁思他宁v通用名:注射用生长抑素v主要成分：生长抑素醋酸盐。v适应症：胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺术后并发症的预防和治疗。v药理作用：静脉注射思他宁可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而可有效预防和治疗胰腺手术(shush)后并发症。生长抑素还可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒。v药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般半衰期一般在在1.1至至3分钟分钟之间。v每小时250微克的速度微泵维持微泵维持第四十一页，共六十四页。抑抑 酶酶 药药 物物v善善宁宁：通用名：醋酸奥曲肽通用名：醋酸奥曲肽静脉注射后，静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除分钟达到峰值，其消除(xioch)呈双相性，呈双相性，半衰期分别为半衰期分别为10分钟和分钟和90分钟 v生奥定生奥定：药品名称：药品名称：注射用醋酸奥曲肽注射用醋酸奥曲肽静脉注射后，静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为为10分钟和分钟和100分钟分钟 第四十二页，共六十四页。v 完善的外科技术完善的外科技术v重视吻合口附近肠袢内的引流减压重视吻合口附近肠袢内的引流减压v充分、通畅的腹腔引流充分、通畅的腹腔引流v术后密切观察、及时处理术后密切观察、及时处理v加强营养支持加强营养支持v控制胃酸、减少控制胃酸、减少(jinsho)胰液、肠液分泌胰液、肠液分泌 预预 防防 胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘第四十三页，共六十四页。v单纯胰瘘型及切口感染型单纯胰瘘型及切口感染型通过禁食、充分腹腔引流可治愈通过禁食、充分腹腔引流可治愈v全身感染型全身感染型加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化，加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化，必要必要(byo)时手术治疗时手术治疗v上消化道出血及腹腔内出血型上消化道出血及腹腔内出血型积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因，积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因，必要时及时手术止血必要时及时手术止血急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜，急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜，日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥 预防预防(yfng)(yfng)与治疗与治疗 胰瘘胰瘘胰瘘胰瘘第四十四页，共六十四页。褥 疮胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰 瘘胆胆漏漏应激性溃疡胃 瘫腹腔(fqing)出血腹 腔 感 染第四十五页，共六十四页。胆胆 漏漏胆漏观察：胆漏观察：患者常有轻微至中等程度的腹胀患者常有轻微至中等程度的腹胀腹腔双套管引流出胆汁样液体腹腔双套管引流出胆汁样液体严重者胆汁可经手术切口严重者胆汁可经手术切口(qiku)渗出渗出腹部体征，腹膜刺激征。腹部体征，腹膜刺激征。护理护理：胆漏患者应加强腹腔冲洗胆漏患者应加强腹腔冲洗 寒战者对症处理寒战者对症处理,警惕发生感染性休克警惕发生感染性休克 B B超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流第四十六页，共六十四页。褥 疮胃肠道出血胃肠道出血(chxi)术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡应激性溃疡胃 瘫腹腔(fqing)出血腹 腔 感 染第四十七页，共六十四页。v胃肠道出血：胃肠道出血：术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底(chd)或凝血或凝血功功能障碍。能障碍。v应激性溃疡：应激性溃疡：术后术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药第四十八页，共六十四页。褥 疮胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡胃 瘫腹腔(fqing)出血腹腹腔腔感感染染第四十九页，共六十四页。v腹腔内感染腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致(suzh)。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应注意强全身支持治疗，应注意抗生素抗生素的应用。的应用。第五十页，共六十四页。褥 疮 胃 瘫胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡腹腔(fqing)出血腹 腔 感 染第五十一页，共六十四页。胃胃 瘫瘫v胃瘫（胃瘫（Gastroparesis）：又称胃排空障碍又称胃排空障碍(zhngi)（Delayedgastricemptying，DGE）v定义：定义：胃瘫为术后胃瘫为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压需要胃肠减压7天或天或10天。是胰十二指肠切除术后较常见的天。是胰十二指肠切除术后较常见的并发症。发病率在并发症。发病率在7%41之间之间。据多数学者报道，。据多数学者报道，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位。占胰十二指肠切除术后并发症的首位。第五十二页，共六十四页。胃胃 瘫瘫原原 因因v手术损伤手术损伤手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力过多种神经反射抑制胃肠动力v胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律性活胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律性活动消失。动消失。v手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹。肉麻痹。v术后未作胃肠减压处理而发病术后未作胃肠减压处理而发病v术后营养不良状况术后营养不良状况营养状况不佳，可导致水电解质紊乱营养状况不佳，可导致水电解质紊乱(wnlun)、酸碱失衡，进而导致、酸碱失衡，进而导致DGEv术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。排空障碍的发生率明显升高。第五十三页，共六十四页。胃胃 瘫瘫护护 理理v积极治疗原发病、控制感染、控制血糖积极治疗原发病、控制感染、控制血糖v胃肠减压胃肠减压，密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量录引流量v胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善丁啉等都能改善PD术后胃排空。术后胃排空。v饮食护理饮食护理：营养支持治疗，注意：营养支持治疗，注意(zhy)纠正水电解质酸碱平衡紊纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。v针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力v心理护理心理护理第五十四页，共六十四页。褥褥疮疮胃肠道出血(ch xi)术后并发症术后并发症胰 瘘 胆 漏应激性溃疡胃 瘫腹腔(fqing)出血腹 腔 感 染第五十五页，共六十四页。褥疮(rchung)预防措施v褥疮褥疮：又称压迫性溃疡，是身体局部又称压迫性溃疡，是身体局部(jb)组织长期受压，血组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发症之一起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发症之一。v原原因：因：黄疸，瘙痒易抓破黄疸，瘙痒易抓破瘦弱、年龄、营养差瘦弱、年龄、营养差PD手术大，术后卧床时间长手术大，术后卧床时间长术后身上引流管多，患者不愿多动术后身上引流管多，患者不愿多动第五十六页，共六十四页。褥疮褥疮(rchung)预防措施预防措施v正确正确(zhngqu)评估评估v床铺平整、清洁、干燥床铺平整、清洁、干燥v皮肤的清洁皮肤的清洁v加强营养加强营养v长期卧床患者的翻身，建立翻身卡长期卧床患者的翻身，建立翻身卡v做好宣教做好宣教第五十七页，共六十四页。讨论讨论(toln)(toln)发言发言XXX（护士）：该病人术前带有PICC管，术后管道多且复杂，护理(hl)操作时应该严格无菌要求规范操作。XXX（护士）：患者属老年女性，大手术后存在严重焦虑恐惧心理，责任护士做好患者围手术期护理。第五十八页，共六十四页。XXX（护士）：术后应加强患者的术后康复指导，指导床上活动的方法及预防导管滑脱的注意事项。XXX（护士）：术后患者存在的并发症较多，加强巡视的同时，出现问题及时(jsh)报告医生，正确及时(jsh)处置。讨论讨论(toln)(toln)发言发言第五十九页，共六十四页。1、XXX刚才讲的无菌操作是术后患者预防感染的重要措施，在操作时一定落实手卫生。2、XXX在讲解胰十二指肠术的基本情况时，讲到的四个吻合是这次查房每个肝胆外科专科护士都应该掌握(zhngw)的内容，对术后病情的观察特别重要。3、XXX讲到的患者心理问题，是在这个病人身上尤为体现的，一定要做好患者的心理护理。XXXXXX护士长护士长第六十页，共六十四页。提提 问问v1、XXX作为责任护士对患者术后护理掌握的重点(zhngdin)。v2、实习同学XX胰十二指肠的四个吻合。v3、XX胰十二指肠的适应症。第六十一页，共六十四页。大家(dji)今天做了充分准备，今天的教学查房很成功，通过这次教学查房希望大家(dji)对胰十二指肠术的围手术期护理及相关知识有了更深的了解。第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结肝胆外科十月份教学查房。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。胃肠胰肠胆肠。吻合口瘘或胰瘘。药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术。手术质量：吻合技术及经验是预防(yfng)胰瘘发生的最重要因素。抑酶药物思他宁。药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般在1.1至3分钟之间。褥疮预防(yfng)措施。3、XX胰十二指肠的适应症第六十四页，共六十四页。