胰十二指肠切除术的术式演变讲义.ppt

胰十二指胰十二指肠肠切除切除术术的的术术式演式演变变胰腺癌相关解剖结构胰腺癌相关解剖结构胰十二指肠切除术的术式演变 James F.Pancreatic cancer surgery:past,present,and future.Chin J Cancer Res.2015 Aug;27(4):332348.首例胰腺远端切除术（DP）1882年，Friedrich Trendelenburg 施行了第一例胰腺手术，历时1.5小时，切除位于胰腺尾部的巨大肿瘤，术中损伤脾脏，同时行脾脏切除。患者术后出现切口感染，两周后死于肺部感染呼吸衰竭。Schnelldorfer T,et al.Forgotten pioneers of pancreatic surgery:beyond the favorite few.Ann Surg 2008;247:191-202Friedrich Trendelenburg.1844-1924首例胰十二指肠切除术（PD）1898年，Alessandro Codivilla 施行了第一例胰十二指肠切除术。切除范围：胰头、近端十二指肠、远端胃、远端胆总管，吻合方式：胃及胰腺吻合、胆囊与空肠吻合、胆总管末端结扎，胃空肠Roux-en-Y吻合。患者术后胰瘘和持续腹泻，21天后死亡。1882年-1905年，有记载的胰腺切除术只有24例。Schnelldorfer T,Sarr MG.Alessandro Codivilla and the first pancreatoduodenectomy.Arch Surg 2009;144:1179-84Whipple 二步法胰十二指肠切除术（PD）1935年，Whipple 提出二步法胰十二指肠切除术。一期行胆总管结扎，胆囊胃吻合，胃后壁与空肠吻合。二期行胰头和十二指肠切除，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后9个月死于胆管炎。被认为是胰十二指肠切除术的原形。Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of vater.Ann Surg 1935;102:763-79.Whipple 改良二步法胰十二指肠切除术（PD）1938年，Whipple 改良术式。一期行胆总管结扎，胆囊空肠Roux-en-Y吻合。二期行胰头和十二指肠切除，胃后壁与空肠吻合，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。Whipple AO.Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas.Am J Surg 1938;40:260-3.Whipple 一步法胰十二指肠切除术（PD）1940年，Whipple 提出二步法胰十二指肠切除术。切除范围：远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管。吻合方式:：胃十二指肠吻合、胆总管空肠吻合，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。患者术后存活9年Whipple AO.Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma:A Five-Year Follow-Up.Ann Surg 1945;121:847-52Whipple 改良一步法胰十二指肠切除术（PD）动物实验发现：胰腺导管与空肠粘膜缝合，24小时之内胰腺导管的上皮细胞爬行至空肠粘膜上。1942年再次改良术式，切除远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管，胆总管与空肠残端行端端吻合，胃残端与空肠壁行端侧吻合，胰腺残端与空肠壁行端侧吻合。1946年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口。Whipple AO.Observations on radical surgery for lesions of the pancreas.Surg Gynecol Obstet 1946;82:623-31Child 胰十二指肠切除术（PD）1944年，Child改良Whipple的术式，将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合。一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式逐渐为国内外众学者接受并广泛应用于临床。Osada S.Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy.Idea to prevent serious complications.JOP.2012 Jan 10;13(1):1-6.胰十二指肠切除术的术式演变Codivilla,1898Codivilla,1898WhippleWhipple,1935,1935WhippleWhipple,1938,1938WhippleWhipple,1940,1940Whipple,1942Whipple,1942ChildChild,1944,1944保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）Traverso LW.Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-621978年，Traverso首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术。1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿 1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头术式要点：保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。患者术后恢复良好：胃液分析显示胃酸分泌功能正常 钡餐透视显示胃排空功能正常Whipple VS PPPDCochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2011 Feb 16;(2):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2011 May 11;(5):CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2014 Nov 11;11:CD006053.Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.循证医学证据：胰瘘胆瘘胃排空延迟R0切除率手术时间术后并发症术后生存率 传统观念：保留了胃的完整功能减少了倾倒综合症发生率增加了食物在胃内潴留时间改善了患者术后消化功能和营养状况反对者：有残留幽门周围转移淋巴结的风险VS胃排空延迟Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.手术时间Whipple VS PPPDCochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.Whipple VS PPPD保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）适应症：早期的远端胆管癌十二指肠乳头部癌肿块性的慢性胰腺炎恶性度较低的限局的胰头癌禁忌症：肿瘤侵犯幽门胃周淋巴结转移胰胃吻合 胰胃吻合历史久远1898年Codivilla 首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合。1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合。优点：点：1.胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。缺点：缺点：1.从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序。2.胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能。3.胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞。Bassi C,et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy:results of a comparative study.Ann Surg 2005;242:767771.Meta-analysis about Pancreaticojejunostomy Versus pancreaticogastrostomyMcKay A et al.Br J Surg.2006 Aug;93(8):929-36.Dixon E et al.Br J Surg.2006 Nov;93(11):1435.Wente MN et al.Am J Surg.2007 Feb;193(2):171-83.Clerveus M et al.J Gastrointest Surg.2014 Sep;18(9):1693-704.Xiong JJ et al.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1196-208.Chen Z et al.Eur J Surg Oncol.2014 Oct;40(10):1177-85Liu FB et al.HPB(Oxford).2015 Feb;17(2):123-30.Que W et al.Am J Surg.2015 Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016胰胃吻合 VS 胰肠吻合胰胃吻合 VS 胰肠吻合Xiong JJ et al.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合 VS 胰肠吻合Xiong JJ et al.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合 VS 胰肠吻合Xiong JJ et al.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合胰胃吻合 VS 胰肠吻合胰胃吻合历史久远1898年Codivilla 首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合优点：点：1.胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。缺点：缺点：1.从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序。2.胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能。3.胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞。Bassi C,et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy:results of a comparative study.Ann Surg 2005;242:767771.消化道重建-三个吻合口 胰胰肠（胰胃）（胰胃）、胃肠、胆肠在消化道重建的三个吻合口中，胰肠吻合口最难处理，并发症最多，争议也最大。美国最有代表性的两个胰腺外科中心：约翰霍普金斯医院（Johnshopkins hospital）：胰瘘发生率 14%梅奥诊所(MAYO clinic)：胰瘘发生率 9.2%。胰十二指肠切除术早期常规的做法是胰管结扎，而不作吻合，胰瘘发生率较低，但最大缺点是，结扎导致了残留胰腺外分泌功能的立即和永久性丧失，以及内 分泌功能的渐进性损害，造成术后生存质量的下降。因此，除选择性用于少数 患者，特别是胰腺质地柔软难以缝合处理者，现已逐渐被淘汰。文献中胰肠吻合术出现过30多种，以日本作者居多，但基本术式主要包括2种：1.套入式胰肠吻合（Invagination pancreaticojejunostomy）：端端/端侧2.胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy）胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa）J Gastrointest Surg.2010 Feb;14(2):408-15.套入式端侧胰肠吻合（End-to-side Invagination）J Gastrointest Surg.2010 Feb;14(2):408-15.胰管对粘膜 套入式J Am Coll Surg.2009 May;208(5):738-47胰管对粘膜胰肠吻合 VS 套入式胰肠吻合J Gastrointest Surg.2015 Oct;19(10):1900-9.J Gastrointest Surg.2015 Oct;19(10):1900-9.J Am Coll Surg.2016 Jan;222(1):10-8.无区无区别彭氏捆绑式胰肠吻合法彭氏捆绑式胰肠吻合法10%carbolic acidDo not penetrate the serosa-muscular layer of the jejunum.SY.Peng et al.SY.Peng et al.The American Journal of Surgery 183(2002)283285The American Journal of Surgery 183(2002)283285SY.Peng et al.SY.Peng et al.Ann Surg.2007 May;245(5):692-8.Ann Surg.2007 May;245(5):692-8.SY.Peng et al.SY.Peng et al.Updates Surg(2011)63:6974Updates Surg(2011)63:6974Casadei RCasadei R.Pancreatology.2013 May-Jun;13(3):305-9.Pancreatology.2013 May-Jun;13(3):305-9.Buc EBuc E.J Gastrointest Surg.2010 Apr;14(4):705-10.J Gastrointest Surg.2010 Apr;14(4):705-10.留置胰管内支架 versus 不留置支架Am J Surg.2013 Jun;205(6):718-25Br J Surg.2012 Aug;99(8):1050-61留置胰管外支架 versus 不留置支架Chin J Cancer Res.2015Aug;27(4):397-407J Gastrointest Surg.2012 Dec;16(12):2322-35.胰腺的扩大区域性切除术胰头癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉时，标准的胰十二指肠切除术无法根治性切除肿块。1973年，Fortner提出了胰腺区域性切除术的概念。手术切除范围包括：门静脉，肠系膜上静脉在内的全部或大部分胰腺及其周围的软组织及淋巴 结，肝门以下的胆道，十二指肠，部分空肠，胃和整块横结肠系膜。1977年，日本学者永川宅和提出“经后腹膜途径”胰腺扩大区域性切除术。术式特点是：在胰腺区域性切除的基础上，广范清扫腹膜淋巴结和腹主动脉周围淋巴结、完全切 除胰头神经丛、肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛。关于扩大区域切除术，各种方法大同小异，其追求的根本目标就是，提高手术的切除率和手术的根治性，从而提高远期生存率，但同时也带来了一些副作用，手术后并发症上升、生存质量下降。对于此类手术的评价最有争议，各种统计结论也千差万别。总体来看，可以概括为以下三点：1.标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的。对于胰头癌，则 达不到根治的要求，为了提高手术切除率和远期生存率，应行胰腺的扩大区域性切除术。2.胰腺的扩大区域性切除术，对胰头癌的早期病例有效，对晚期病例无效。3.对于肝转移和远处淋巴结转移的患者，必须行综合性治疗，不能为了”扩大而扩大“。胰腺的扩大区域性切除术微创手术 James F.Pancreatic cancer surgery:past,present,and future.Chin J Cancer Res.2015 Aug;27(4):332348.微创手术PL-PD:pure laparoscopic pancreaticoduodenectomyLA-PD:laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomyRA-PD:robotic-assisted pancreaticoduodenectomy微创手术Surg Endosc(2015)29:92325篇大型报道微创手术Surg Endosc(2015)29:923微创手术Surg Endosc(2015)29:923谢谢！