胰十二指肠切除术讲义.ppt

胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术主要内容主要内容胰十二指肠解剖概要胰十二指肠解剖概要1适应症及临床诊断适应症及临床诊断2胰十二指肠切除术的手术步骤胰十二指肠切除术的手术步骤3胰十二指肠切除术的配合要点胰十二指肠切除术的配合要点4定义定义 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术一种复杂且创伤很大的腹部手一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除全胰腺切除 进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠胰十二指肠解剖位置解剖位置胰腺解剖位置胰腺解剖位置1胰形态细长，可分为胰胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。二指肠大乳头。胰腺解剖图胰腺解剖图胆囊解剖位置胆囊解剖位置胆胆囊囊位位于于肝肝脏脏下下面面，正正常常胆胆囊囊长长约约8 812cm12cm，宽宽3 35cm5cm，容量约为容量约为303060ml60ml。十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要 脾脾spleen脾动脉脾动脉splenicartery腹主动脉腹主动脉下腔静脉下腔静脉腹腔干腹腔干胃左动脉胃左动脉肝总动脉肝总动脉胰十二指肠上后胰十二指肠上后动脉动脉肝固有动脉肝固有动脉胃十二指肠动胃十二指肠动脉脉胰十二指肠上前胰十二指肠上前动脉动脉 胰头癌胰头癌 壶腹癌壶腹癌 胆总管下段癌胆总管下段癌 壶腹周围的十二指肠癌。壶腹周围的十二指肠癌。其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病类癌、胰腺囊腺癌等疾病 手术适应症手术适应症肝、肝管、胆总管转移肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严严重重黄黄疸疸，条条件件极极差差的的病病人人，可可先先行行胆胆囊囊空空肠肠近近段段端端侧侧吻吻合合或或先先行行PTCDPTCD、ERCPERCP引流后，待病情好转后再行引流后，待病情好转后再行二期二期或择期根治切除。或择期根治切除。二期手术一般争取在第二期手术一般争取在第1期手术后期手术后10日左右施行，最迟不得超过日左右施行，最迟不得超过2周。二周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。应尽量争取一期根治手术。手术不适应症手术不适应症内窥镜逆行胆管胰管造内窥镜逆行胆管胰管造影，简称影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道引流引流,简称简称PTCD什么是什么是ERCPERCP和和PTCDPTCD？临床表现临床表现早期无特殊临床症状早期无特殊临床症状 无痛性黄疸无痛性黄疸消化道症状消化道症状诊断诊断影像学检查（影像学检查（B B超、超、CTCT、MRIMRI、动、动脉造影、钡餐）脉造影、钡餐）腹水和胰液的细胞学检查腹水和胰液的细胞学检查实验室检查实验室检查胰十二指肠切除术主要步骤胰十二指肠切除术主要步骤1探查探查2切除切除3消化道重建消化道重建探查探查包括包括小小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，脉，是决定是决定可否切除可否切除的的必要步骤必要步骤。切除切除是将胰头是将胰头部、胃幽门窦部、胃幽门窦部、十二指全部、十二指全部和胆总管下部和胆总管下段及区域淋巴段及区域淋巴结切除结切除。重建重建包括包括胆胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺空合、胰腺空肠吻合、胃肠吻合、胃空肠吻合和空肠吻合和空肠空肠吻空肠空肠吻合。合。肝左管肝左管胆囊体胆囊体胆总管胆总管上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠小乳头十二指肠小乳头降部降部十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠下曲十二指肠下曲下部（水平部）下部（水平部）升部升部空肠空肠胰管胰管胰体胰体胰尾胰尾钩突钩突肠系膜上动静脉肠系膜上动静脉胆囊底胆囊底胆囊颈胆囊颈胆囊管胆囊管肝右管肝右管肝固有动脉肝固有动脉 门静脉门静脉胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊包括胆囊包括胆囊包括胆囊)、胃远端、胃远端、胃远端、胃远端1/21/21/21/2 、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段、全十二指肠、空肠上段10-15cm10-15cm10-15cm10-15cm ，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围胆胰壶腹部解剖及手术切除范围4.3.2.1.断断 肝肝 总总 管管断断 胃胃断断 胰胰 腺腺断断 空空 肠肠切除病变切除病变LOGO初初吻吻再吻再吻吻别吻别吻吻别别胰胰肠肠吻吻合合胆胆肠肠吻吻合合胃胃肠肠吻吻合合肠肠肠肠吻吻合合消化道重建消化道重建一、手术体位：平卧位一、手术体位：平卧位二、麻醉方式：全身麻醉二、麻醉方式：全身麻醉三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀三、手术仪器：电刀、吸引器、超声刀四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳四、手术物品：常规布类包、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳五、一次性物品：手术敷料、五、一次性物品：手术敷料、1 1、4 4、7 7号线若干、号线若干、11#11#和和23#23#刀片、吸引器连接管、医刀片、吸引器连接管、医 用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2*2、红色导尿管、红色导尿管1010号、号、8 8号、号、2828号引流管号引流管*3*3、各型、胰管、一次性清创器、各型、胰管、一次性清创器六、特殊材料：六、特殊材料：3-03-0可吸收线（可吸收线（GL33MG)GL33MG)、3-06-0prolene3-06-0prolene缝线、荷包线、鼻肠管、缝线、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器直线型切割闭合器TLC55TLC55、TLC75TLC75、TLC100TLC100、管型消化道吻合器、管型消化道吻合器CDH25CDH25、数即纱数即纱手术配合手术配合-物品准备物品准备手术配合手术配合-手术简要步骤手术简要步骤腹部切口-探查肿瘤范围-切除胆囊-切断胆总管-切断胃十二指肠动脉-切断胃体-切断闭合空肠-切断胰腺-胰-肠吻合-胆总管-空肠端侧吻合-胃-空肠端侧吻合-放置鼻肠管-冲洗、置管、关腹手术配合手术配合-手术步骤手术步骤1 1、消消毒毒、铺铺单单、做做切切口口：常常规规上上腹腹部部消消毒毒铺铺巾巾，贴贴医医用用膜膜，铺铺大大洞洞巾巾，常常用用上上腹腹弧弧形形切切口口，加加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。2 2、暴暴露露术术野野：依依次次切切开开皮皮肤肤、皮皮下下组组织织，肌肌肉肉进进入入腹腹腔腔，三三角角针针7 7号号线线缝缝皮皮肤肤与与洞洞巾巾，断断肝肝圆圆韧韧带，带，7 7号线结扎。号线结扎。3 3、探探查查腹腹腔腔：湿湿手手依依次次探探查查肝肝脏脏、胆胆道道、胃胃十十二二指指肠肠、盆盆腔腔、肝肝门门部部，肠肠系系膜膜及及腹腹主主动动脉脉淋淋巴巴结有无转移。结有无转移。4 4、解解剖剖十十二二指指肠肠外外侧侧，沿沿十十二二指指肠肠外外侧侧切切开开后后腹腹膜膜，探探查查胰胰头头病病变变范范围围：递递长长镊镊、血血管管钳钳、剪剪刀或电刀分离，刀或电刀分离，4 4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。5 5、显显露露肠肠系系膜膜上上静静脉脉（牵牵引引胆胆囊囊，显显露露横横结结肠肠韧韧带带并并离离断断。剪剪断断横横结结肠肠系系膜膜和和胰胰头头部部之之间间的的疏疏松松结结缔缔组组织织，结结扎扎切切断断肠肠系系膜膜上上静静脉脉的的胰胰头头分分支支）：递递S S拉拉钩钩牵牵开开胆胆囊囊，血血管管钳钳钳钳夹夹韧韧带带，组组织织剪剪断，剪剪断，4#4#线结扎。线结扎。6 6、探探查查肿肿瘤瘤是是否否侵侵及及门门静静脉脉和和肠肠系系膜膜上上静静脉脉（切切开开胃胃结结肠肠韧韧带带，显显露露胰胰头头体体部部，探探查查肠肠系系膜膜上上静静脉脉，切切开开肝肝十十二二指指肠肠韧韧带带，探探查查门门静静脉脉关关系系）：递递血血管管钳钳、剪剪刀刀、长长镊镊子子钳钳夹夹韧韧带带离离断断后后4#4#线线结扎，术中及时更换纱条。结扎，术中及时更换纱条。手术配合手术配合-手术步骤手术步骤7 7、切切除除胆胆囊囊（分分离离胆胆囊囊动动脉脉，离离断断结结扎扎；游游离离胆胆囊囊三三角角，游游离离出出胆胆囊囊管管，离离断断结结扎扎；用用电电刀刀沿沿胆胆囊囊床床疏疏松松组组织织完完整整的的游游离离胆胆囊囊；胆胆囊囊床床彻彻底底止止血血）：递递血血管管钳钳、组组织织剪剪，4#4#线线结结扎扎胆胆囊囊动动脉脉和和胆囊管。胆囊管。8 8、游游离离胆胆总总管管，8 8号号红红尿尿管管牵牵引引，离离断断胆胆总总管管，7#7#线线结结扎扎，游游离离胃胃十十二二指指肠肠，清清除除肝肝动动脉脉、门门静静脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用脉旁淋巴结，肝动脉及门静脉用 8 8 号红尿管牵引。号红尿管牵引。8 8、游游离离肝肝固固有有动动脉脉、肝肝总总动动脉脉和和胃胃十十二二指指肠肠动动脉脉，清清扫扫肝肝门门部部及及胰胰头头后后淋淋巴巴结结，切切断断肝肝总总管管、胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重胃十二指肠动脉：胃十二指肠动脉用双重4#4#线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，线结扎，清扫淋巴结时递镊子和电刀，1#1#或或4#4#线结扎。线结扎。9 9、游游离离胃胃大大弯弯，胃胃小小弯弯，剪剪开开肝肝胃胃韧韧带带，血血管管钳钳夹夹4#4#线线结结扎扎，切切断断胃胃右右动动脉脉，递递血血管管钳钳、组组织织剪，剪，4#4#线结扎。线结扎。1010、切切除除胃胃（切切除除远远端端胃胃，其其范范围围取取决决于于病病人人年年龄龄及及有有无无胃胃酸酸过过多多等等，最最多多可可达达胃胃远远端端50%50%的的胃胃）：TLC100TLC100断断胃胃（近近端端胃胃小小弯弯侧侧部部分分缝缝闭闭，大大弯弯侧侧留留做做吻吻）残残余余胃胃用用2 2把把大大直直钳钳夹夹住住，电电刀刀切切断断，PVPPVP碘棉球消毒。碘棉球消毒。1111、游游离离近近端端空空肠肠，找找到到屈屈氏氏韧韧带带下下10-15cm 10-15cm 处处切切断断空空肠肠：递递TLC55TLC55切切断断空空肠肠，远远端端空空肠肠从从分分离离出的网膜孔穿出。出的网膜孔穿出。手术配合手术配合-手术步骤手术步骤1212、分分离离胰胰头头：圆圆针针4#4#线线缝缝胰胰头头部部，4 4针针牵牵引引，用用蚊蚊氏氏钳钳夹夹线线牵牵引引，院院士士特特殊殊包包内内小小直直角角分分离离门门静脉小分支，静脉小分支，1#1#线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。线结扎，短精细组织剪分离门静脉周围组织。1313、于于胰胰腺腺颈颈部部切切除除胰胰腺腺，显显露露并并保保留留胰胰管管，将将胰胰头头部部、胃胃十十二二指指肠肠、空空肠肠上上和和胆胆总总管管整整块块取取下下，4#4#线缝扎残端，分离胰管，线缝扎残端，分离胰管，6-0prolene6-0prolene缝合细血管。缝合细血管。1414、准备、准备9 9号胰管，插入胰管，号胰管，插入胰管，3-03-0可吸收缝线固定胰管。可吸收缝线固定胰管。1515、消化道重建：、消化道重建：胰胰-空空肠肠吻吻合合：用用电电刀刀在在空空肠肠上上切切一一小小口口，小小圆圆针针1#1#线线缝缝空空肠肠与与胰胰管管胰胰体体周周围围，包包埋埋胰胰管管，中中圆针圆针1#1#线加固。线加固。胆胆总总管管-空空肠肠吻吻合合：电电刀刀在在胰胰肠肠吻吻合合口口远远端端切切一一小小口口，4-04-0小小针针proleneprolene缝缝合合（先先双双针针包包绕绕缝缝合合一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。一圈，后单针间断缝合），蚊氏钳夹线牵引。胃胃-空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，空肠吻合：空肠远端做荷包，残端胃放吻合器吻合，3-0GL33MG3-0GL33MG加固缝合。加固缝合。1616、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管、冲洗，检查有无出血，放置数即纱止血，放引流管3 3根（根（3 3个吻合口）个吻合口）1717、清点，关腹。、清点，关腹。消化道重建方式消化道重建方式胆肠胆肠胆肠胆肠胰肠胰肠胰肠胰肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胃肠胰肠胰肠胰肠胰肠胆肠胆肠胆肠胆肠消化道重建后简图消化道重建后简图胰十二指肠切除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点1.术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。2.切除的淋巴结要注明部位，并分开放置。3.分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。胰十二指肠切除术器械配合要点胰十二指肠切除术器械配合要点4.肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染腹腔。5.用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备水节于术者打结时用盐水润湿术者手背。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点1.术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。提高其对疾病的认识，减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。2.控制室温2224，湿度50一60。因手术时间较长，手术病人做好预防压疮措施，以预防压疮的产生。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点3.手术出血较多，巡回护士应给患者打16G留置针，保持输液通畅。4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管、鼻肠管，术后将留置腹腔引流管、胰腺管引流等等，各项管道应做好标识，并妥善固定，防止脱出。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点5.术前备两个有效吸引器，备有充足血源，代血浆，速即纱，以备术中使用。6.长时间的手术和大切口暴露使患者体液丢失增快，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予患者保温，以预防术中低体温的发生。胰十二指肠切除术巡回配合要点胰十二指肠切除术巡回配合要点7.手术时注意手术进程，根据手术需要随时调节手术灯的角度和亮度，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、肤温度等。