胺碘酮在室性心律失常中的应用.ppt

胺碘酮在室性心律失常的临床应用1抗心律失常药物总体评价心律失常是临床治疗难点问题抗心律失常药物治疗整体关注度下降（不能降低总体死亡率；不能根治心律失常）心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要2快速性心律失常药物治疗要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？3心律失常处理程序心律失常处理程序（2010年年AHA心肺复苏指南）心肺复苏指南）4抗心律失常药物治疗宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速5宽QRS心动过速诊断步骤2005CPR指南第一步：评价血流动力学状态不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图室性心动过速室上性心动过速伴差传旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则规则：室速，室上速伴差传不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）6宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离室房分离QRSQRS波群一致性波群一致性电轴极度右偏电轴极度右偏7AVR单导联鉴别诊断流程8体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理宽QRS心动过速的鉴别诊断9血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR指南指南10抗心律失常药物治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速11室性心动过速(VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期12胺碘酮是各类室速患者一线用药13持续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb 类:稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）14复发性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb 类:稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）152008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南推荐胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室性心动过速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他AAD，疗效较好，促心律失常作用低。16胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率，优于利多卡因172006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加18尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）19尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别:B）对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）20ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮、索他洛尔、受体阻滞剂较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效胺碘酮抗心律失常应用指南200821ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗Connolly SJ,Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients(OPTIC)Investigators.Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers,or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.22ICD后的抗心律失常药物的应用作为ICD的辅助治疗Connolly SJ,Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients(OPTIC)Investigators.Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers,or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.23血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速抗心律失常药物治疗24室颤/无脉搏的室速2010CPR指南推荐CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）25快速性室性心律失常受体阻滞剂-重要的基础用药胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药利多卡因-淡出临床静脉索他洛尔普鲁卡因胺普罗帕酮-特发室速维拉帕米-特发室速26胺碘酮27胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用口服使用负荷量后，III类作用为主28胺碘酮的电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性29胺碘酮的药理作用药代动力学口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性30静注后快速心脏蓄积 静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流Anastasiou-Nana MI.Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 31临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，24周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30的时间达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程32胺碘酮在室速中的应用胺碘酮抗心律失常应用指南n采用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时 24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mgn复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n第二天以后可根据病情酌情减量n静脉胺碘酮3-4天，过度至口服，病情需要可以延长33胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用。单纯负荷量不给维持量，药理作用不能维持34胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量35胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：静脉负荷法：只适用于短期使用的情况静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：小剂量负荷：总负荷量20克36合理剂量合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常-追求药物的有效性 -非威胁生命心律失常关注药物的安全性室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应 37如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效38胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗疗效：杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):298-30039胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-2008胺碘酮应用指南40院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine,or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006;34:1617162341胺碘酮与 阻滞剂联合应用-两者均重要-交互加量-非发作期增加 阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量阻滞剂中流砥柱胺碘酮-冲锋陷阵42胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理急性期与长期应用的不良反应不同43静脉胺碘酮的副作用低血压：心动过缓静脉炎：肝功能损害44静脉胺碘酮的不良反应单中心调查黄兴福，杨艳敏，朱俊等中国心脏起搏与电生理杂志2007，211214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%45如何减少静脉胺碘酮不良反应减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物46胺碘酮与QT延长 长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长QTQT，但却很少诱发，但却很少诱发TdPTdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长均一性延长,所以没有引起折所以没有引起折返性心律失常必要的基础。返性心律失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发TdPTdP的的另一个解释是抑制了最终引发另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流心律失常的生理性晚钠电流 警惕低钾及心动过缓警惕低钾及心动过缓47利多卡因的评价用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好研究显示治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏在急性心梗中应用没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用48总 结指南推荐胺碘酮是各种类型室速患者的一线用药 胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率，优于利多卡因受体阻滞剂与胺碘酮合用具有协同作用合理用药仍是临床探讨主题49