胰十二指肠切除术围手术期处理.ppt

胰十二指肠切除术的围手术期处理兰晶胰腺癌的围手术期处理1.掌握手术适应症。2.术前准备。3.术后并发症的预防及处理。胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，据统计，原发性胰腺癌约占全身恶性肿瘤的12。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在美国癌症死亡率中占第四位，在我国，胰腺癌已经成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌的发病原因迄今尚未明确，很多报道其发病多与吸烟、饮酒、高脂、高蛋白饮食、糖尿病、慢性胰腺炎及遗传等因素有关。胰腺癌与慢性胰腺炎有共同的危险因素：慢性胰腺炎常是暴饮暴食及吸烟者，家族性胰腺炎发生胰腺癌的危险性明显增加，约1/3的患者可发生胰腺癌。随着外科学的飞速发展，胰腺癌的手术切除率有了显著的提高，但由于胰腺癌的发现晚、恶性程度高、手术范围大，其的预后还是不理想，因此，除了早期的诊断、手术方式改进和技术的提高外，围手术期的处理也是非常重要的。掌 握 手 术 适 应 症 胰十二指肠根治切除术是指胃窦部、十二指肠、胆总管下段、近段空肠与胰头部的成块切除，随即行消化道重建，其主要适应症为胰头部或壶腹周围癌。凡是术前影像评估（肝、肺、骨有转移；胰头肿块转移压迫肠系膜上动、静脉、下腔静脉，其间等）或手术探查为不可切除者，不宜勉强手术。术 前 准 备1.评估重要脏器功能：心脏心功能情况 屏气时间 临床表现 对手术、麻醉反应 良好 30秒以上 能负重或快速步行，与一般病员无差别 上下楼无心悸气喘 较差 20秒以上 维持日常活动，但不 麻醉无特殊 能跑步或作较吃力工 作 消弱 10秒 必须卧床休息、轻微劳 手术前必须充分准备 动即引起心悸、气喘 严重损害 10秒以下 不能平卧，端坐呼吸、危险性大，除急症抢救外，手 肺底已闻罗音 术应推迟 类别 对手术麻 醉 常见疾病 备注 的 危 险 性 I 不增加 非青紫性先天性心脏病，风湿性心 无心力衰竭史 脏病，高血压心脏病 心 率 正 常 II 较一般病员增加 冠状动脉硬化性心脏病，心力衰竭 III 显著增高 急性心肌炎，急性心梗后3个月内，除急症手术外 急性心力衰竭 手术应推迟脏准备：1.纠正水、电解质紊乱。特别是长期低盐及利尿剂药物服用，可有低钠、低钾血症，术前应纠正。2.纠正贫血：胰腺癌患者由于消瘦衰弱、胃肠道不适（尤其是壶腹部癌可导致的胃肠道出血）引起的贫血，血液携氧能力下降，影响心肌供氧。术前可小量多次输血。3.控制心率失常。4.对心力衰竭患者可考虑使用洋地黄类药物。肺 脏术前详细询问病史及体格检查，拍摄全胸片，必要时肺功能检查。一般认为，最大通气量75%为较好，6075间为较差，4060间极差；对COPD、哮喘及肺部感染病人均需积极控制原发病，同时术前予以抗生素。对肾脏的功能的评估也很重要。2.营养支持胰腺癌的病人因为肿瘤的直接影响、消化道症状、疼痛引起的睡眠不好、吸收不良等，均导致其营养状况较差，术前可予TPN,VitA，VitB，VitC714天，同时纠正低蛋白血症。3.胰腺癌常导致肝功能受损，术前可根据需要适当应用保肝药，同时使用术前57天使用VitK，输血改善凝血功能及全身情况。4.预防使用抗生素。5.术前减黄。现在对术前减黄持有不同的态度，支持减黄者认为梗阻性黄疸引起的高胆红素血症、胆道高压可引起患者患者凝血机制障碍、肝肾功能障碍、免疫功能障碍和胃肠道粘膜障碍，术前引流方式分为体外和体内。反对者认为体外引流会引起胆汁的流失及细菌进入无菌的胆管系统，导致胆管感染机会增加；体内引流会引起胆管周边的反应和纤维化，增加手术困难和胆管感染机会。美国纽约史隆凯腾癌症中心的研究显示：术前胆管引流增加胰十二指肠切除后的并发症及死亡率。同时，在术中取出的胆汁培养出的细菌，58与术后胆管培养出的细菌相似。美国约翰霍普金斯大学医学院的研究显示，术前胆管引流组与未引流组的感染率为10VS4，差异较明显。但其他的并发症发生率为35VS30，死亡率为17VS25，两组间无明显差异。现在大多数认为不需要术前常规行减黄治疗，当患者全身条件差，一时难以耐受手术，而黄疸程度很重者，肝功能损害严重者，应先做引流。术后并发症的预防及处理术后需要注意以下几个方面：1.术后营养支持：有TPN和EN，TPN最大的问题是术后导管性败血症的发生，现对来说，EN不仅可以避免上述并发症，还可以早期保护肠道粘膜屏障，防止细菌移位。2.术后胃排空延迟（DEG）：常见于PPPD术后，Whipple术后也时有发生，导致原因多为感染、吻合口水肿、瘘、梗阻、水和电解质紊乱。因此，如果术后10天后还不能规律进食，或需胃肠减压者，均要考虑到DEG可能，其处理原则是去除病因，应用动力药物及营养支持，一般只要能排除腹内感染、胰瘘，采用动力药物及营养支持，36周多能恢复，此时要注意低钾及低钙。3.胰瘘：胰瘘是手术后较严重及导致术后死亡的主要原因之一，要引起重视，其防治除了手术方式及手术技巧的考虑外，术后及时发现也很重要，这个依赖于胰肠吻合口的引流物，如果其引流量较多，液体无粘性，色泽浅淡，且持续一周以上，应怀疑胰瘘，引流液淀粉酶1000U/L可确诊。一旦确诊，应立即采取措施，关键是充分引流（负压），加强抗感染、支持，若经上述方法仍不行时，可采用肠外营养生长抑素生长激素。4.出血（腹腔/消化道）腹腔出血：术后1周（多在24h）内的出血多为凝血功能障碍导致创面广泛渗血或术中操作失误；术后1周后的出血多继发于胰瘘、胆瘘及吻合口瘘引起的腹腔感染，组织坏死腐蚀血管所致，处理上因积极补充血容量及紧急手术，结扎出血动脉、清除坏死组织，处理好吻合口。消化道出血：多为应激性溃疡，可早期预防性使用抑酸药。5.胆瘘：多合并于胰瘘患者，处理与胰瘘相同，充分引流。6.术后腹内脓肿：表现为畏寒、高热、腹胀、胃动力障碍及白细胞计数增高等，B超和CT有助于诊断，可采用穿刺置管引流的方法充分排尽脓液。7.术后高血糖：发生率较低，多见于老年病人，其胰岛功能较差，术前合并隐性糖尿病，故在术前3天内常规监测血糖，了解糖代谢情况。8.术后肝功能衰竭：多见于术前有严重的梗阻性黄疸、全身情况差、手术前未经充分准备的病人，其表现是黄疸持续不退、腹胀、腹水，胃肠功能恢复延迟。其处理需要在抗感染的同时，进行有效的保肝和营养支持。总之，胰十二直肠手术是一个较大的手术，其术前要做好充分的准备，术后要全面、细致的监测生命体征，维持水、电解质酸碱平衡，及时纠正贫血及低蛋白血症，术后积极营养支持，及时发现病情变化，采取有效的措施，争取把患者的预后改善到最好。谢谢！