根治性胰十二指肠切除术ppt课件.pptx

根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术四川大学华西医院肝胆胰外科四川大学华西医院肝胆胰外科 李可洲李可洲胰十二指肠切除术的形成历史胰十二指肠切除术的形成历史1642年，Wirsung发现主胰管 Graaf通过插管研究胰液1683年，Brunner在犬进行脾及胰腺切除实验1720年，Vater发现胆管和胰管共同构成壶腹部1724年，Santorini发现副胰管1761年，Morgani第一次描述胰腺肿瘤1858年，Dacosta首次显微状态观察到胰腺肿瘤-胰头癌的症状、体征得到研究，与胰体癌的不同表现也得到注意胰十二指肠切除术的形成历史胰十二指肠切除术的形成历史1898年，Codivilla(Italy)胰十二指肠切除，24天后死亡1909年，Kausch于德国(Berlin)二期法胰十二指肠切除术，存活9个月1898年，Halsted进行十二指肠节段及胰头部分切除，一期原位重建，3月后胆道狭窄，6月后死亡1935年，Whipple二期法胰十二指肠切除术，胰腺残端、十二指肠远近断端均封闭，28月后死于肝转移-胰十二指肠切除术逐渐应用于壶腹部肿瘤胰十二指肠切除术的形成历史胰十二指肠切除术的形成历史 19371937年，年，BrunschwigBrunschwig首次成功将胰十二指肠切除术用首次成功将胰十二指肠切除术用于胰腺癌病人，术后于胰腺癌病人，术后7070天死亡天死亡 其后，对胰腺癌多行短路手术其后，对胰腺癌多行短路手术 19731973年，年，FortnerFortner提出区域胰十二指肠切除提出区域胰十二指肠切除 胰头及周围组织、区域淋巴结，含动、静脉切除重建胰头及周围组织、区域淋巴结，含动、静脉切除重建 19751975年开始，日本年开始，日本 NagakawaNagakawa研究淋巴结及神经转移规律及腹膜后组织和淋研究淋巴结及神经转移规律及腹膜后组织和淋巴结清扫的意义巴结清扫的意义 OgataOgata研究肿瘤血管侵犯与预后关系、倡导血管外科技术研究肿瘤血管侵犯与预后关系、倡导血管外科技术的应用的应用 19951995年，年，HanyuHanyu单中心完成单中心完成10001000例例PDPD，1313例存活例存活5 5 年以年以上胰腺癌（门静脉内膜侵犯及上胰腺癌（门静脉内膜侵犯及N16N16转移各转移各1 1例）例）奠定了根治性胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的基础奠定了根治性胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的基础胰腺癌的分期胰腺癌的分期胰头癌可切除性评估胰头癌可切除性评估胰腺癌治疗现状胰腺癌治疗现状恶性肿瘤致死的第四位，全球发病率 300 000/年总体5年生存率低于5%手术切除率10%-30%在技术成熟的高容量手术中心：手术并发症率手术并发症率 30%30%，手术死亡率，手术死亡率5%5%根治性手术后5 年生存率10%-25%Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011;10(1):21-25Current Drug Targets,2012,:13(6):764-771胰腺癌转移特性胰腺癌转移特性淋巴系统转移70%70%左右，易致远处复发左右，易致远处复发神经鞘侵润发生率与淋巴结转移率近似，易致腹腔内复发生率与淋巴结转移率近似，易致腹腔内复发发肝转移腹膜转移胰腺癌淋巴结分组及分站胰腺癌淋巴结分组及分站淋巴结转移分布及预后意义淋巴结转移分布及预后意义Pattern of Lymph Node Metastasis Spreadi n Pancreatic Cancer.Pancreas,2011;40(6):951-955.Yokohama city U,Japan回顾性429例同时行淋巴结清扫 病人67.4%(289/429)有淋巴结转移者预后更差，围神经浸润148/429淋巴结转移与神经侵犯常并存除胰周淋巴结外，远处淋巴结转移亦较多见淋巴结切除数量与预后的关系淋巴结切除数量与预后的关系The Impact of Lymph Node Number on Survivalin Patients With Lymph Node-Negative Pancreatic Cancer.Pancreas,2008;37(1):19-24淋巴结阳性率与预后的关系淋巴结阳性率与预后的关系173例，35%N-，15%1枚转移，50%2枚及以上转移；平均送检淋巴结16枚，受累率9.5%J Gastrointest Surg.2009;13:13371344Freiberg U,Germany淋巴结淋巴结N16(+)与预后与预后N16(+)切除组与非切除组生存率无区别N16(+)切除组中排除年龄4cm及pPV(+)的病例生存率明显好于非切除病例,3例生存2年以上N16(+)1枚病例预后有好于2枚病例的趋势Pancreas,2009;38(1):13-17 Nagoya UN16(+)病例1年生存率16%N16(-)病例1年生存率52%World J Surg,2007;31:147154.Kyoto U胰腺癌淋巴结微转移的意义胰腺癌淋巴结微转移的意义 64例平均生存15月(胰十二指肠切除52例)，其中34例组织学N(-)者的319枚淋巴结经免疫组化证实有微转移的134枚(21/34，67%),生存期14月，无微转移者生存期23月，组织学N(+)者生存期12月Slovakia神经侵犯与影响预后神经侵犯与影响预后神经侵犯与肿瘤分化明显相关神经侵犯程度与淋巴结转移正相关神经侵犯及程度与生存率相关Pancrea,2002;24(1):1525.Yamagata U,Japan淋巴结转移及神经浸润与预后相关淋巴结转移及神经浸润与预后相关Hidenori Takahashi,Hiroaki Ohigashi,Osamu Ishikawa,et al.Perineural Invasion and Lymph Node Involvement as Indicatorsof Surgical Outcome and Pattern of Recurrence in the Setting of Preoperative Gemcitabine-Based Chemoradiation Therapy forResectable Pancreatic Cancer.Annals of Surgery,2012;255(1):95-102110例胰头癌患者，例胰头癌患者，新辅助化疗后行新辅助化疗后行根治性切除根治性切除以淋巴结转移、以淋巴结转移、神经侵犯为研究神经侵犯为研究对象对象无瘤生存期、腹无瘤生存期、腹腔内复发、远处腔内复发、远处复发为观察指标复发为观察指标淋巴结及神经清扫的意义淋巴结及神经清扫的意义预后判断，指导后续治疗清扫范围内有转移，获得肿瘤完全切除(切缘阴性)且无内脏转移患者受益鉴于淋巴结鉴于淋巴结(P)(P)、神经、神经(N)(N)转移高达转移高达70%(70%(日本日本74.6%74.6%、欧洲、欧洲67.5%67.5%、美国、美国71.6%)71.6%)，远处，远处P P、N N转移并不少见转移并不少见标准淋巴结及神经清扫是必要的。标准淋巴结及神经清扫是必要的。1.Japan Pancreas Society.Classification of Pancreatic Carcinoma.(English edition).Tokio:Kanehara;1996.2.Cancer of The Pancreas.Ulm,Germany:Universita tsverlag Ulm,1996.p 40308.3.Ann Surg 1995;221:72133.胰十二指肠切除术相关术语胰十二指肠切除术相关术语胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术清扫清扫2 2站淋巴结及神经站淋巴结及神经扩大根治性胰十二指肠切除术在标准根治基础上，清扫范围扩大至右侧肾在标准根治基础上，清扫范围扩大至右侧肾门，肝下缘，食管裂孔，腹主动脉分叉处门，肝下缘，食管裂孔，腹主动脉分叉处标准清扫与扩大清扫标准清扫与扩大清扫扩大淋巴结清扫的效果尚待进一步研究Current Drug Targets,2012,:13(6):764-771淋巴结及神经清扫的相关解剖淋巴结及神经清扫的相关解剖胰周神经丛胰周神经丛-横断面观横断面观胰周神经丛胰周神经丛-正面观正面观肝十二指肠淋巴结分组肝十二指肠淋巴结分组肠系膜上动脉淋巴结肠系膜上动脉淋巴结(N14)分组分组腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结(N16)亚组亚组根治性胰十二指肠切除术根治性胰十二指肠切除术姓名：XXX 性别：女 年龄：74岁主诉：上腹隐痛2月，黄疸1+月TB242.7 umol/L；DB 194.3 umol/L；AST：329IU/L ALT：524IU/L;TP：65.7g/L；Alb：41.4g/LCA19-9:94.44 U/ml CEA6.31ng/ml;AFP：4.62ng/ml手术时间：6h50m 出血量：450ml