美柏医健行业研究+心律失常市场投资分析.pdf

目录CONTENTS1234心律失常疾病概括心律失常介入行业分析心律失常介入竞争情况行业研究总结心律失常疾病概括1、心律失常的定义2、心律失常的分类3、心律失常的诊疗方式4、心律失常的市场规模Part One心律失常，又称心律紊乱，是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心跳过快、心跳过缓、心律不齐均属于心律失常，常见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心脏神经官能症等疾病。1、心律失常的定义病因主要有4个方面：1、心脏疾病，如冠心病、高血压性心脏病、急慢性心力衰竭、风湿性心脏病、心肌炎、感染性心内膜炎等疾病；2、非心脏疾病，如甲状腺功能亢进、甲减、感染性休克、电解质紊乱、结缔组织病、发热等；3、不良生活方式，如吸烟、喝酒、熬夜；4、物理化学因素；如电击伤、中暑、药物中毒等。心脏传导图窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维网按发生部位分：室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常；2、心律失常的分类类型细分窦性心律失常窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、病态窦房结综合症房性心律失常房性期前收缩（房性早搏）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动室性心律失常室性期前收缩（室性早搏）、室性心动过速、心室颤动、心室扑动房室交界性心律失常阵发性室上性心动过速、预激综合症按发生机制分：冲动形成异常和冲动传导异常；按发生的频率快慢分：快速型与缓慢型失常。类型心率细分快速型心律失常100次/分包括早搏，窦性心动过速，房性心动过速（心房扑动、心房颤动），室上性心动过速，室性心动过速（心室扑动、心室颤动）等。缓慢型心律失常60次/分，由于冲动形成异常或冲动传导异常而产生包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏，病态窦房结综合征，窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。数据来源：国家心血管疾病中心2、心律失常的分类心房颤动（AF）心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，人群总的患病率约为1%。欧洲和美国，每4个中年人中就有一人患AF。通常分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)几类。资料来源：心房颤动基层诊疗指南（2019年）房颤的分类定义首次诊断的房颤首次诊断的房颤，不论心律失常持续时间或是否存在房颤相关症状及其严重程度阵发性房颤发作后7天内自行或干预终止的房颤持续性房颤持续时间超过7天的房颤，通过药物或直流电复律终止的房颤长程持续性房颤当决定采用节律控制策略时，持续时间超过1年的房颤永久性房颤医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理持续性房颤67%阵发性房颤33%房颤具体占比情况资料来源：葛均波，2018中国-东盟冠心病介入高峰论坛心房颤动（AF）的危害主要有：脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降/痴呆、肾功能损伤。2、心律失常的分类心房颤动（AF）资料来源：心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018危害详情发生概率脑卒中及血栓栓塞缺血性脑卒中风险是非房颤患者的4-5倍；体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预。致死率均在20%以上房颤所致脑卒中的第1年高病残率为73%，死亡率为50%，累计复发率为6.9%心力衰竭心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，二者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状。NYHA I级的心衰患者房颤发生率小于10%，而在NYHA IV级患者中为55%心肌梗死稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高，年发生率分别为11.5%、4.47%、2.9%、6.3%房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，其心肌梗死的年发病率为0.4%-2.5%认知功能下降、痴呆房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险/肾功能损伤肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加/快速性心律失常是指心率不适当的加快(大于100次/分以上)。人群中发生率约为 2%-4%，多见于心脏病人，也可见于健康心脏者，重者可危及生命，轻者也可不同程度地影响病人的生活质量。其主要的发生机制有三种：折返激动、自律性增强和触发活动。折返是快速性心律失常最常见的发生机制，主要是存在两条在电生理特性上不同的通道，组成折返环路。两条通道分别具有正向和逆向传导功能，在一定条件下，就形成反复激动，从而形成快速性心律失常。3、心律失常的诊疗方式快速性心律失常快速型心律失常的机制备注：SVT-室上性心动过速；VT-室性心动过速xifen快速性心律失常的治疗常常用药物治疗，抗心律失常药物包括I类、II类、III类、IV类一共四大类药物。除外药物治疗还有介入治疗和手术治疗。包括心脏电复律、埋藏式心脏复律除颤器、心脏起搏治疗、导管射频消融治疗等。3、心律失常的诊疗方式快速性心律失常（1）种类细分类型临床特征治疗方法疗效阵发性室上性心动过速（PSVT）房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（AT）阵发性，突发突止；窄QRS波心动过速，心室率多为150-250BPM急性期处理：刺激迷走神经方法、静脉用药、DC电复律（射频消融）AVRT消融成功率99%，复发率5%；AVNRT为99%以上，低于2%；AT为90%以上，5%。我国并发症发生率1.8%室性心动过速（VT）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）、非器质性心脏病室速（特发性室速）/射频消融为主流缺血性心脏病室速：常规消融成功率仅50%-70%；心肌病室性心动过速：消融简便、成功率高；非器质性心脏病室速：成功率90%以上，极有严重的并发症心房扑动（AFL）房性心动过速与心房颤动之间的中间型，可转化为房颤频率为240-430BPM，QRS波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常药物治疗：la、lc类抗心律失常药物，lll类抗心律失常药物，Ca拮抗剂、BETA受体阻滞剂等；介入治疗：射频消融药物治疗远期疗效不好；射频消融：l型房扑成功率达90-95%，复发率小于5%，并发症少；ll型房扑消融还不确定xifen3、心律失常的诊疗方式快速性心律失常（2）种类详情临床特征治疗方法疗效心房颤动（AFIB）是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。最常见的持续性心律失常,房颤总的发病率为0.4%P波消失，代之以小而不规则的颤动波f波，频率为350-600次/分；心室率极不规则，即R-R间期绝对不齐预防栓塞：抗凝治疗-华法林和新型口服抗凝药，左心耳封堵术；转复并维持正常的窦性心律：药物复律、电复律、导管消融治疗等；控制心室率：药物控制心室率外加抗凝治疗/早搏（PVC，PAC）系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩，可发生于正常人早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，使原有心绞痛或心力衰竭加重需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止；对洋地黄中毒引起的室性早搏除停药外，静脉注射苯妥因钠或静脉滴注氯化钾常有效等/缓慢性心律失常的诊断流程3、心律失常的诊疗方式缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II、III度房室阻滞，心脏停搏、电机械分离。缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II、III度房室阻滞，心脏停搏、电机械分离。3、心律失常的诊疗方式缓慢性心律失常治疗方法适应症状具体情况注意事项药物治疗缓慢性心律失常首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常起搏治疗有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓经食管电极起搏、经皮起搏、经静脉起搏等/心肺复苏无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动）/该心律失常会造成心脏骤停资料来源：心律失常紧急处理专家共识疗法房颤的治疗目标：控制心脏节律、控制心室率、预防卒中等栓塞事件，降低致残、致死率；心室率控制、节律控制是两项最主要治疗措施。亚洲人房颤患者抗凝治疗与非亚洲人群相比有着特殊性。3、心律失常的诊疗方式心房颤动具体疗法详情预防卒中药物抗凝治疗华法林；新型口服抗凝药（NOAC），包括达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用药前应评估肝肾功能及凝血功能左心耳封堵/夹闭/切除对于CHA2DS2-VASC评分的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一，推荐经皮左心耳封堵/夹闭/切除术预防血栓栓塞事件：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED 评分控制心室率药物治疗受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮房室结消融+植入永久起搏器适用于药物不能有效控制心室率且症状严重不能改善时控制心脏节律药物治疗氟卡尼、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰、多非利特电复律用于伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的患者，有症状的持续性或长期持续性患者导管消融冷冻消融、射频消融外科治疗迷宫手术、微创房颤外科消融手术资料来源：心房颤动分级诊疗服务技术方案3、心律失常的诊疗方式介入治疗介入治疗主要方式心脏起搏器、植入式心脏转复率除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）、导管消融、左心耳封堵术心脏起搏器治疗永久性缓慢性心律失常的唯一方法心脏起搏器一般由电池、脉冲发生器以及起搏导线组成。目前起搏器电池大多采用锂系列电池；起搏导线埋藏在体内，因而要求导线耐生物老化、抗腐蚀，与血液、组织相容性好；导线外层绝缘材料主要是硅胶、聚氨酯、环氧树脂等，导线电极常用的是高纯度电解炭（玻璃炭）电极、激素缓释电极、多孔电极等。起搏器可用于治疗以下疾病：心动过缓、心力衰竭、肥厚型心肌病、晕厥（突发性眩晕）。当前接受起搏器治疗的患者多为老年人，心动过缓是接受治疗的主要原因，非心动过缓起搏器适应证的比例仅为2.2%；非缓慢心律失常占比仅为10.5%，主要包括房颤、心衰、肥厚性心肌病及血管迷走性晕厥等。病态窦房结综合征53%房室传导阻滞32%房颤合并缓慢心室律15%心动过缓植入起搏器适应症分布资料来源：心律失常介入治疗的现状及进展3、心律失常的诊疗方式介入治疗起搏原理及类型：脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。心脏起搏器类型类型具体优缺点导线起搏器起搏器电极通常经静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺植入导线起搏器植入2-6个月的并发症发生率高达9.5%-12.4%，且并发症的发生主要与起搏器和(或)电极导线的植入有关。感染风险较无需再次手术患者高15倍无导线起搏器传统无导线起搏器股静脉穿刺通过鞘管输送植入；电池耗竭取出时需要取出整个起搏器系统；最佳固定位置为右心室间隔部，其次为右心室心尖部，应尽量避免右心室游离壁优点无导线起搏器有效避免了因植入电极导线所致的长期或短期并发症；无导线起搏器的并发症发生率为4%-6.5%，降低约50%。更适合上腔静脉受损患者、血液透析患者、于血管迷走性晕厥-心脏抑制型患者和年轻女性等经导管起搏系统缺点只能感知和起搏右心室，不能感知心房，不能用于需要房室同步起搏的患者；发生心脏穿孔或心脏压塞的风险较高资料来源：无导线起搏器研究进展3、心律失常的诊疗方式介入治疗资料来源：腾讯医典、乐普医电心脏起搏器根据电极导线植入的部位不同分为四种类型：单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器。心脏起搏器类型类型构成优缺点其他单腔起搏器电极导线放置在右室心尖部，或者在右心耳优点：可根据心室率或心房率的需要进行适时起搏；进入心脏的导线只有一根，费用相对少；由于电极仅有一个，所以电池寿命长（可达十多年）；缺点：干扰正常的房室顺序收缩，可出现起搏器综合征，严重者心室起搏时血压下降，出现血流动力学障碍临床常见的有心室按需抑制型（VVI）和心房按需抑制型（AAI）起搏器，可以根据心室率或心房率的需要进行适时起搏。心功能受损的患者不宜应用，主要用于慢性房颤并伴有房室传导阻滞的患者双腔起搏器植入两支电极导线分别放置在右心耳、心房和右室心尖部、心室进行房式顺序起搏优点：可以顺序起搏心房心室；缺点：禁止用于慢性持久性心房颤动和心房不能应激的患者主要用于患有房室传导阻滞，无持续性房颤、但有心动过缓的患者三腔起搏器主要分为双房加右室三腔起搏器和右房加双室三腔起搏器/主要用于患有心脏自身收缩不同步的心衰患者3、心律失常的诊疗方式介入治疗起搏器适应证植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓（symptomatic bradycardia）”。人工心脏起搏器基本适应证：窦房结功能障碍，完全和高度房室传导阻滞，颈动脉窦晕厥；脑供血不足（头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥）；周身供血不足（疲乏、体力活动耐量降低、心衰）。种类具体适应症临时心脏起搏适应证治疗方面阿-斯综合征发作、心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡、心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞、药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速诊断方面为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段预防方面预期将出现明显心动过缓的高危患者、起搏器依赖的患者永久心脏起搏适应证I类适应证窦房结功能不全者、成人获得性房室传导阻滞（AVB）者、慢性双分支阻滞的患者、急性心肌梗死伴房室传导阻滞、颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者a类适应证窦房结功能不全者、成人获得性AVB者、慢性双分支阻滞的患者等资料来源：植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议（2010年修订版）3、心律失常的诊疗方式介入治疗不同起搏适应证时起搏器的选择植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓（symptomatic bradycardia）”。起搏器类型窦房结功能障碍房室阻滞神经介导的或颈动脉窦高敏性晕厥单腔心房起搏器无可疑房室传导异常和不存在发生房室；起搏时需维持房室同步性不适合不适合单腔心室起搏器起搏时不必需维持房室同步性需要有频率适应性伴慢性心房颤动或其他房性快速心律失常，起搏时不必需保持房室同步性；需要时有频率适应性伴慢性心房颤动或其他房性快速心律失常需要时有频率适应性双腔起搏器起搏时需要房室同步；可疑房室传导异常或发生房室阻滞的危险增加；应尽可能地减少不必要的右心室起搏需要时有频率适应性起搏时需要房室同步；需要心房起搏；需要时有频率适应性窦性机制存在；需要时有频率适应性单一导线，心房感知心室起搏型起搏器不适合希望减少起搏器的电极导线不适合资料来源：植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议（2010年修订版）电池寿命决定起搏器的使用年限，起搏器担保年限：单腔起搏器8年、单腔频率应答起搏器7年、双腔起搏器6年、双腔频率应答起搏器5年。目前临床应用的起搏器99以上都是单腔或双腔起搏器。植入式心脏转复率除颤器（ICD）预防心源性猝死较有效疗法心脏性猝死是心血管疾病的主要死亡原因之一，占心血管病死亡总数的二分之一以上，严重危及生命。最常见的直接原因（约82%）是恶性室性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）。ICD是一种能识别并及时终止恶性室性心律失常的电子装置，一旦发生持续性室性心动过速或心室颤动，ICD可迅速诊断并电击除颤和起搏治疗，具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用。3、心律失常的诊疗方式介入治疗ICD基本情况ICD主要组成部分包括脉冲发生脉冲发生器器、电极导线系统两部分。电极导线包括除颤电极导线和起搏/感知电极导线，用于感知患者的心律,并发放相应的治疗ICD主要功能分析和诊断心律失常；针对多种心律失常发放不同的治疗；信息存储记忆功能；实时监控器优点装置体积小、手术切口小、术后康复快、转复心律安全可靠适用患者发生过心脏骤停的患者；器质性心脏病合并有持续性室性心动过速患者；有心衰症状合并心功能低下患者；有严重心律失常并有心脏骤停家族史的患者。主要应用于心脏性猝死的高危患者3、心律失常的诊疗方式介入治疗植入式心脏转复率除颤器（ICD）适应证ICD植入的适应证在过去几年中有所扩展，除了对既往有威胁生命事件的患者进行二级预防，现在也用于既往无事件但是猝死高危的患者进行一级预防；一级预防是为了避免任何严重心脏事件的首次发生，二级预防是致命性心脏事件发生后进行的预防。适应症具体表现类适应症1、室颤或血流动力学异常的持续性室速引起心脏骤停的幸存者，排除其他完全可逆性病因（证据水平A）；2、器质性心脏病伴自发性持续性室速，无论是否伴有血流动力学障碍(证据水平B)；3、不明原因的晕厥，电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性室速或室颤（证据水平B）；4、心肌梗塞40天后，LVEF35，心功能或级（证据水平B）；5、非缺血性扩张型心肌病，LVEF35，心功能或级（证据水平B）；6、心肌梗死致左室功能不全，心梗发生40天后，LVEF30，心功能级（证据水平A）；7、心肌梗死相关的非持续性室速，左室射血分数40，电生理诱发出室颤或持续性室速（证据水平B）a类适应症1、原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(C)；2、心室功能正常或接近正常的持续性室速(C)；3、肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)；4、致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素(C)；5、服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征(B)；6、在院外等待心脏移植的患者(C)；7、有晕厥史的Brugada综合征患者(C)；8、有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者(C)；9、儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速(C)；10、心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病(C)资料来源：ACC/AHA/HRS指南3、心律失常的诊疗方式介入治疗植入式心脏转复率除颤器（ICD）适应证植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓（symptomatic bradycardia）”。适应症具体表现IIB类适应证1、非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHAI级(C)；2、有SCD危险因素的长QT综合征患者(B)；3、有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因(C)；4、有猝死史的家族性心肌病患者(C)；5、左室致密化不全患者(C)；6、即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命短于1年(C)；7、无休止的室速或室颤(C)；8、存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访(C)；9、没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHAIV级的心力衰竭患者(C)III类适应证1、原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者(C)；2、合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者(C)；3、没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B)资料来源：ACC/AHA/HRS指南对于ICD一级预防者，或者没有明确需要起搏或ATP治疗的患者，优先考虑S-ICD，其次为TV-ICD。随着研究的深入，S-ICD的适用范围不断扩大，其他一些患者也可能从中受益。3、心律失常的诊疗方式介入治疗植入式心脏转复率除颤器（ICD）的种类目前，业内主要将ICD分为三大类：经静脉心律转复除颤器、全皮下植入式心律转复除颤器、可穿戴自动体外心脏除颤器。研究表明，S-ICD感染可能性小；相关并发症少；操作难度低；术者学习曲线短；疗效与TV-ICD相差无几。种类详情特征优缺点S-ICD适应症经静脉心律转复除颤器（TV-ICD）目前，大多数ICD采用经静脉途径，导线位于右室的心律失常识别与治疗系统有起搏功能、复律除颤功能主要问题是经静脉穿刺出现穿刺、静脉路径并发症等频繁；对路径植入有要求首选患者：无静脉通路；经静脉ICD置入存在较高风险（如血液透析、二科患者或免疫功能不全）；离子通道病（LQT，Brugada，HCM）；装置感染或导线故障；心内膜炎病史。强烈推荐：年轻患者；预期寿命10年；对于缺血性/非缺血性心力衰竭的一级预防；人工心脏瓣膜；女性（脉冲发生器更换优先考虑）；选择出的二级预防（院外VF的幸存者，无MVT的证据）。全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）由脉冲发生器、皮下电极、电极导线插入工具以及程控设备组成没有起搏和ATP功能；需要通过解剖结构在术前对患者进行心电图筛查以及对电极和除颤器进行定位；切口相对较大；植入以体表解剖标志为参照优点；电极不需要经静脉植入，因而不存在路径植入局限性；不需要X线照射缺点：体表感知存在一定的不足；无法实现腔内起搏可穿戴自动体外心脏除颤器械（WCD）由除颤背心和主机组成/不能持续提供除颤保护曾发生心搏骤停或持续VT/VF已植入ICD的患者，因感染等原因移除ICD；SCD风险增加但无ICD植入适应证患者3、心律失常的诊疗方式介入治疗全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）工作原理：S-ICD以心动过速时的心率为标准设置电击区与条件电击区，心率落入电击区直接启动除颤治疗，落入条件电击区则进行心律失常鉴别。S-ICD每次电击固定释放80J的双相波除颤能量，1次除颤失败后会对心动过速进行再确认，然后自动反转极性进行下次除颤（每次事件最多可5次电击治疗）。同时，如电击后30s内心脏停搏3.5s，则激活起搏保护装置，以200mA双相脉冲波进行50次/min的心脏起搏。但另一方面，S-ICD无永久性起搏及抗心动过速起搏功能，在抗缓慢性心律失常方面不能取代TV-ICD；对于患者而言，S-ICD与无导线起搏器相结合，虽然丧失了房室配合，但增加了心室起搏功能。心脏再同步化治疗（CRT）治疗慢性心力衰竭疗效显著的非药物方法又称双心室起搏（BVP），是在传统起搏基础上增加左心室起搏，通过心房-双心室起博使心房和心室收缩及舒张相继性次序得到恢复，进而治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。但仅能改善部分宽QRS波包括典型完全性左束支传导阻滞（LBBB）的同步性。CRT可使心衰再住院率下降35%-40%，全因死亡率下降24%-30%。CRT无反应的常见原因：患者选择不恰当；左室导线位置不理想；陈旧性心梗造成大面积瘢痕；双室起搏比例较低；不恰当的AV和VV间期；左室导线脱位或失夺获3、心律失常的诊疗方式介入治疗资料来源：项美香，浙江大学医学院附属第二医院CRT植入面临的挑战数据来源：华伟，四川省医学会第十二次心电生理与起搏学术年会暨第十届成都心血管病学术会议3、心律失常的诊疗方式介入治疗心脏再同步化治疗（CRT）适应证2018年中华医学会心血管病学分会发布心力衰竭指南，指出：LVEF35%且QRS波群时限在130 ms以上的症状性慢性心力衰竭患者（NYHA心功能分级-级）都是CRT的适应证，具体如下所示。目前指南不再推荐使用其他方法(如超声心动图)评估心室收缩不同步性，并以此作为植入CRT的依据。具体适应症1窦性心律、LVEF35%、LBBB且QRS波群时限130ms的症状性心力衰竭患者(类推荐)2窦性心律、LVEF35%、非LBBB且QRS波群时限150ms的症状性心力衰竭患者(a类推荐)3窦性心律、LVEF35%、非LBBB且QRS波群时限130-149ms的症状性心力衰竭患者(b类推荐)4LVEF40%且需要高频率心室起搏(40%)的心力衰竭患者(类推荐)5房颤、LVEF35%且QRS波群时限130ms可植入CRT联合房室结消融以确保双室起搏(a推荐)6LVEF40%、有常规起搏器或埋藏式心脏复律除颤器指征且需高频率左室起搏患者(b类推荐)资料来源：中华医学会心血管病学分会心力衰竭指南但是CRT花费大、植入体内不易取出且存在一定的植入并发症。另外，CRT临床无反应率20%-30%，超声无反应率高达30%-50%，其为CRT应用存在的一主要问题。y3、心律失常的诊疗方式介入治疗心脏再同步化治疗（CRT）的种类研究证明，双心室起搏的CRT疗法虽已被证明可以提高心室收缩功能和改善心室间传导延迟，然而仍有30-40的无应答率。主要分为传统CRT双心室同步起搏，希浦系统起搏-能保证左心室内电与机械同步、增加CRT反应性；HBP有望替代BiVP成为实现CRT的主要治疗手段，但目前应用不广。类型细分类型详情优缺点双心室同步起搏（BiVP）左室多位点起搏（MPP）导线头部设有4个电极，配合除颤电极使用时，可有10种匹配模式用于起搏向量模式的设置，可有效克服膈神经刺激或起搏阈值不满意的问题植入四极导线可减少电极调整、电极重置和再程控的发生率；获得更好的CRT反应性及更低的膈神经刺激发生率左室心内膜起搏（LVEP）可通过穿刺室间隔途径、穿刺房间隔途径和无导线装置实现LVEP心电活动同步性较好；导线脱位及膈肌刺激少；操作难度较大，并发症多，且术后需要长期抗凝，临床应用受到明显限制等希浦系统起搏（HPCSP）希氏束起搏（HBP）生理性再同步化治疗。应用于慢性心衰合并LBBB患者；CRT无反应者或无法植入左室导线者。可维持和恢复左、右心室内和室间不同步窄QRS波患者、LBBB，可维持、恢复心室电和机械同步性；起搏能量高，电池提前耗竭；植入成功率仅约85%；程控复杂左束支起搏（LBBP）最早由中国国内学者提出。指左束支主干、左前分支和左后分支近端的起搏，当激动沿希浦系统下传心室时能记录到左束支电位，左束支电位到心室电位30ms可见等电位线与常规右心室起搏（RVP）相比，LBBP可纠正左束支阻滞，起搏QRS波明显变窄。左束支区域分布面积大，植入定位容易，起搏阈值低且稳定资料来源：心力衰竭器械治疗新进展、希氏束起搏的临床研究进展、左束支区域起搏的现状和展望/3、心律失常的诊疗方式介入治疗希浦系统起搏（HPCSP）2017年希氏束起搏国际专家共识，HBP根据希氏束是否为唯一受刺激的组织分为类：S-HBP和NS-HBP。NS-HBP的标志是右心室心肌和希氏束可变的夺获导致QRS波形态随起搏输出发生依赖性变化。细分类型定义希氏束起搏（HBP）选择性希氏束起搏（S-HBP）1、起搏刺激到QRS波起始点的间期与自身希氏电位到QRS间期相等，且为等电间期；2、起搏后QRS波形态与自身QRS波形态一致；3、仅有一个夺获阈值（仅希氏束夺获）非选择性希氏束起搏（NS-HBP）1、起搏刺激到QRS波起始点的间期小于自身希氏电位到QRS间期，且一般无等电间期；2、起搏后QRS波时限大于自身QRS时限，且起搏后QRS的整体电轴与自身QRS波电轴一致；3、有个夺获阈值（希氏束夺获与右心室夺获）细分类型定义左束支起搏（LBBP）选择性左束支区域起搏(S-LBBP)指单极起搏时仅夺获左束支传导系统，体表心电图呈右束支传导阻滞图形。体表心电图表现为:V1多M或rs(波有切迹)，、V5和V6多有宽大S波(S波有切迹)非选择性左束支区域起搏(NS-LBBP)指单极起搏时夺获左束支传导系统及其周围心肌，体表心电图呈右束支传导阻滞形但略有差别。体表心电图表现为:V1多为QR(波窄无切迹)，、V5和V6多有窄小s波(s波无切迹)资料来源：希氏束起搏的临床研究进展资料来源：左束支起搏的研究进展选择和非选择的希氏束和LBBP是依据腔内心电图和体表心电图判断，并不是解剖定位判断。3、心律失常的诊疗方式介入治疗希浦系统起搏（HPCSP）左束支起搏（LBBP）优势：（1）左束支主干呈扁带状结构，分布较广，左束支电极较希氏束电极更容易到位，植入成功率更高；（2）左束支起搏电极电学参数与右心室起搏电极参数具有可比性，且较希氏束起搏更优；（3）左束支起搏可以越过希氏束远端或左束支近端阻滞部位起搏，保证安全；（4）左束支周围心肌组织较多，在较低输出下即可激动附近心肌，提供自身备用，安全性高。LBBP较HBP阈值低、波感知好，且未发生LBBP电极跨过三尖瓣环而影响其功能；LBBP较HBP有更高的纠正完全性左束支传导阻滞的成功率。在心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者中，LBBP纠正率可达95，有望能成为HBP术失败的替代方案。资料来源：希氏束起搏：起搏器治疗的新未来、左束支起搏的研究进展指标详情适用患者理论上LBBP可以用于所有有起搏器植入适应证的缓慢性心律失常患者以及所有心衰伴心室不同步、有CRT植入适应证的患者并发症术中、术后急性期常见右束支损伤、导线移位、室间隔穿孔、室间隔内的动脉损伤等；少量术后短期出现三尖瓣反流程度加重。总体发生率低不足之处导线旋入室间隔过程中可能发生起搏电极伸入左室腔、血栓形成、冠状动脉损伤以及从左室引出导线等3、心律失常的诊疗方式介入治疗希浦系统起搏（HPCSP）通过改变起搏位点，如HPCSP传导束，包括希氏束起搏（HBP）、左束支起搏（LBBP）通过生理性夺获希浦系统传导束激动心室肌，真正保证左心室内电与机械同步。2019年中国心力衰竭指南指出：HBP如果能纠正LBBB，理论上比双心室起搏（BVP）更符合生理性。资料来源：希浦系统起搏生理性心脏同步化治疗3、心律失常的诊疗方式介入治疗希浦系统起搏（HPCSP）起搏部位的选择应综合考虑安全性和同步化需求两个方面。面对需要起搏治疗的不同适应证，流程图便于让医师决定术前方案，选择希氏束还是左束支区域起搏。精确选择起搏部位的原则是：“刚跨越病变，纠正传导阻滞，越近越好”，从而实现尽可能利用起搏点以下的正常前传来保持电轴和心室传导接近自身。资料来源：永久性希浦系起搏同步化治疗的新方向3、心律失常的诊疗方式介入治疗导管消融并发症情况并发症详情心脏压塞发生率总体上不高，仅占约1.31%左右，但存在致死几率脑栓塞主要高发于消融术后24h之内，同时术后2周皆有可能会发生。经由MRI、CT可得到确切诊断结果肺静脉狭窄发生率较高的晚期并发症，发生后应及时予以手术治疗房性早搏、房性心动过速、心房扑动等多见于消融术之后。可通过采用抗心律失常药物进行施治；若未能消失，应再次行消融治疗食管损伤消融手术后2-4周，尤以左房食管瘘并发症的发生率最高，而且该并发症的预后极差，致死率可达70%左右。应采取MRI、CT手段及时明确诊断导管消融治疗房颤的有效介入方法心脏的导管消融术主要用来治疗一些快速性的心律失常，包括心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、频发性室性早搏、以及室性心动过速等。诊断过程为通过穿刺股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉，将电极导管输送到心腔特定部位，先检查及定位引起心动过速的异常位置，然后在该处进行局部射频消融，以达到阻断心脏电信号异常传导路径或起源点的介入诊断。房颤导管消融的关键在于产生连续、透壁的损伤，以实现肺静脉的持久隔离和消融径线的高质量阻滞。但传统消融能量在造成足够深度的消融损伤同时，对心肌和邻近组织如血管、神经、食管、传导系统产生等同的损伤效应，因此存在一定的并发症风险。3、心律失常的诊疗方式介入治疗导管消融的种类类型概况治疗机制射频导管消融利用射频能量在肺静脉前庭进行一圈逐点的消融，从而实现肺静脉与左心房的电隔离。判断导管在心脏中的位置-X线和三维标测系统；心腔内超声技术（ICE）可直观展示心脏内结构，还能更加精确地定位消融导管的位置借助射频消融导管，经能灵活调节的电流而产生热量，对心肌组织进行破坏，温度升高超过50以后，大部分的心肌组织便会受此影响而走向不可逆的凝固性坏死结局，所致瘢痕组织并不存在传导作用，进而达到破坏房颤触发、维持基质的治疗目的冷冻球囊导管消融理论基础是节流膨胀效应。冷冻球囊导管有两种直径可供选择：23和28。根据患者左房及肺静脉的大小，可选择合适直径的球囊导管进行消融手术。操作更简便有效，可复制经股静脉途径，穿刺房间隔后通过10.5F输送鞘管沿10.668mm的导引导丝送入左房，鞘管近端连接冷却装置，球囊进入肺静脉口时打入液态二氧化碳，使温度迅速下降，随着二氧化氮的气化，四周组织会因此受到冷冻、继而坏死导管消融的种类房颤导管消融根据能源不同，主要分为射频消融、冷冻球囊消融。冷冻球囊消融相比射频消融，严重并发症发生率更低、安全性更好，且患者术中无明显疼痛感，接受度更高；二者都是通过温度效应（热损伤及低温结晶）产生非选择性损伤。目前中心多是采取射频消融，临床则多是应用冷冻消融。与射频损伤灶相比，冷冻消融损伤灶边界清晰、纤维化均匀、心内膜完整、非常少血栓形成。3、心律失常的诊疗方式介入治疗冷冻球囊导管消融冷冻球囊导管是专门针对肺静脉解剖结构而设计的工具，可克服逐点消融难于达成连续环形肺静脉前庭损伤的技术难点。手术操作时，经导丝导引，双层球囊和环形标测电极从右侧股静脉通过可调弯鞘管穿房间隔进入左心房，调整鞘管和球囊分别封堵4个肺静脉，冷冻损伤肺静脉前庭心肌，从而造成肺静脉前庭连续透壁的带状损伤，实现肺静脉和左心房的电隔离。众多临床研究表明：与射频导管消融相比，冷冻球囊导管消融有更低的全因住院率、心血管相关住院事件、直流电转复律、再消融率。对于阵发性房颤患者、肺静脉隔离的持久性方面，冷冻球囊导管消融可能优于射频导管消融，且有更优的经济学价值。冷冻球囊导管消融优势减小血栓、房室管瘘的发生几率简化手术流程学习周期短能直接损伤心内膜组织，保证结构的完整支持单步完成肺静脉隔离远期肺静脉狭窄发生率较低3、心律失常的诊疗方式介入治疗决定冷冻消融效果的主要因素：最低温度：决定细胞内结冰的主要因素；降温速度：快速降温使细胞内液尚未在经渗透压作用外移时即开始冻结，增加细胞内结冰程度，从而增加细胞的死亡；复温速度：复温速度越慢，越多的细胞外液回流细胞内，加重细胞损伤；冷冻时间：冷冻时间越长，损伤范围越大；冷冻次数：二次冷冻会明显增加损伤范围；接触程度及局部血流。经冷冻球囊导管消融适应症适应症详情阵发性房颤对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤，国内外指南已将经冷冻球囊导管列为导管消融治疗的类推荐持续性房颤持续性房颤的最佳消融策略尚不明确，仍需要进一步的研究证实。国内外指南的推荐为：持续性房颤，长程持续性房颤高龄患者对于75岁以上伴房颤的老年人群，指南建议消融指征与75岁以下人群类似（）。现有的研究显示，经冷冻球囊导管消融用于老年房颤患者是安全可行的，且与射频消融相比，高龄房颤患者可能更适合经冷冻球囊导管消融房颤合并心衰患者房颤和心衰常同时并存，且房颤会显著增加心衰患者的住院风险。对伴有心衰的房颤患者，目前指南建议与不伴心衰患者的消融指征类似（）；导管消融治疗房颤伴心衰的临床研究尚存一定的局限性，经冷冻球囊导管消融治疗房颤合并心衰的研究尚较少资料来源：经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识j3、心律失常的诊疗方式介入治疗冷冻消融策略资料来源：心房颤动冷冻消融方法的应用进展肺静脉外的冷冻球囊消融结合心腔内超声（ICE）进行冷冻球囊消融Dosing（冷冻消融剂量）最佳的冷冻消融剂量是在保障消融有效性的同时，尽量减少并发症的发生；术中需考虑控制冷冻消融剂量，建议单次消融时间不超过180s，并避免立即连续冷冻。依据肺静脉隔离时间（TTI）来指导手术操作，缩短了冷冻消融时间和手术时间可达到零射线冷冻球囊消融，术中ICE可以引导房间隔穿刺、创建左房及肺静脉的几何形状，在冷冻球囊消融操作时