脑梗死机械取栓术前准备、术中及术后处理.doc

脑梗死机械取栓对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：发病前mRS评分为0分或1分；明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞；年龄18岁；NIHSS评分6分；ASPECTS评分-6分；动脉穿刺时间能够控制在发病6 h内(I级推荐，A级证据)。(2)对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，如发病前mRS评分1分、ASPECTS6分或NIHSS评分6分，仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(级推荐，B级证据)。(3)如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求，推荐进行静脉溶栓动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理(I级推荐，A级证据)，且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐，B级证据)。(4)对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(级推荐，B级证据)。(5)对发病616h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内介入治疗(I级推荐，A级证据)。(6)对发病1624 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内介入治疗(级推荐，B级证据)。(7)各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应严格控制适应证(级推荐，B级证据)。(8)对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者，进行取栓治疗可能是合理的，其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择(级推荐，C级证据)。注：DAWN临床影像不匹配标准：(1)年龄80岁，NIHSS评分10分，梗死体积21 ml；(2)年龄1879岁，NIHSS评分10分，梗死体积20分，梗死体积3151 ml。DEFUSE-3灌注梗死核心不匹配标准：核心缺血区18且不匹配区域15 ml。一术前准备1.尽快完善头颅CT（或MRI-DWI）、头颅CTA检查、血常规、凝血功能、血生化等检查，完善病史、NIHSS评分（或mRS评分、ASPECTS评分）；2.血压管理：我们建议在再灌注之前将收缩压（SBP）保持在150至180 mmHg之间。SBP150mmHg可能有助于在大动脉仍然闭塞的期间保持足够的侧支血流。一些专家建议在再灌注之前不要使用降压药，除非未接受静脉溶栓治疗的患者的SBP超过200 mmHg，或者对于那些可能进行静脉溶栓治疗的患者的SBP超过185 mmHg。3.尽快安排主刀、手术助手、麻醉师、DSA技师、DSA护士到位。二手术过程麻醉：在机械取栓中，可以采用清醒镇静或全身麻醉进行手术镇静。麻醉技术应根据患者的个人危险因素，偏好和机构经验进行选择。手术：通过股动脉穿刺进行导管插入，导管被引导至颈内动脉，并超出颅内大动脉闭塞的部位，然后将取栓支架穿过导管插入以到达凝块，取栓支架被展开并抓住血凝块，该血凝块被拉出移除。手术目标是实现再灌注，根据改良脑缺血治疗(TICI)量表评估再灌注情况，实现2b级或3级的血液灌注。三术后处理血压管理：一旦通过机械血栓切除术实现了再灌注，我们建议将SBP的目标30）的方式改善静脉回流、降低颅内压。2.甘露醇和高张盐水可降低颅内压，减少脑疝发生风险，可根据患者具体情况选择药物种类和给药方案，也可选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白。使用甘露醇应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水时应监测血清渗透压和血钠浓度，心功能不全、肝硬化等慎用。不推荐在研究目的之外常规使用糖皮质激素，进行个体化使用激素利弊的研究是合理的。3. 对于大面积脑梗死患者，不推荐预防性使用过度通气。4. 对于不适于去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者，可以探索性研究低温治疗的效果与风险。5.对积极药物治疗后病情仍持续恶化的患者，应请神经外科会诊评估去骨瓣减压手术治疗指征。6.注意手术穿刺点是否存在出血、血肿的情况。四术后护理密切监测患者临床症状、体征改变（如意识状态、瞳孔、四肢肌力、肌张力、心率、血压、氧饱和度变化）。