护理人员应知应会综合手册.doc

第一某些
第一章 核心制度

核对制度
◎基本规定：
1、 护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必要思想集中，全神贯注，认真执行操作规范和核对制度。
2、 执行任何操作、治疗都必要严格执行“三查八对一注意”。即操作前、中、后各核对一次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、面容，并注意用药前过敏史、配伍禁忌和用药后反映。
3、 使用药物前要检查药物与否变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期，如不符合规定，不得使用。
◎临床护理核对制度：
1、 医嘱核对制度：
（1） 所有医嘱转录、执行、核对须在医嘱单上分别签名。
（2） 病区每天对长期医嘱进行复对，护士长每周核对医嘱一次。
（3） 普通状况下护士不执行口头医嘱。口头暂时医嘱只有在紧急急救病人时，护士才干执行，并做到如下规定：①急救病人时医生口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生认定后方可执行。②执行时，药物需二人核对无误后再使用。③执行过程中应保存所有使用药物外包装，事后经复核无误后方可弃去。④急救结束后，应及时补开医嘱（不得超过6h）并精确补充记录。

2、 口服给药核对制度：
（1） 严格执行“三查八对一注意”。
（2） 用药前应检查药物质量、有效期和批号，做到三不用。不用标签不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑药物（剂量、药名不清）。
（3） 药物摆放后必要经两人核对（即摆放者、发放者各自核对）无误后，方可发给病人。
（4） 发放时再次核对病人床号、姓名、药名、剂量、时间、用法及面容。
（5） 对的指引病人口服药物办法（饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项），保证病人服下后方可离开。
（6） 注意观测病人用药后效果及不良反映。

3、 皮下、肌肉注射核对制度：
（1） 核对注射单与医嘱一致性，核对病人床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。
（2） 备齐药物再次核对安瓿上药名、剂量、浓度、有效期，安瓿有否裂痕，药物有无变质、混浊等。
（3） 同步应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小药物。
（4） 选定对的注射部位和适当注射用品。
（5） 注射后密切观测用药后反映。

4、 静脉用药核对制度：
（1） 应用抗生素应现配现用，青霉素输液瓶外套红色网套。
（2） 同步应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌。

5、 青霉素注射核对制度：
注射青霉素必要遵医嘱做过敏实验（三天未使用青霉素必要重做皮试），皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应及时告知医师、病人和家属，并在如下地方做好红色“禁用青霉素”标记：
（1） 病历牌内面。
（2） 体温单药物过敏栏。
（3） 病史
1） 医嘱单。
2） 护理记录首页既往过敏史栏。
3） 门诊病历卡药物过敏栏。
4） 住院病史首页药物过敏栏。
（4） 治疗单。
（5） 发药单。
（6） 患者一览表。
（7） 患者床头卡。
（8） 小交班本。

6、 输血核对制度：
（1） 采血时：2名护士持输血申请单和贴好标签试管，到患者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单一管，禁止同步采集两名患者血标本。
（2） 配血合格后，由护士负责到检查科领血与送血。取血与发血双方必要共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血实验成果，以及保存血外观等，核对有关信息精确无误时，双方共同签字后方可发血。
（3） 执行输血医嘱前，由2名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色与否正常。精确无误方可输血。
（4） 输血时，由2名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合原则输血器进行输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应栏内签全名。

7、 防范推错尸体制度：
（1） 尸体卡内各项内容填写完整精确。
（2） 每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张系在死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸屉外。
（3） 尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤销抽屉上尸体卡。

8、 标本采集核对制度：
（1） 标本采集前一方面应二人核对医嘱内容与检查条形码内容与否一致，确认床号、姓名、检查项目无误。
（2） 在病人床边采集前认真核对床号、姓名。
（3） 为输血采集血标本时，按输血核对制度执行。

◎交接班制度
1. 当班护士应提前10分钟进入病区参加交班。
2. 当班护士必要点清病人数、危险品等，做好一切交班前准备工作。
3. 各类危险品、常备物品及病人总实数和病情等必要班班交清，未交清前不得下班。
4. 交班形式有书面交班、口头交班和床边交班。
5. 按照“护理记录书写规定” 做好重点病人书面交接班。
6. 危重急救病人、Ⅰ级病人、Ⅱ级重点病人、新病人、诊断未明且病情不稳定者、特殊状况者、悲观病人及保护病人应做好床边交班。
7. 对某些杂务性事物可作口头交班，但应在小交班本上简要记录。

分级护理制度
在
1. 病人住院期间依照病情变化不同，遵医嘱进行分级护理，以利疾病恢复。
2. 普通护理级别分为特级、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，并公示于病员一览表、床头卡、健康宣传栏处，同步一并公示护理指征、护理规定，以便病人及家属理解状况。
3. 公示期间如病情有变化，随时更换床头卡及病员一览表护理级别。
4. 护理人员应做好相应健康宣教，及时回答病人及家属提出疑问，以获得配合。
5. 护理人员必要严格按照分级护理规定规范操作。

分级护理常规
特级护理管理
护理指征：病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救者。
护理规定：1．严密观测病情变化，监测生命体征。
2．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法。
3．依照医嘱，精确测量出入量。
4．依照患者病情正的确施基本护理和专科护理，如约束护理、口腔护理、压疮护理及管路护理等，并实行安全办法。
5．保持患者舒服和功能体位。
6．实行床旁交接班。
Ⅰ级护理管理
护理指征：精神症状不稳定，如严重“三防”病人、木僵、拒食者；伴有躯体疾病需密切观测者；生活完全不能自理且病情不稳定者。
护理规定：1．每半小时巡视1次，观测患者病情变化。
2．依照患者病情测量生命体征。
3．依照医嘱正的确施治疗、给药办法。
4．依照患者病情正的确施基本护理和专科护理，如约束护理、口腔护理、压疮护理及管路护理等，并实行安全办法。
5．实行床旁交接班。
6．提供护理有关健康指引。
Ⅱ级护理管理
护理指征：病情尚稳定仍需加强观测者；生活某些自理者；病情稳定仍需卧床患者。
护理规定：1．每1小时巡视1次，观测患者病情变化。
2．依照患者病情测量生命体征。
3．依照医嘱正的确施治疗、给药办法。
4．依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法。
5．组织病人开展各项康复活动。
6．提供有关健康指引。
Ⅲ级护理管理
护理指征：生活完全自理、病情稳定者；康复等待出院者。
护理规定：1．每2小时巡视1次，观测患者病情变化。
2．依照患者病情测量生命体征。
3．依照医嘱正的确施治疗、给药办法。
4．依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法。
5．组织病人开展各项康复活动。
6．提供有关健康指引及出院指引。
护理文献书写制度
1. 按护理书写原则册规定书写。
2. 记录内容必要及时、客观、真实、精确、完整。
3. 文字简要扼要，表述精确，语句通顺。特别注重护士接触病人过程中观测到某些客观病情描述。
4. 文笔流畅，笔迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造字。若书写错误，应当用双线（原字颜色）划在错字上，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。
5. 必要按照格式规定逐页填全各项栏目。各种记录一律用蓝黑钢笔书写，并签全名，带教期间护理文献书写必要有带教教师与实习护士两人签名。

护理安全不良事件与隐患缺陷积极报告制度

1. 护理缺陷、差错、事故定性原则
（1） 护理缺陷：在临床工作中虽有某一环节错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实行即被发现事件。
（2） 护理差错定义及分类：
（1） 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未导致严重不良后果者称为差错。
（2） 分类：护理差错分为普通差错和严重差错。
1） 普通差错：是指未对病人导致影响，或对病人有轻度影响，但未导致不良后果者。
2） 严重差错：是指护理人员失职行为或技术过错，给病人导致一定痛苦，延长了治疗时间。凡涉及打错青霉素、输错血、抱错婴儿、车错尸体、开错手术部位等有关差错均属于严重差错。
（3） 医疗事故定义及分级：
（1） 定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，过错导致病人人身损害事故。
（2） 分级：依照国务院颁布《医疗事故解决条例》，将医疗事故分为四级：
1） 一级医疗事故：导致病人死亡、重度残疾；
2） 二级医疗事故：导致病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
3） 三级医疗事故：导致病人轻度残疾、器官组织损伤导致普通功能障碍；
4） 四级医疗事故：导致病人明显人身损害其她后果。
2. 积极报告事件范畴
（1） 高危因素：也许影响病人护理安全或护理质量事件、因素、环节或管理。
（2） 涉及护理缺陷、护理差错、护理事故和意外事件。
3. 积极报告人范畴
在本院工作、进修和实习有关护理人员、进修护士和实习护生均属于积极报告护理安全护理不良事件或隐患缺陷报告人。
4. 积极报告方式及流程
积极报告采用口头和书面形式，书面形式需填写《住院病人护理安全不良事件报告单》或《住院病人护理安全隐患报告单》。
（1） 报告采用逐级报告制（事件报告人→护士长→护理部→院部）。
（2） 口头报告时间：护理事故即刻报告；严重差错1小时内；意外事件2~4小时内；普通差错8小时内。
（3） 书面报告时间：护理事故、严重差错1个工作日；意外事件、普通差错3个工作日；护理缺陷5个工作日。
第二章 紧急意外事件应急预案

停水和突然停水应急预案
1．如收到自来水公司停水告知，后勤管理科即张贴停水告知，对重要科室、部门上门送发并签收停水告知。全院各部门要做好必要停水准备工作，关闭所有水龙头，特别是下班前更要注意。
2．技工组在停水前关闭所有自动水泵。
3．如因特殊因素突然停水，技工组在及时组织抢修同步，立即关闭所有自动水泵，并同步告知关于重要科室、部门。
4．恢复供水后，各部门要检查与否有忘掉关闭水龙头，技工组要启动所有应当使用自动水泵。
5．停水应告知重要科室和部门：
后勤管理科院办锅炉房食堂营养室浴室电话总机（告知所有病房）

负责人：王其祥 电话：
陆圣平 电话：

停电和突然停电应急预案

1．如收到供电局停电告知，后勤管理科即张贴停电告知，对重要科室、部门上门送发并签收停电告知。
2．技工组在停电先后及时做好配电房电源切换工作。
3．如因本院配电设备发生故障导致停电。技工组在及时投入抢修同步，立即电话告知后勤管理科及各重要科室、部门，以便及时采用应急办法。
4．病房和关于重要科室应配备应急灯、蜡烛。应急灯要定期检查保养，保持完好状态。
5．晚上停电时，要加强值班、巡逻，防止盗窃、火灾等事故发生。
6．停电应告知重要科室和部门：
后勤管理科院办信息科电话总机（告知所有病房）技工组、锅炉房、食堂、营养室、电梯组、银行。
负责人：王其祥 电话：
陆圣平 电话：

电梯突然停驶困人时应急解决预案

1．电梯内应张贴遇突发事故时报警办法或电话。
2．电梯报警装置或电话应定期检查保养，保持完好。
3．接到电梯困人报警后，关于当班人员应安抚乘客耐心等待抢修人员前来救援。并及时告知电梯保养单位前来抢修，同步告知后勤管理科。
4．当被困乘客走出电梯时，当班人员应及时安慰，并对也许需要乘客提供协助。
负责人：陆圣平 电话： 赵 云 电话：

关于处置火警、火灾应急预案

依照《消防法》、公安部61号令和贯彻“谁主管，谁负责”原则及市、区公安消防部门、市卫生局关于规定精神，遵循有备无患，防患于未然规定，结合本中心实际，为针对发生火警、火灾预案和扑灭初期火情工作。以保护病人、职工生命安全，避免国家财产不受或少受损失，特制定处置火警、火灾预案如下：
一、中心处置火灾指挥构成员
组 长：徐一峰 蒋 清
副组长：黄继忠 谢 斌 宋立升 沈志峰
组 员：桂 勤 穆文军 华君时 费建明 殷惠基
万 清 陈建荣 姚培芬 吴国君 曹新妹
孙克莎 姜雅莲 孙静芳 赵根祥 沈挺博
当天行政总值班

二、各科室、各部门发生火警、火灾预案
各科室、各部门以治安负责人为主，建立发生“火警、火灾处置小组”，
必要严格按照《中心火灾应急预案流程图》和《重点部位火灾应急预案流程图》进行规范操作。
需要阐明几种状况：
如遇火灾，组长不在院时，由在单位内最高档别负责人和其她关于人员（保卫、医务、护理、后勤管理科、事发部门负责人、行政总值班等）构成应急救灾指挥部，设点在保卫科或视状况另选适当部位，最高负责人为指挥部总指挥。疏散人员或贵重物品至医院安全区。安全区为医院中心空地及绿化地带，或指挥部暂时指定区域。

报警和接警
一旦着火，发现人要及时向院内电话总机或监控室报告，由总机或监控室告知中心处置火灾指挥组组长（院长、党委书记）。如组长不在时报副组长或行政总值班，接警人员接警后要及时理解着火地点、部位、燃烧物品、当前状况，并确认与否成灾。
中心火灾指挥部统一指挥
火灾一经确认，及时命令总机报火警119，并由指挥组长为总指挥救灾指挥部统一指挥救灾工作。
电话总机负责各部门间通讯联系，及时沟通现场状况，传达指挥部各项救灾指令。监控及时发现火警苗子，确认火警方位，及时告知关于部门与人员。当消防自动灭火启动失败，应及时采用手动运作灭火设备，待消防队到场后听从安排，积极配合灭火。保卫科组织义务消防队员救火。疏散急救伤病员，保护火灾现场。公安消防队到场后，维护现场秩序，关闭医院大门。后勤管理科依照火情、切断电源、可燃气源。保证消防供水、消防供电、提供伤病员救护用车、后勤保障工作。
设备依照火灾状况组织人员急救贵重设备、器材、物资。医务组织医务人员救护、医治伤病员。护理部组织护理人员疏散、看护病人、防止脱逃。院办配合救灾指挥部工作，协调救灾工作所需人员，安排火灾中急救出设备、器材、物资暂时管理。
报警与初步处置
一旦着火，发现人要及时采用相应办法灭火，并向当班负责人报告，当班负责人要分别采用如下办法：
命令病区当班者及时关断电源、可燃气源。打开病区两端大门和消防楼梯门。向院内总机报告，并向中心火警处置指挥组长或院行政总值班报告着火地点、部位、燃烧物及当前状况。在疏散、转移病人过程中，对于危重病人，当班医护人员要依照病情予以特别关注，需要治疗要及时诊治。对前来救火消防人员指明方向，简介需急救重点病人和设备、器材、物资。命令当班者按“先近后远，自上而下”原则，及时将着火附近病人向病区外安全地带转移，并逐渐疏散所有病人。

负责人：邬志宏 电话：
包轶凡 电话：

停水应急预案流程图

停水

有上级告知
无上级告知，突然停水
由后勤部门向病房护士长（或值班护士）下达告知
护士长（或值班护士）告知技工组
护士长（或值班护士）将停水时间记录在交班本上
技工组查明因素并维修
有后勤部门立即报市南自来水公司急修（电话：64571427）
由护士长（或值班护士）组织工作人员用容器放足量水
由责任护士（或值班护士）向病人做好合理用水宣教工作和安全管理工作
无法修复

停电应急预案流程图

停电
日间停电
护士长（或当班护士）告知技工组
技工组及时查明因素及时解决
如技工组无法修复，请其立即报沪南供电局急修热线（95598）
夜间停电
应急照明灯自动启动
由值班护士告知技工组
值班护士做好病人安抚工作，加强病人病情观测和看护

重点药物用药后观测要点
一． 精神科重点药物：氯氮平（抗精神病药物）和碳酸锂（心境稳定剂）。
二． 氯氮平用药后观测要点
1. 病人主诉
2. 药物不良反映体现：直立性低血压、流延、粒细胞缺少症、心悸、便秘等。
3. 血常规及血药浓度。
三、碳酸锂用药后观测要点
1、病人主诉
2、药物不良反映体现
（1）初期不良反映：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、多尿、口干等。
（2）后期不良反映：持续多尿、烦渴、体重增长、甲状腺肿大及功能减退、粗大震颤、类似低钾血症心电图变化、肾功能损害等。
（3）中毒症状：发热、共济失调、肌阵挛、肢体运动协调障碍、言语不清和意识模糊，重者昏迷死亡。
3、血锂浓度。

重点药物用药后不良反映或意外状况解决办法
一、 氯氮平：
1、 直立性低血压：及时协助病人取平卧位或头低足高位并测量血压：必要时予以病人吸氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
2、 流延：及时更换床单位，嘱病人备毛巾垫于颌下，经常更换保持清洁。
3、 粒细胞缺少症：嘱病人注意休息、防止感染，依照严重限度遵医嘱减药或停药，必要时给病人升白细胞药物。
4、 心悸：嘱病人注意休息，勿激烈运动，必要时遵医嘱用药解决。
5、 便秘：嘱病人多饮水、多吃水果及含纤维素丰富蔬菜，恰当增长运动量；若病人三天未解便遵医嘱予以通便药，必要时可用开塞露纳肛或灌肠。
二、 碳酸锂：
1、 初期不良反映：遵医嘱减药，指引病人多饮盐开水。
2、 后期不良反映：遵医嘱停药，后来从小剂量开始。
3、 中毒症状：及时停用锂盐，遵医嘱予以大量生理盐水或高渗钠盐加速锂排泄，或进行人工血液透析。

口服药护理流程

整顿医嘱
核对医嘱
洗手，戴口罩，备齐用物
病人及环境准备
带给药单，推治疗车
认真核对
发药（合伙者先，不合伙者后）
检查口腔
观测用药后反映

注射药护理流程

核对医嘱、解释、助（嘱）排尿
评估患者病情、合伙限度、注射部位血管状况
三擦、洗手、戴口罩，备齐用物，放置合理
核对检查药物办法对的
加药（吸药）办法对的
患者体位摆放舒服
排气一次成功
选取适当血管、止血带位置对的
消毒范畴符合规定
穿刺前再次核对
静脉穿刺一次成功
对的固定针头
合理安顿病人、安全舒服
调节滴速、观测记录
核对、关怀病人、嘱咐关于事项
解决用物办法对的
洗手签字

第三章 基本护理操作流程与并发症解决

约束护理操作流程

一、 评估：
1、 病人病情、合伙限度、四肢活动、皮肤状况
2、 环境安全，病人安顿在视野内
3、 嘱病人解尿（合伙者）
二、 用物准备：治疗盘、约束带、肩垫、精神科保护性约束记录单、医嘱单、迅速洗手液、橡胶单、中单
三、 操作流程：
素质规定
↓
评 估
↓ 擦盘、台、车
操作前准备 洗手，戴口罩
用物准备

核对、解释
操作中 铺床、橡胶单、中单，保持平整

协助病人脱外衣、外裤
病人准备 询问病人有无私人物品（手表、眼镜等），放置后向病人阐明位置
让病人四肢处功能位

约束顺序：双手→双脚→肩部
约 束 肩部保护必要时腋下垫棉垫
约束松紧度适当，打结办法对的

安抚病人，协助其盖被
↓
叠好外衣裤，放于床尾
↓
擦盘台车，洗手，脱口罩
↓
记 录
↓
每半小时巡视一次
↓
做好床边交接班
约束操作并发症防止与解决
一、 并发症
低自尊、肢体功能受损、皮肤损伤。
二、 防止
1. 向病人做好解释安慰工作。
2. 约束部位处在功能位，松紧适当，
3. 使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。
4. 密切观测约束部位血液循环，每2小时更换体位或翻身。
5. 病情好转，及时松解约束带。
6. 做好约束病人基本护理。
三、 解决
1. 做好心理护理，指引病人合理宣泄情绪。
2. 一旦发生肢体功能受损，及时松开约束带，由专人看护，并报告医师及时对症解决。
3. 一旦发生皮肤损伤，尽量解除约束，皮肤破损处遵医嘱相应解决。
心肺复苏基本生命支持术操作流程

一、 评估：病情、意识状况、颈动脉搏动
二、 用物准备：复苏板、简易呼吸器、急救车、给氧用品
三、 操作流程：
素质规定
↓
评 估
↓
呼救、准备用物
↓
体位（去枕平卧位）

松衣裤，暴露前胸
放置复苏板（硬板时不需要）
胸外心脏按压 定位对的
按压幅度（胸骨下陷4~5cm）、按压频率100次/分钟

清理口鼻分泌物，取下义齿
开放气道 打开气道（仰头抬颏位）

判断呼吸 面感、耳听、眼看<10秒
口述无呼吸

连接呼吸球囊
应用简易呼吸器 连接氧气管，氧气流量8-10升/分
“EC”手法固定面罩
挤压球囊送气2次，频率8-10次/分

持续复苏 重复胸外按压30次
持续5个循环按压通气比30:2

判断颈动脉搏动 <10秒
判断有效指征 面感、耳听、眼看
口述颈动脉搏动触及、自主呼吸恢复

接面罩（或氧气管），调节氧流量
安顿患者 撤去复苏板，用枕
取舒服体位，保暖

健康教诲 安抚患者，做好心理护理
↓ 告知患者病情及有关知识
整顿用物
↓
洗手、记录
心肺复苏基本生命支持术并发症防止与解决

一、 胃膨胀和返流
防止：
1. 避免过大通气量和过快通气速度使气体进入胃内，导致胃胀气。
2. 应注意检查和调节头部及气道位置，观测胸部起伏，避免过高气道压力。未清除胃内容物时，要行慢通气方式。
3. 如果胃部胀满，患者侧卧，然后挤，勿压腹部，同步清理呼吸道。
解决：
有返流发生，复苏者要使患者侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR。
二、 肋骨、胸骨骨折
防止：
1. 对的心肺复苏可减少并发症。
2. 按压力度掌握对的。
解决：
1. 待心肺复苏后摄片，诊断与否有骨折。
2. 平卧或包扎固定解决。
鼻饲技术操作流程

一、 评估：
1、 病人意识、病情、鼻腔状况、合伙限度
2、 胃管位置，有无胃储留
二、 用物准备：治疗车、治疗盘、弯盘×2、温开水、鼻饲液、温度计、鼻饲灌注器、纱布、胶布、听诊器、治疗巾、石蜡油、棉签、小药杯
三、 操作流程：
素质规定
↓ 胃管位置，按压腹部，检查有无胃潴留
评 估 注意保暖，保护病人隐私

擦盘台车
操作前 洗手、戴口罩
备齐用物，测量温开水、鼻饲液温度（38℃～40℃）

核对解释、抬高床头、取半卧位
↓
铺巾、放弯盘
↓
打开鼻饲灌注器包装并检查
↓
松开胃管末端
鼻饲前：20毫升温水冲洗胃管，鼻饲量不超过200ml、温度适当，每次
鼻饲间隔时间＞2h
鼻 饲 鼻饲中：观测病人反映，关怀病人
鼻饲后：20毫升温水冲洗胃管

对的解决胃管末端
↓
妥善固定胃管
↓
清洁病人面部，整顿床单位
↓
健康指引
↓
再次核对床头卡
↓
解决用物
↓
擦盘台车，洗手、脱口罩
↓
记 录
鼻饲并发症防止与解决

一、 食物返流，误吸导致吸入性肺炎
防止：
1. 注射器抽出胃液法。
2. 置胃管末端于水中，观测水下气泡。
3. 用注射器向胃管内迅速注入20~30ml气体，同步用听诊器在胃部可听到气过水声。
4. 患者取30~45°卧位，控制每次鼻饲量，或者采用持续输入。
解决：
1. 停止营养液输入，让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物，必要时可使用纤维支气管镜协助清除误吸物。
2. 调节鼻饲体位使其保持于低半卧位，减少鼻饲速度和每次鼻饲容量。
3. 让鼻饲管头部侧孔完全进入胃内，减少食物返流。

二、 鼻饲管堵塞
防止：
1. 鼻饲前应检查鼻饲管与否畅通在位。
2. 制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同步喂。
3. 鼻饲先后应用温开水20~30ml冲洗管道。
解决：
1. 遇鼻饲管堵塞，及时用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。
2. 报告医师，予以重新置管。
3. 及时更换鼻饲管。

三、 胃管脱出
防止：
1. 放置胃管后，嘱患者及照顾者注意胃管勿拔除。
2. 妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布，标记胃管放置长度。
3. 用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳挂于患者双耳后，胃管固定牢固。
解决：
1. 胃管脱出后，及时报告医师。
2. 按医嘱重新置胃管。
3. 重新置胃管后，加强看护。
经鼻/口腔吸痰法操作流程
一、 评估：
1、 病人生命体征、意识状态、口腔及鼻腔皮肤粘膜、痰液分泌状况
2、 病人有无缺氧状况
3、 氧气装置、吸引器性能
二、 用物准备：
1、 治疗车、治疗盘、弯盘、吸痰管≥2根、无菌手套、迅速洗手液、0.9%氯化钠250ml、一次性换药碗、棉签、安而碘、医嘱单、治疗单、记录单
2、 氧气装置、吸引器
3、 床边备纸巾
三、 操作流程：
素质规定
↓
评 估
↓ 擦、盘、台、车，洗手、戴口罩
用物准备 备齐用物，合理放置
吸引器内装水，调节压力至0.020-0.027Mpa（成人）

核对、解释
↓
垫纸巾，协助患者翻身，拍背（办法对的，力度适中）
↓
协助患者取仰卧位
↓
观测生命体征（有监护仪观测监护仪）
↓
调节氧流量至4~6升/分
↓
安而碘消毒0.9%氯化钠瓶口2次
↓
将生理盐水倒入药碗
↓
撕开吸痰管包装
↓
右手戴手套
↓
连接吸痰管，打开吸引器
↓
湿润吸痰管，试吸
吸痰顺序：先口腔，后鼻腔（必要时）
吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm
吸 痰 吸痰管由深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液
吸痰时间一次不超过15秒，持续吸痰应间隔3~5min

观测病人生命体征及痰液性质

经鼻/口腔吸痰并发症防止与解决

一、 气道粘膜损伤
防止：
1. 选取型号适当吸痰管，调节最佳吸痰负压。
2. 动作应轻柔，应避免重复插入，防止黏膜损伤出血和咽部充血水肿。
3. 吸痰时注意吸痰管插入与否顺利，遇到阻力时应分析因素，不要盲目插入。
解决：
1. 吸痰前，吸痰管必要用生理盐水浸湿润滑。
2. 负压勿过高，吸痰停留时间勿长。
二、 加重缺氧
防止：
1. 吸痰时注意吸痰管插入与否顺利，遇到阻力时应分析因素，不要盲目插入。
2. 严重缺氧患者慎用口鼻吸痰。
3. 操作过程中注意无菌操作，吸痰时间不超过l5s并持续吸氧。
解决：
1. 停止吸痰。
2. 予以高浓度吸氧，观测氧饱和度。
3. 取侧卧位，床头抬高15~30°，并将患者头部后仰，口稍向下。
口腔护理操作流程
一、 评估
1、 黏膜、舌苔、牙齿等状态；
2、 自理能力、合伙限度；意识
二、 用物准备
一次性口腔护理包、手电筒、0.9%氯化钠溶液500ml、无菌持物钳、污物盘、小方盒（如：锡类散/西瓜霜喷剂、1%龙胆紫、制霉菌素）。石蜡油或润唇膏，开瓶器；纱布（必要时）；床旁备温开水
三、 操作流程
素质规定
↓
评 估 （备手电筒，压舌板，推车）
↓
解释，帮患者准备用物

擦盘台车
操作前准备 洗手，戴口罩
备齐用物，遵循无菌操作原则

核对，解释，用物放在床旁柜上
病人准备 头侧向一边或侧卧
开无菌包，颌下铺治疗巾
弯盘放置口角旁

压舌板2根平行放于治疗巾右上角方
  擦口唇，漱口（昏迷者禁用），助吐
观测口腔 用压舌板压舌苔，电筒左至右观测（昏迷病人使用张口器由臼齿处入）
观测口腔有无出血、溃疡；霉斑
有义齿者裹住取下；对的解决

用血管钳夹取漱口水棉球并绞干
擦洗口腔 沿齿缝纵向擦洗，并按擦洗顺序操作
擦洗顺序：左侧→右侧，外侧面→内侧面→咬合面，
上齿→下齿→颊粘膜（弧形），硬腭→舌面
口唇，漱口，助吐

再次观测

溃疡：锡类散或冰硼散，或西瓜霜等
口腔疾患涂药（依照医嘱） 真菌感染：制霉菌素
↓ 口唇干裂：液状石蜡或润唇膏
  清点棉球
↓
 擦干面颊部，躺卧舒服
 ↓
健康教诲
  ↓
整顿床单位
   ↓
解决用物
   ↓
擦盘台车，洗手，脱口罩
口腔护理并发症防止与解决

一、 窒息
防止：
1. 意识不清者禁漱口。
2. 操作先后应认真清点棉球，用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，防止棉球漏掉在病人口腔内。
3. 棉球湿度恰当，以不滴水为原则。
4. 有活动性假牙者应先取下。
解决：
1. 呼救报告医生，取出异物（用手、血管钳、吸引器等）。
2. 给病人取头低足高位，拍背。
3. 开放气道，给氧，必要时人工呼吸。
二、 黏膜损伤
防止：
1. 夹棉球办法对的，不能用钳子直接接触黏膜。
2. 擦洗动作轻柔。
解决：
1. 损伤黏膜处出血者及时止血。
2. 保护受损黏膜（用西瓜霜等）。
三、 口腔感染
防止：
1. 严格执行无菌操作原则和关于防止交叉感染规定。
2. 认真仔细擦洗，不使污物或残渣留于齿缝内。
3. 注意观测口唇、口腔粘膜、舌、牙龈等处有无充血、水肿、出血、糜烂。
解决：
1. 溃疡表浅时可予西瓜霜喷剂。
2. 溃疡较深较广者除加强护理外，局部用药治疗。
肌内/皮下注射操作流程
一、 评估
1、 意识、病情、治疗状况、肢体活动能力和注射部位皮肤状况；
2、 对给药筹划理解、结识限度及合伙限度；
二、 用物准备
治疗盘、治疗巾（或无菌纱布2块）、针筒5ml（或2ml）一付、75%酒精棉球、安尔碘、棉签、砂轮（需要时），碗盘，持物；
三、 操作流程
素质规定
↓
核对，评估，解释→注射目和部位
↓
擦盘台车，洗手，戴口罩
↓
用物准备
双人核对治疗单与医嘱
按医嘱准备药物
操作前 检查瓶身、安瓿无破损、药液有无变质及配伍禁忌
铺无菌盘，抽吸药液置于无菌盘内；

携用物至病人床旁，核对
↓
环境准备 → 拉帘，关门窗（需要时）
  协助松解衣裤，置适当体位 十字法
臀大肌 连线法

肌肉注射 臀中肌、臀小肌等
选取注射部位
上臂三角肌下缘/上臂外侧
皮下注射
腹部/大腿外侧
指引病人保持对的体位，使肌肉放松；与治疗卡核对（人对）
操作过程 螺旋式由内至外消毒局部皮肤，直径＞5cm
再次核对（姓名，床号），排尽空气，绷紧皮肤进针，进针与皮肤成90°或与皮肤成30~40°
固定针栓，回抽无回血，缓慢注药
观测反映
按压、拔针（干棉签）（指引病人观测疗效及不良反映）
协助病人穿衣裤，躺卧舒服，整顿床单位（必要时）

解决用物
↓
擦盘台车，洗手，脱口罩
↓
记 录

肌内/皮下注射并发症防止与解决

一、 局部硬块、局部感染
防止：
1. 加强无菌操作。
2. 粉剂药物要充分溶解。
3. 更换注射部位。
解决：
1. 一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。
2. 必要时用微波照射。
3. 发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。
二、 出血、断针
防止：
1. 选取质量有保证注射器。
2. 注射时注意避开浅静脉。
解决：
1. 一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，普通可止血。若针筒里