水痘流行病学调查表.doc

水痘流行病学调查表患者姓名： 性别：男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校 户主姓名： 详细住址: 电话： 发病日期： 年 月 日，初诊： 月 日 初诊医师: 初诊单位： 报告日期： 月 日临床症状： 发热 倦怠不安 食欲不振 结膜充血 咳嗽 抽风 其他： 出痘: 月 日,在发热后第 天，持续 天 出痘部位:头颈部 、胸部 、背部 、腹部 、上肢 、下肢 、其它:密度:多、少 其它：临床检验结果 : 月 日抗体测定：第一次 月 日 第二次: 月 日 并发症： 肺炎 气管炎 脑炎 化脓性皮炎 ；既往发病史： 麻疹 年 月 风疹 年 月 猩红热 年 月 幼儿急疹 年 月 流行病学情况：病前 天曾接触过水痘病人或疑似病人,接触地点：同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊 外出走亲地点(详细地址)： 水痘疫苗接种情况： 次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因 1 2 被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升治疗经过:经治单位 门诊、住院计 天用药：最终诊断：预后:治愈 月 日，死亡 月 日 时调查单位：调查时间： 年 月 日 调查人：