水痘病例流行病学个案调查表.doc

水痘病例流行病学个案调查表 _市_县_乡(镇、街道）_村（居委会）病例编号:_一、病例调查情况1.报告日期：_年_月_日/ 报告单位：_2。调查日期：_年_月_日/ 调查单位:_ 调查人员：_4。病例姓名：_5。出生日期：_年_月_日或年龄:_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.6。性别:男女不详7.职业:幼托儿童散居儿童小学生中学生教师医生大学生其他如为幼托儿童或中小学生,则单位、班级为:_停课日期：_年_月_日/8. 居住地址：_9。是否失访：是否10。外地户籍：是否不详如果是，来自省:_来当地日期:_年_月_日或来当地时间3周3周11. 家长姓名:父亲：_ 母亲:_12。联系电话:_二、临床表现1。是否发热：是否如是，则最高温度 2. 发热日期:_年_月_日/3。出疹日期_年_月_日出疹程度：轻度（50个散在皮疹）中度(50500个皮疹）重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)出疹部位:头面部躯干上肢下肢手足其他_4. 肺炎：是否不详5.脑炎：是否不详6.小脑共济失调：是否不详7.皮肤感染：是否不详8。其它继发感染：是否不详9.血小板减少症：是否不详10。其他并发症:是否不详11.住院:是否不详12。死亡：是否不详死亡日期：_年_月_日/三、流行病学史过去3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：有；无；不详如果是，接触地点医院学校或幼儿园家中邻居其他四、免疫史接种过水痘疫苗是否如是,a.免疫史来源：接种证接种卡家长回忆信息系统应急接种登记b。接种次数:1次2次及以上不详c.最后一剂接种时间:_年_月_日或最后一剂接种时间距发病：不足1个月满1个月但不足1年满1年但不足3年满3年但不足5年满5年但不足10年10年及以上不详d。最后一剂接种地点:合江原户籍地其他_e。最后一剂疫苗类型：进口水痘疫苗国产水痘疫苗不详五、疫情性质散发暴发突发 (集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突发疫情编号_六、分类1病例最后分类：临床诊断确诊排除2诊断日期：_年_月_日/