水痘病例流行病学个案调查表.doc

水痘病例流行病学个案调查表
_________市_________县__________乡(镇、街道）___________ 村（居委会） 
病例编号: _______________________ 
一、病例调查情况  
1.  报告日期： ____ __年_____月_____日 □□/□□/□□ 
报告单位： _____________    _  __  
2。  调查日期： _____ _年_____月_____日 □□/□□/□□ 
调查单位: _______________         调查人员： _______________         
4。  病例姓名： _______________         
5。  出生日期： ______ 年_____月_____日或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） □□. 
6。  性别: ①男    ②女    ⑨不详 
 7.  职业: ①幼托儿童  ②散居儿童  ③小学生  ④中学生 ⑤教师  ⑥医生  ⑦大学生  ⑧其他 □ 
如为幼托儿童或中小学生, 则单位、班级为: _____________    __       
          停课日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□ 
8.   居住地址： ____________________________
  9。  是否失访： ①是    ②否 
10。 外地户籍： ①是    ②否    ⑨不详 □ 如果是，来自省: _______________ 
来当地日期: ______ 年_____月_____日  或来当地时间 ① ≤3周   ② ＞3周 
11.  家长姓名: 父亲：_________   母亲:___________  
12。 联系电话: __________   _____  
二、临床表现  
 1。  是否发热： ①是    ②否   如是，则最高温度 ℃  
2.   发热日期: ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□
3。  出疹日期 ______ 年_____月_____日 
出疹程度： 
①轻度（〈50个散在皮疹）   ②中度(50～500个皮疹） 
③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤) 
出疹部位: □ 头面部  □躯干  □上肢   □下肢   □手   □足   □其他___   _ 
4.   肺炎： ①是    ②否    ⑨不详  5.  脑炎： ①是    ②否    ⑨不详 6.  小脑共济失调： ①是    ②否    ⑨不详7.  皮肤感染： ①是    ②否    ⑨不详 8。  其它继发感染： ①是    ②否    ⑨不详9.  血小板减少症： ①是    ②否    ⑨不详 10。 其他并发症: ①是    ②否    ⑨不详  11. 住院: ①是    ②否    ⑨不详 
12。 死亡： ①是    ②否    ⑨不详  
 死亡日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□ 
三、流行病学史  
 过去≤3周与水痘确诊 病例或疑似病例接触史： ①有；②无；⑨不详 
如果是，接触地点 ①医院 ②学校或幼儿园 ③家中 ④邻居 ⑤其他 □ 
四、免疫史  
 接种过水痘疫苗     ①是    ②否     
如是, a.免疫史来源：  ①接种证  ②接种卡  ③家长回忆  ④信息系统 ⑤应急接种登记    
 b。接种次数: ①1次  ②2次及以上  ⑨不详 
 c.最后一剂接种时间: ______ 年_____月_____日 或最后一剂接种时间距发病： ①不足1个月  ②满1个月但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详 
 d。最后一剂接种地点: ①合江  ②原户籍地  ③其他___________ 
 e。最后一剂疫苗类型： ①进口水痘疫苗  ②国产水痘疫苗  ⑨不详
五、疫情性质 
 ①散发  ②暴发  ③突发  (集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）  暴发或突发疫情编号 _______________________ □□□ 
六、分类 
 1．病例最后分类： ①临床诊断   ②确诊   ③排除 
2．诊断日期： ______ 年_____月_____日 
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