1、水痘病例流行病学个案调查表
_________市_________县__________乡(镇、街道）___________ 村（居委会）
病例编号: _______________________
一、病例调查情况
1. 报告日期： ____ __年_____月_____日 □□/□□/□□
报告单位： _____________ _ __
2。 调查日期： _____ _年_____月_____日 □□/□□/□□
调查单位: _______________ 调查人员： _______________
2、
4。 病例姓名： _______________
5。 出生日期： ______ 年_____月_____日或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） □□.
6。 性别: ①男 ②女 ⑨不详
7. 职业: ①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤教师 ⑥医生 ⑦大学生 ⑧其他 □
如为幼托儿童或中小学生, 则单位、班级为: _____________ __
停课日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□
8. 居住地址： _____
3、
9。 是否失访： ①是 ②否
10。 外地户籍： ①是 ②否 ⑨不详 □ 如果是，来自省: _______________
来当地日期: ______ 年_____月_____日 或来当地时间 ① ≤3周 ② ＞3周
11. 家长姓名: 父亲：_________ 母亲:___________
12。 联系电话: __________ _____
二、临床表现
1。 是否发热： ①是 ②否 如是，则最高温度 ℃
2. 发热日期: __
4、 年_____月_____日 □□/□□/□□
3。 出疹日期 ______ 年_____月_____日
出疹程度：
①轻度（〈50个散在皮疹） ②中度(50～500个皮疹）
③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)
出疹部位: □ 头面部 □躯干 □上肢 □下肢 □手 □足 □其他___ _
4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 5. 脑炎： ①是 ②否 ⑨不详 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 8。 其它继发感染： ①是 ②
5、否 ⑨不详9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 10。 其他并发症: ①是 ②否 ⑨不详 11. 住院: ①是 ②否 ⑨不详
12。 死亡： ①是 ②否 ⑨不详
死亡日期： ______ 年_____月_____日 □□/□□/□□
三、流行病学史
过去≤3周与水痘确诊 病例或疑似病例接触史： ①有；②无；⑨不详
如果是，接触地点 ①医院 ②学校或幼儿园 ③家中 ④邻居 ⑤其他 □
四、免疫史
接种过水痘疫苗 ①是 ②否
如是, a.免疫史来源： ①接种证 ②接种
6、卡 ③家长回忆 ④信息系统 ⑤应急接种登记
b。接种次数: ①1次 ②2次及以上 ⑨不详
c.最后一剂接种时间: ______ 年_____月_____日 或最后一剂接种时间距发病： ①不足1个月 ②满1个月但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详
d。最后一剂接种地点: ①合江 ②原户籍地 ③其他___________
e。最后一剂疫苗类型： ①进口水痘疫苗 ②国产水痘疫苗 ⑨不详
五、疫情性质
①散发 ②暴发 ③突发 (集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天） 暴发或突发疫情编号 _______________________ □□□
六、分类
1．病例最后分类： ①临床诊断 ②确诊 ③排除
2．诊断日期： ______ 年_____月_____日
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