1、 体检编号: Physical Examination No:体 检 表Examination tableXXX医院2015年制照片编号/N0:姓/Surname: 名/Given Names:出生日期/Date: of Birth: 性别/Sex:国籍/Nationality: 血型/Blood Type:签证地址/Address of issue:一般检查/General Check 身高/Height: 厘米/cm 体重Weight: 千克/kg 脉搏/Pulse rate: 血压BP: 毫米汞柱mmHg 体温Temperature: 内外科/Medicine Surgery 皮肤、巩膜
2、、淋巴结/Skin,Sclera,Lymph Nodes:头部和颈部/Head Neck:胸部和肺部/Chest & Lungs:心脏/Heart:腹部/Abdomen:脊柱和四肢/Spine Extremities:神经精神系统/Neuropsychiatric System:泌尿生殖系统/Genitourinary System:五官科/E.E。N。T 裸眼视力/Innc.Vision 左/Left: 右/Right: 矫正视力/Corr。Vision 左/Left: 右/Right: 辨色力/Color Sense:听力/Hearing 左/Left: 右/Right:眼、耳、鼻、喉/E
3、yes,Ears,Nose,Throat:心电图/ECG 胸部X线/Chest X-ray: 实验室检查/Laboratory Tests: 艾滋病病毒抗体/Anti-HIV:梅毒血清学检测/Syphilis Serology:乙型肝炎表面抗体/HBsAg:丙型肝炎抗体/AntiHCV:丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT):血常规/Blood Routine:白细胞总数/WBC:红细胞总数/RBC:血小板总数/PLT:血红蛋白/HGB:粉细胞百分比/NEUT%:淋巴细胞百分比:结论/General Comments: 负责医生姓名 印章Name of doctor in charge Official stamp负责医生签名Signature of doctor in charge签发日期Date of issue 2 / 2