炭疽流行病学个案调查表.doc

附表1炭疽流行病学个案调查表国标码 病例编码 省（区、市） 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）一、基本情况1. 患者姓名：_ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_） 2. 性别： 1男， 2女 3. 年龄：_岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4回族，5蒙古族，6其他 5. 职业： （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6.所在单位：_；联系电话：_7.家庭住址：_省（自治区/直辖市）_县（市区）_乡（镇/居委会）_村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_年_月_日 /2. 就诊日期：_年_月_日 /3. 发病地点：_4. 住院医院：_5. 住院号：_ 6. 住院日期：_年_月_日 /7. 出院日期：_年_月_日 /8. 入院诊断： 1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9.临床诊断日期：_年_月_日 /10. 出院诊断： 1炭疽疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11.临床类型：皮肤型 肠型 肺型 其它 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_年_月_日） 三、症状和体征及一般实验室检查1. 发热最高体温（ ）头痛 全身不适 两项以上 2. 炭疽痈 有（个数 ） 无 3. 炭疽痈部位：手指手背上肢下肢足背面部其它 4. 炭疽痈属于：水疱期 结痂期 5. 皮肤粘膜发绀 有 无 6. 恶性水肿 有（部位 ） 无 7. 腹痛、腹泻 呕吐 血水样便 8. 咳嗽 血痰 胸痛 呼吸困难 9. 出血 有(出血量 ml 出血腔道 ) 无 10. 感染性休克 有 无 11. 血象：WBC总数 X 109/ L N % L % 12.涂片镜检结果： 13.胸透或X光片结果： 四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果（滴度）炭疽抗体抗芽胞抗毒素细菌分离注：开始使用抗菌素时间： 年 月 日 时 分五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 如是，诊断单位：_，时间：_年_月_日 /2. 炭疽疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 如有 ，最近一次接种时间：_年_月_日 /3.有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 如有，最近一例发病时间（患者除外）：_年_月_日 /六、接触史及有关因素调查1.可能感染来源：与病畜接触和/或剥食病死畜 加工病死畜皮毛等 接触、吸入污染炭疽芽胞的尘埃两项以上 2.可能感染方式：接触 食入吸入其他 3.消毒和处理情况：随时消毒 终末消毒 4.死尸处理： 消毒 焚烧 深埋 两项以上 5.在本疫点病例发病时间顺序： 第 例 小结： 注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日