流行性腮腺炎流行病学个案调查表.doc

腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名：　　　　　　　　　
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日
1.4发病日期： 年 月 日
1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区）（2）本省 （3）外省 口
1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级
（6）未就诊 口
1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期： 年 月 日
2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有（2）无 （3）不清楚 口
2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口
2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无（4）不清楚 口
3.实验室资料
3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口
3.2采集日期： 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有（2）无 口
4.3如有接触，接触方式 （1）同住（2）陪护 （3）同校 （4）同班级
（5）其他 口
4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名
性别
年龄
与患者关系
发病情况

4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口
4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门
（4）公共场所（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口
4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口
4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口
4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数： 人
4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名
性别
年龄
与患者关系
接触方式
接触时间
医学观察结果

5.小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日