疟疾病例流行病学个案调查表教学内容.doc

疟疾病例流行病学个案调查表2015

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疟疾病例流行病学个案调查表（2015版）
编号：
1.病例基本情况
1.1 患者姓名： ；
1.2 身份证号： ；
1.3 联系电话： ；
1.4 年 龄： 周岁；
1.5 性 别： ① 男 ② 女；
1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：
省 市 县（市、区） 乡（镇、街道）
（如为境外，国籍： ）；
1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：
省 市 县（市、区） 乡镇 。
1.8 现住址GPS坐标:
2.本次发病、诊断和报告情况
2.1主要临床表现(可多选)：①发热 ②发冷 ③出汗 ④头痛 ⑤腹泻 ；
⑥其他（请描述__________________________________________________________）
2.2 有无并发症： ①有 ②无， 如无请跳转至2.4项；
2.3 主要并发症：
①脑损害 ②ARDS ③休克 ④溶血 ⑤严重肾损害 ⑥肺水肿
⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨肝损害 ⑩胃肠损害 ⑪其他（请描述____________________）；
2.4 发病日期： 年 月 日；
2.5 发热情况： ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则
2.6 病情程度：①轻（门诊治疗） ②重（住院治疗） ③危重（有昏迷等凶险症状）
2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：
省 市 县（市、区） 乡镇
（如为境外，填国家或地区名： ）；
2.8 镜检结果：
①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染；⑧其他
2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家： 产品批号： ）
①未做 ②阴性 ③阳性 ④恶性疟原虫；⑤其他
2.10 开展实验室检查单位： ，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
2.11 初次就诊单位： ，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
2.12 初次就诊时间： 年 月 日；
2.13 初次就诊诊断结果：①疟疾 ②其他疾病；
2.14诊断日期： 年 月 日；诊断单位： ，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
2.15 病例诊断分类：
①疑似病例 ②临床诊断病例 ③确诊病例 ④带虫者；
2.16 病例报告时间： 年 月 日；
2.17 报告单位： ，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
2.18 病例发现途径： ① 患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；
② 主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）；
2.19 实验室复核情况（请注明实验室名称： ）
2.19.1 镜检复核结果:
① 阴性；② 间日疟；③ 恶性疟；④ 三日疟；⑤ 卵形疟；⑥ 混合感染（请注明虫种： ）；⑦其他
2.19.2 PCR复核结果（请注明实验室名称： ）
① 阴性；② 间日疟；③ 恶性疟；④ 三日疟；⑤ 卵形疟；⑥ 混合感染（请注明虫种： ）；⑦其他
3.本次治疗情况
3.1 G6PD检测结果：①未检测 ②检测（A缺乏 B不缺乏）
3.2服用抗疟药物名称：
①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型
④其他（请注明药物名称： ） ⑤不知道；
3.3是否住院治疗： ①是 ②否；
3.4 获取药物频次：①每天取药 ②一次性取药 ③其他方式；
3.5获取药物机构：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
3.6 第一次服药时间： 年 月 日；
3.7 最后一次服药时间： 年 月 日；
3.8 服药天数： 天 。
3.9是否正规治疗：①是 ②否；
3.10治疗单位： ，
该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构
⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构
⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它
4.既往病史和治疗情况 (如曾患过疟疾，请填写以下选项)
4.1上次发病情况:
上次患病时间________；患病/诊断地点：__________________；诊断结果： ①间日疟； ②恶性疟；③三日疟；④ 卵形疟；⑤ 混合感染（请注明虫种： ）⑥其他
4.2上次抗疟治疗药品：
①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素类复方 ③青蒿素类注射剂型
④其他（请注明药物全称： ） ⑤不知道；
4.3上次使用药物天数： 天；
4.4 上次是否休根治疗：① 是 ②否。
5.感染来源调查
5.1 发病前1月内是否有境外居留史：①是 ② 否；
过去1年内否有境外居留史（恶性疟、三日疟）：①是 ② 否；如否，请跳转至5.6项
过去3年内否有境外居留史（间日疟、卵形疟）：①是 ② 否。如否，请跳转至5.6项
5.2 境外居留地点：国家或地区 _____________________
5.3 外出事由：①务工（工种：_______________________） ②旅游
③公务 ④经商 ⑤探亲访友 ⑥其它（注明：_______________）
5.4境外疟疾患病情况：①是 ② 否；
5.5预防措施
5.5.1出境前是否采取预防性服药：①是 ② 否；
如采取预防服药（请注明药物名称、剂量和疗程）：_____________________________
5.5.2境外居留期间是否使用避剂：①是 ② 否；
5.5.3境外居留期间是否使用蚊帐：①是 ② 否；
5.5.4境外居留期间是否预防服药：①是 ② 否；
5.5.5境外居留期间采取的其他预防措施：______________________________________
5.6 发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：①是 ②否，如否请跳转至5.8
5.7 境内其他流行区居留地点：
省 市 县（市、区） 乡镇 行政村 自然村
居住时间:___ ____天；
5.8 发病前2周内是否有输血史： ① 是 ②否
5.9 近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热： ① 是 ②否
5.10 本次感染可能来源:
① 本地感染；（A.本县感染；B.省内外县感染；C.外省感染；） ② 境外感染
5.11 病例分类：
①本地病例；②输入病例；③其他（A.输入继发病例；B.复发病例；C.非蚊传疟疾病例）
6.病例随访情况
6.1是否全程服药：① 是 （如是请跳转至6.3） ②否
6.2 未全程服药的原因：_______________________________________________
6.3是否出现药物不良反应：① 是 ②否
如是，请注明具体药物不良反应情况：_______________________________
6.4治疗效果：① 痊愈 ②未痊愈 （请注明情况：_________________）
③ 死亡（请注明死亡日期：_________________）
6.5 若病例为住院病人，总住院天数_________天；
6.6随访日期： 年 月 日；
6.7随访人员：_______________

填表说明：
1. 请在应选项的数字或字母处打“√”；
2. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
3. “4.1、4.2、4.3、4.4”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾；
4. “6.病例随访情况”部分是在病例全程治疗结束后回访调查。
调查单位： ；调查人员： ；调查日期： 年 月 日
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