人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表.doc

人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
一、病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
3.民族：
4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日
(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)
5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)
6.户籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
8.学习或工作单位：
9.联系电话:
(1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话:
10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员
□家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他
二、 病例的发病与就诊经过
1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日
2.请填写以下就诊情况:
就诊
次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转 归
1

2

3

4

三、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.临床表现:□发热：体温(范围) 入院时 ℃，最高 ℃ ；□咳嗽
□咳痰 □咽痛 □头痛 □流涕 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □寒战 □乏力 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎 □恶心 □呕吐 □腹泻 □脑膜刺激征
3.其他临床表现(描述):
四、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽:
□经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其他
3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽:
□是 □否 □不知道
4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□
养殖场/户名称
动物种类
饲养数量
病/死数量
病/死时间
处理方式
处理时间
参与处理人员数量

5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:
□是 □否 □证实中 □不知道
五、病例家禽饲养情况
1.家中禽畜饲养情况:
动物种类
饲养数量
饲养方式（①圈养、②散养、③养殖场）
备注

2.近期内病例家中病死动物情况:
动物种类
饲养数量
病死数量
发病/死亡时间
死亡原因
处理方式

3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:
□是 □否 □证实中 □不知道
3.1 环境/病死禽畜采样情况:
采样种类
采样时间
采样地点
采样份数
检测结果
检测单位

4.病例家庭成员与禽畜接触方式:
序号
姓名
性别
年龄
发病
与否
接触禽畜种类
接触方式
1

□饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无
2

□饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无
3

□饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无
六、病例生活习惯、既往健康史
1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)
□哮喘 □慢性支气管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病
□糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病:
2.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否
2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日
3.是否曾注射免疫球蛋白： □是 □否 □记不清
3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日
七、病例发病前的暴露情况
1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物： □是 □否 □不知道
1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为： （可填多种动物）
1.2 接触方式:
□饲养 □打扫、清洗禽畜舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽畜肉
□职业运输 □收集或运输禽畜类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽畜毛
□买卖活禽、活畜 □宰杀禽畜类 □食用 □处理/掩埋禽畜类
1.3 接触时间:
1.4接触禽畜后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手
1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：
□饲养场 □农贸市场 □河/湖/塘边 □湿地 □公园 □其他
2.病前2周内是否接触病死禽畜类： □是 □否 □不知道
2.1若接触，则接触种类：
动物名称为： （可填多种动物） □未接触 □不清楚 □其他
2.2若接触，则接触方式（可多选）:
□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽畜排泄物 □接触病死禽畜分泌物
□直接接触病死禽畜 □食用病死禽畜肉 □其他
2.3 累计接触时间: 小时
2.4 若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透:
□是 □否 □不知道
3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）:
□捕捉或固定病死禽畜类 □烫洗死禽畜 □拔除禽畜毛□接触死禽畜血液
□清洗/接触死禽畜内脏 □刀切病死禽畜肉 □清洗、处理禽畜肉
3.1 接触病死禽畜期间，手部伤口情况:
□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口
3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）:
□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物
□无任何防护措施
3.3处理病死禽畜后是否洗手：
□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其他
八、实验室检查
1.血常规：
第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:
第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:
第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L % 检测单位:
2.Ｘ线检查：
第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第3次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
3.CT检查
第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位:
4.其他检查：
5.病原学和血清学检查:
标本类型
采集时间
检测方法/检测结果/检测单位/检测时间

九、 转归与最终诊断情况
1.病例出院诊断：1. 2. 3. 4.
2.最终诊断：
□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除(病名: )
3.转归: □痊愈 □死亡 □其他
3.1若痊愈，出院日期: □□□□年/□□月/□□日
3.2若死亡，死亡日期: □□□□年/□□月/□□日
3.3死亡原因:
十、调查小结
调查单位：
调查时间：□□□□年/□□月/□□日-□□□□年/□□月/□□日
调查者签名：