流行性感冒流行病学个案调查表.doc

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。一般情况1。1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。1.2性别 (1）男 (2)女 口l.3年龄（岁）： 1.4职业 (1）幼托儿童 （2)散居儿童 (3)学生 (4）教师 (5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （7)商业服务 （8）医务人员 （9)工人 （10）民工 （11）农民(12）牧民 （13)渔（船）民 （14）干部职员 (15）离退人员 （16)家务及待业（17）其他： （18）不详 口口1。5文化程度 (1）学龄前儿童 （2)文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6)大学及以上 (7)不详 口1.6现住址： 1。7户口地: 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话： 2。发病情况2.1发病日期: 年 月 日 口口口口口口口口2。2发病地点： 2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口2。5诊断医院： 2。6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口2。7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡 (2）痊愈 （3)其他 口3.临床资料3.1发热持续 天 口口3.2最高体温 口口.口3。3有无如下症状3。3。1发热 （1）有 (2)无 口3。3。2畏寒 （1)有 (2）无 口3。3.3乏力 (1）有 （2）无 口3。3。4咳嗽 （1）有 (2）无 口3.3。5头痛 （1）有 (2）无 口3.3。6腹背酸痛 （1)有 （2）无 口3.3。7四肢酸痛 （1)有 （2）无 口3。3。8咽痛 （1)有 (2）无 口3。3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口3.3。10流鼻涕 (1）有 (2）无 口3.3。n打喷嚏 （1）有 （2)无 口3.3.12恶心 （1)有 （2）无 口3。3。13呕吐 （1）有 (2)无 口3.3。14腹泻 （1)有 （2)无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口3。4有无下列并发症3.4.1肺炎 (1）有 （2)无 口3。4。2哮喘 （1）有 （2)无 口3。4.3血小板减少性紫癜 （1）有 (2）无 口3。4.4流产 （1）有 (2）无 口3. 4。5死胎 (1）有 （2）无 口4. 疫苗接种情况4。1有无接种 （1）有 （2)无 口4。2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口5。流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人 （1)有 （2）无 口 接触方式 (1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口5。2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 (2）无 口5。2.1接触地点： 5。2.2接触动物名称: 5。2.3 接触方式 （1）屠宰 (2）饲养 （3）玩要 （4)经营销售 （5）其他 口5.2.4动物健康状况 (1）健康 （2）患病 （3）病死 口5.3住宅情况 （1)居民楼 (2）独立房屋 （3)集体宿舍 口5.3.1人均居住面积： m2 口口口。口5.3。2开窗情况 (1）经常 （2）偶尔 (3)不开 口6. 小结： 调查者单位： 调查者: 审查者： 调查时间: 年 月 日2