流行性感冒个案调查表-(1).doc

流行性感冒流行病学个案调查表
国际码□□□□□□ 病例编号□□□□
1。一般情况
1。1姓名 ，若为14岁以下儿童,家长姓名
1。2性别 (1)男 (2）女 □
1。3年龄（岁） □□
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4)教师 （5）保育员及保姆 (6）餐饮食品业 （7）商业服务 (8）医务人员
（9)工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14)干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 (注明） （18）不详 □□
1.5文化程度 (1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5)高中 （6)大学及以上 （7）不详 □
1。6现住址 走途生: 住宿生：
1。7户口地
1。8工作（学习)单位
1.9联系人 ,联系电话(或手机）
2。发病情况
2.1发病日期 年 月 日 □□□□□□□□
2。2发病地点
2.3初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□
2.4确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□
2.5诊断医院
2.6住院日期 年 月 日 □□□□□□□□
2。7出院日期 年 月 日 □□□□□□□□
2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □
3.临床资料
3.1发热持续 天 □□
3.2最高体温 ℃ □□。□
3.3有无下列症状
3.3。1发热 （1）有 (2)无 □
3。3。2畏寒 （1)有 （2）无 □
3。3.3乏力 （1）有 （2）无 □
3.3。4咳嗽 （1)有 （2）无 □
3。3.5头痛 （1）有 （2)无 □
3。3。6腰背酸痛 (1)有 （2）无 □
3。3。7四肢酸痛 （1）有 (2）无 □
3.3。8咽痛 （1）有 （2)无 □
3。3.9鼻塞 (1）有 （2）无 □
3。3。10流鼻涕 (1）有 （2）无 □
3.3.11打喷嚏 (1）有 （2)无 □
3.3.12恶心 （1）有 （2）无 □
3.3。13呕吐 （1）有 （2）无 □
3。3.14腹泻 (1)有 （2）无 □
如有腹泻，每天大便 次
3.4有无下列并发症
3.4。1肺炎 (1）有 (2）无 □
3。4。2哮喘 （1）有 （2）无 □
3.4。3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 □
3。4。4流产 （1）有 （2）无 □
3。4.5死胎 (1）有 (2）无 □
4.疫苗接种情况
4.1有无接种 (1）有 （2）无 □
4.2最后一次接种时间 年 月 日 □□□□□□□□
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2)无 □
接触方式 （1）家庭内 （2)办公室 （3）公共场所 （4)同教室
（5）其他 □
5.2病前7日内禽、畜接触史 (1)有 （2)无 □
5。2。1接触地点
5.2。2接触动物名称
5.2。3接触方式 （1）屠宰 (2）饲养 (3）玩耍 （4）经营销售
（5）其他 □
5.2.4动物健康情况 （1）健康 （2）患病 （3)病死 □
5。3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 □
5。3.1人均居住面积 m2
5。3。2开窗情况 （1）经常 (2）偶尔 （3）不开 □
6。小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日