流行性感冒个案调查表.doc

流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1。一般情况
1.1姓名: ，若为14岁以下儿童,家长姓名： 。
1。2性别 （1）男 （2)女 口
l。3年龄（岁）:
1。4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 (3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8)医务人员 （9)工人 （10)民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 (15）离退人员 （16)家务及待业(17）其他： (18）不详 口口
1。5文化程度 (1）学龄前儿童 （2)文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7)不详 口
1.6现住址:
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2。4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2。5诊断医院：
2。6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口
2。8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3)其他 口
3。临床资料
3.1发热持续 天 口口
3。2最高体温 ℃ 口口.口
3。3有无如下症状
3.3。1发热 （1）有 （2）无 口
3.3。2畏寒 （1）有 （2）无 口
3。3.3乏力 （1)有 （2）无 口
3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口
3。3。5头痛 (1）有 （2）无 口
3。3。6腹背酸痛 （1）有 （2)无 口
3。3。7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口
3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口
3。3。9鼻塞 （1）有 (2）无 口
3.3。10流鼻涕 （1）有 （2）无 口
3。3。n打喷嚏 （1）有 （2）无 口
3.3.12恶心 (1）有 (2)无 口
3.3。13呕吐 （1）有 （2）无 口
3.3。14腹泻 (1）有 （2）无 口
如有腹泻，每日大便 次 口口
3.4有无下列并发症
3。4.1肺炎 (1）有 （2）无 口
3.4.2哮喘 (1）有 （2）无 口
3。4。3血小板减少性紫癜 (1）有 （2）无 口
3。4.4流产 （1)有 （2）无 口
3。 4.5死胎 （1)有 (2)无 口
4。 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口
4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5。1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2)无 口
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室（3）公共场所（4）同教室(5）其他 口
5。2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口
5。2.1接触地点:
5。2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 (1)屠宰（2)饲养（3）玩要 （4）经营销售 (5）其他 口
5。2。4动物健康状况 （1）健康 （2)患病 （3）病死 口
5。3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
5。3.1人均居住面积： m2 口口口。口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3)不开 口
6。 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间: 年 月 日