DB3709_T 008-2022医养结合机构老年人能力综合评估规范.pdf

ICS 03.080.99 CCS A 00 3709 泰安市地方标准 DB 3709/T 0082022 医养结合机构老年人能力综合评估规范 Specification for comprehensive assessment of the ability of the elderly in medical and nursing institutions 2022-03-03 发布 2022-04-03 实施 泰安市市场监督管理局 发 布 目次 前言.II 1 范围.3 2 规范性引用文件.3 3 术语和定义.3 4 评估指标.4 5 基本原则.4 6 评估分类.5 7 评估准备.5 8 评估实施.6 9 评估结果.6 10 评估结果使用.8 11 服务监督与改进.8 12 附录 A（资料性）老年人能力评估信息表.9 13 附录 B(资料性)老年人能力评估表.11 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由泰安市卫生健康委员会提出。本文件由泰安市卫生健康委员会归口。本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。本文件主要起草人：卢爱霞、蔡明华、张福勇、宋伟贞、钱爱翠、王越、诸葛南山、张娟、仲丽霞、王静、闫琳、田芳、冀晶、李传玉、王凤春、薛新新、周鹏、倪军霞、付伟、赵芹芹。医养结合机构老年人能力综合评估规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构老年人能力评估的术语和定义、评估指标、基本原则、评估分类、评估准备、评估实施、评估结果、服务监督与改进等内容。本文件适用于医养结合机构从事老年人能力评估工作的组织和人员。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 医养结合机构 medical and nursing institutions 医疗资源与养老资源相结合，集医疗、护理、康复、养生、养老为一体，为健康和患病老年人提供全面、综合性支持的机构。3.2 老年人 elderly people 60周岁及以上的人。3.3 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。3.4 自理能力 self care ability 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，用于判断完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等日常活动的能力水平。3.5 精神状态 mental status 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。3.6 感知觉与社会参与 sensory and social involvement 个体在视力、听力，以及与周围人群和环境的联系与沟通交流等方面的能力。3.7 评估室 evaluation room 养老机构或医养结合机构设立的、用于提供能力评估服务的专用场所。3.8 评估员 assessor 具有中专以上学历，有2年以上医疗护理、养老服务、老年社会工作等实务工作经历并具有相关专业背景，需接受行业主管部门认可的专业培训的人员。4 评估指标 评估指标包括老年人能力和疾病状况：老年人能力包括自理能力、精神状态、感知觉与社会参与 3 个一级指标，25 个二级指标（自理能力包括 12 个二级指标，精神状态包括 8 个二级指标，感知觉与社会参与包括 5 个二级指标）,具体见表 1。表 1 老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 自理能力 进食、洗澡、修饰、穿脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、大便控制、小便控制、如厕、床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯 精神状态 时间/空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症状、意识水平 感知觉与社会参与 视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、社会交往能力 疾病状况包括一类疾病、二类疾病 2 个一级指标，具体见表 2。表 2 疾病状况指标 一级指标 二级指标 一类疾病 心血管系统、呼吸系统、代谢和内分泌系统、消化系统、骨/关节/脊柱、神经系统、泌尿生殖系统、血液系统、肿瘤 二类疾病 痴呆、肿瘤（晚期）、严重心律失常、褥疮、多器官功能衰竭、慢性心力衰竭（心功能-IV级）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、蛋白质能量营养不足（重度）、脑血管意外合并吞咽障碍、呼吸衰竭 、慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能-IV级）5 基本原则 5.1 独立性 评估人员应按照本文件规定的评估参数和事项进行评判，给出单项结论时不应相互作为参考因素。5.2 公正性 评估工作不应受非相关因索的影响。评估人员与评估对象无利益关系（如有利益关系可自行或申请回避），管理服务或提供服务的人员不应兼任评估人员。5.3 保密性 保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不应对外披露评估对象个人及评估的相关信息。6 评估分类 6.1 入院前评估 对申请入院的老年人应进行入院前评估，评估应在机构内进行。6.2 例行评估 应掌握老年人自理能力、精神状态等方面变化，宜每6个月进行1次。6.3 即时评估 当老年人自理能力、精神状态等方面出现重大变化或危急状况时应进行即时评估。7 评估准备 7.1 评估前期准备 7.1.1 了解评估对象的基本信息。7.1.2 约定机构评估时间。7.1.3 查阅既往健康档案。7.1.4 照料评估对象的家属在场。7.2 评估员要求 7.2.1 2 名评估人员（主评、副评），其中至少一人有医护专业背景。7.2.2 职业要求：尊老敬老、以人为本，服务第一，爱岗敬业，遵章守法，自律奉献。7.2.3 个人外在要求：评估工作人员要注意仪容仪表，做到着装得体、言行文明、微笑服务等；不应浓妆艳抹，杜绝在老人面前的不文明形象。7.2.4 个人能力要求：观察能力、沟通能力、表达能力、分析能力。7.3 评估员准备 7.3.1 评估表、笔、印泥、纸巾、文件夹、识别卡、画板、口腔治疗盘、电子血压计和急救常用的保心丸等。7.3.2 座位安排：面对面加深了解，45/90让老人更亲近。7.3.3 开放式的交谈，减少干扰；尊重被评估者，态度真诚；说话简短得体，注意语速；控制自我情绪，获取结果。8 评估实施 8.1 评估的目的 8.1.1 真实了解老人生活状况和服务需要。8.1.2 科学判断老人健康状况和生活自理能力。8.2 评估环境 8.2.1 环境安静、整洁、明亮、空气清新、温度适宜。8.2.2 至少有 3 把椅子和 1 张诊桌，（4-5）个评估用的台阶，踏步宽度0.30m，踏步高度（0.13-0.15）m，有效宽度0.9 m。8.3 评估方法 8.3.1 每次评估由 2 名评估员在指定地点对老年人进行评估。8.3.2 评估员通过询问被评估者或主要照顾者，填写附录 A“老年人能力评估信息表”。8.3.3 评估员按照附录 B“老年人能力评估表”、“疾病状况评估表”进行逐项评估，判定每个二级指标的评分，并确定各一级指标和疾病状态的分级，填写在老年人能力评估报告中。8.3.4 评估员根据 3 个一级指标的分级和疾病状况分级，确定老年人的初步能力等级；在初步能力等级基础上结合变更依据，最终确定老年人能力等级，填写在附录 B.5“老年人能力评估报告”中，经 2名评估员进行确认，并签名。同时，请信息提供者签名。8.3.5 老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无特殊变化，每 6 个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。8.3.6 评估双方对评估结果有疑问时，提交有资质的第三方评估机构进行裁定。9 评估结果 9.1 老年人能力等级划分 自理能力通过12个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。精神状态包括8个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。感知觉与社会参与包括5个二级指标的评定，将其得分相加得到分量表总分。将上述三个分量表得分相加得到老年人能力评估1)的总分。老年人能力等级划分见表3。1)老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。表 3 老年人能力等级划分 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 总分 0 分 1 轻度失能 总分（1-20）分 2 中度失能 总分（21-40）分 3 中重度失能 总分（41-70）分 4 重度失能 总分（71-100）分 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：确诊为认知障碍/痴呆；确诊为精神疾病；近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）9.2 疾病等级划分 疾病等级划分见表4。表 4 疾病等级划分 疾病等级 疾病种类 0级 无第一、第二类疾病 1级 患有1-2种第一类疾病 2级 患有3种以上第一类疾病 3级 患有第二类疾病 9.3 老年人护理等级划分 老年人护理等级划分见表5。表 5 老年人护理等级划分 能力等级名称 护理等级名称 等级标准 能力完好 自理级 一级指标得分 0 分，疾病状况（0-1）级 轻度失能 介助级 一级指标得分 0 分，疾病状况 2 级；或一级指标得分（1-20）分，疾病状况（0-1）级 中度失能 介助级 一级指标得分（21-30）分，疾病状况（0-1）级；或一级指标得分（1-20）分，疾病状况 2 级 中度失能 介助级 一级指标得分（31-40）分，疾病状况（0-1）级；或一级指标得分（21-30）分，疾病状况 2 级 中重度失能 介护级 一级指标得分（41-50）分，疾病状况（0-1）级；或一级指标得分（31-40）分，疾病状况 2 级 中重度失能 介护级 一级指标得分（51-60）分，疾病状况（1-2）级；或一级指标得分（41-50）分，疾病状况 3 级 表 5 老年人护理等级划分（续）中重度失能 介护级 一级指标得分（61-70）分，疾病状况（1-2）级；或一级指标得分（51-60）分，疾病状况 3 级 重度失能 特护级 一级指标得分（71-100）分，疾病状况（1-2）级；或一级指标得分（61-70）分，疾病状况 3 级 10 评估结果使用 10.1 根据首次评估结果，评定老年人能力等级标准。10.2 根据首次评估结果，确定入住对象的护理级别及入住区域。10.3 根据评估结果制定入住对象照护计划和风险防范措施。10.4 根据例行评估结果，完善入住对象健康档案。10.5 根据即时评估结果，即时对出现变化的入住对象进行级别或区位的调整。11 服务监督与改进 11.1 评估机构应对评估的有效性进行监督，包括但不限于：评估过程的独立性。11.2 妥善保管评估表，评估报告等文档，逐步提高评估工作信息化水平。11.3 应建立评估管理制度，针对存在的问题及时分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进评估质量。附录 A（资料性）老年人能力评估信息表 老年人能力评估信息表包括：老年人能力评估基本信息表和老年人能力评估的相关健康问题，详见表A.1、表A.2。表 A.1 老年人能力评估基本信息表 老人姓名 评估编号 评估日期：年 月 日 评估原因 入住评估 例行评估 状况变化后即时评估 其他 信息提供者 与老人的关系 老人性别 男 女 出生日期 年 月 日 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 汉族 少数民族 其他 宗教信仰 无 有 文化程度 文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 医疗救助 商业医疗保 全公费 其他 居住状况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 近 30 天 内 意 外 事 件 跌倒 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 走失 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 噎食 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 自杀 无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上 其他 表 A.2 老年人能力评估的相关健康问题 1 压疮 1.无 2.期压疮：皮肤完好，出现指压不会变白的红印 3.期压疮：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱 4.期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷 5.期压疮：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、潜行 6.不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度 2 关节活动度 1.无，没有影响日常生活功能 2.是，影响日常生活功能，部位 3.无法判断 3 伤口情况：（可多选）1.无 2.擦伤 3.烧烫伤 4.术后伤口 5.糖尿病足溃疡 6.血管性溃疡 7.其它伤口 4 特殊医疗照护情况（可多选）1.无 2.胃管 3.尿管 4.气管切开 5.胃/肠/膀胱造瘘 6.无创呼吸机 7.透析 8.其他 5 疼痛：一种情绪相关的不愉快的主观感受 1.无疼痛 2.轻微的疼痛 3.中度疼痛（尚可忍受的程度）4.严重的疼痛（无法忍受的程度）5.不知道或无法判断 6 牙齿缺损或松动（20颗以上对位牙齿）无 有 7 吞咽困难的情形和症状（可多选）1.无 2.抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛 3.吃东西或喝水的时出现咳嗽或呛咳 4.用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物 5.当喝或吃流质或固质的食物时，食物会从嘴角边流失 6.有流口水的情况 8 营养不良：体重、BMI低于正常值 无；有 9 清理呼吸道无效 无；有 10其他：附录B（资料性）老年人能力评估表 老年人能力评估表包括老年人自理能力评估表、老年人精神状态评估表、老年人感知觉与社会参与评估表、老年人疾病状态评估表见表和老年人能力评估报告，见表B.1、表B.2、表 B.3、表B.4、表B.5。表 B.1 老年人自理能力评估表 1 进食：使用适当的器具将食物送入嘴中并咽下 分 0分：独立完成，不需要协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 2 洗澡：清洗和擦干身体。分 0分：独立完成，不需要协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等 分 0分：独立完成，不需要协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 4 穿/脱上衣：指穿脱上身衣服、系扣、拉拉链等 分 0分：独立完成，不需要协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 5 穿/脱裤子和鞋袜：指裤子、鞋袜、系鞋带等 分 0分：独立完成，不需要他人协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 表 B.1 老年人自理能力评估表(续)4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 6 大便控制：控制大便排出的能力 分 0分：可正常自行控制大便排出 1分：偶尔便秘（每月1次，但每周1次），自行使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每月1次，但每周1次）,自行使用尿垫（布）等辅助用物。2分：经常便秘（每周1次），需要他人小量协助使用外用通便辅助物；或者大便失禁（每周1次，但每天1次）,需要他人小量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物。3分：大部分时间均便秘，需要他人大量协助使用外用通便辅助物；或者大部分时间均失禁（每天1次），尚非完全失控，需要他人大量协助使用尿垫（布）或便器等辅助用物 4分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤。7 小便控制：随意控制和排出尿液的能力 分 0分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常。1分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶尔出现（每周1次，但每天1次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人小量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。3分：白天大部分时间不能控制排尿（每天1次），但尚非完全失控，夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用包括但不限于尿垫（布）或便器等辅助用物。4分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管。8 如厕：处理大小便的操作行为，并清洁身体 分 0分：独立完成，不需要他人协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 9 床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下 分 0分：独立完成，不需要他人协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 10 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程 0分：独立完成，不需要他人协助 1分：在他人语言指导或照看下完成 表B.1 老年人自理能力评估表(续)分 2分：需要他人协助，但以自身完成为主 3分：主要依靠协助，自身能予配合 4分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 11 平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前 分 0分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险 1分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分：个体在步行时需要他人小量扶持协助 3 分：个体在步行时需要他人大量扶持协助 4 分：无法步行，完全依赖他人 12 上下楼梯 分 0 分：可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶），不需要协助 1 分：在他人语言指导或照看下完成 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 3 分：主要依靠协助，自身能予配合 4 分：完全依赖他人协助，且无法给予配合 得分：表 B.2 老年人精神状态评估表 1 时间/空间定向：知道并确认时间、空间的能力 分 0分：时间观念（年、月、日、时）和空间清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分：无时间观念；不能单独外出 2 人物定向：知道并确认人物的能力 分 0分：知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分：只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4分：只认识主要照顾者，不辨熟人和生人 3 记忆：短时和长时记忆、瞬时、近期和远期记忆能力 分 0分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆 1分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）3分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）4分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事务进行正确的回忆 4 理解能力：理解语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）分 0分：清楚理解 1分：通常理解，个体会漏掉部分内容但大部分可理解 2分：时常理解，个体会漏掉部分内容，但重复或解释往往可以使其理解 3分：偶尔理解，个体只能直接沟通或简单回应 4分：很少或从不理解 5 表达能力：表达信息能力包括口头的和非口头的 分 0分：完全被理解，表达想法没有困难 1分：通常被理解，较难措辞或理清思路，若给予足够时间，则表达想法没有困难或极少需要提示 2分：常被理解，很难措辞或理清思路，而且通常需要提示 3分：偶尔被理解，表达具体需求的能力有限 4分：很少或从未被理解 表 B.2 老年人精神状态评估表（续）6 攻击行为：应为长期性行为状态，分身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）分 0分：没出现 1分：每月出现一两次 2分：每周出现一两次 3分：过去3天里出现过一两次 4分：过去3天里天天出现 7 抑郁症状：应为长期性状态，表现症状为：情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动；甚至出现妄想、幻觉、疑虑、自杀念头或自杀行为 分 0分：没出现 1分：每月出现一两次 2分：每周出现一两次 3分：过去3天里出现过一两次 4分：过去3天里天天出现 8 意识水平：分 0分：神志清醒，对周围环境警觉，能做出正确反应 1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分：意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯 3分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 4分：昏迷：意识丧失，随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，即判定为重度失能 得分：表 B.3 老年人感知觉与社会参与评估表 1 视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力 分 0分：视力正常 1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分：只能看到光、颜色和形状 4分：完全失明 2 听力：能够辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）分 0分：听力正常 1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分：完全失聪 3 执行日常事务:计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理 分 0分：个体能够完全独立计划、安排和完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理，无需协助 1分：个体在计划、安排和完成日常事务需要他人监护或指导 2分：个体在计划、安排和完成日常事务需要小量协助 3分：个体在计划、安排和完成日常事务需要大量协助 4分：个体完全依赖他人进行日常事务 4 使用交通工具外出 分 0分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出 1分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘公共交通工具外出 2分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出 3分：只能在别人协助下搭乘出租车或私家车外出 4分：完全不能出门，或者外出完全需要协助 5 社会交往能力 分 0分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分：勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分：难以与人接触 注1：在个体的最好矫正视力下进行评估。注2：外出3公里左右距离。得分：总得分：表 B.4 老年人疾病状态评估表 一类 疾病 心血管系统 口冠心病 口高血压 口风湿性心脏病 口心纹痛 口心律失常（一般性）口心力衰竭（I-级）口主动脉瘤/动脉夹层 口动脉粥样硬化/动脉狭窄 口缺血性心脏病 其他：呼吸系统 口慢性阻塞性肺疾病 口肺气肿 口支气管哮喘 口支气管扩张 口慢性支气管炎 其他：代谢和内分泌系统 口甲亢/甲减 口糖尿病 口类风湿性关节炎 口营养不良 口高脂血症 口高尿酸血症和痛风 口骨质疏松症 口代谢综合症 其他：消化系统 口消化性溃疡 口肝硬化 口其他消化系统疾病 其他：骨/关节/脊柱 口骨折（下肢、上肢）口关节炎 口颈椎病 口腰椎病 其他：神经系统 口帕金森综合征 口癫痫 口脑出血/脑梗死 口后循环缺血 口抑郁症（轻型）其他：泌尿生殖系统 口慢性肾功能不全（非尿毒症期）口前列腺疾病 其他：血液系统 口贫血 口骨髓异常综合症 其他：肿瘤 口肿瘤早期 口肿癌中期 其他：二类 疾病 口痴呆 口肿瘤（晚期）口严重心律失常 口褥疮 口多器官功能衰竭 口慢性心力衰竭（心功能-IV级）口慢性肾功能衰竭（尿毒症期）口蛋白质能量营养不足（重度）口脑血管意外合并吞咽障碍 口呼吸衰竭 口慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能-IV级）其他：疾病 状况 分级 级 0级：无上述第一二类疾病 1级：患1-2种第一类疾病 2级：患3种以上第一类疾病 3级：患有第二类疾病 用药情况（目前长期用药情况）药物名称 服药方法 用药剂量 用药频率 1 2 表 B.5 老年人能力评估报告 一级指标分级 自理能力得分：精神状态得分：感知觉与社会参与得分：一级指标得分 疾病状态分级 0级 1级 2级 3级 初步能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 中重度失能 重度失能 能力变更依据 1.有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。2.近30天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级。3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。老年人能力 最终等级 根据老年人的初步能力等级和能力变更依据最终确定老年人的能力等级 能力完好 轻度失能 中度失能 中重度失能 重度失能 评估员签名 日期 年 月 日 信息提供者签名 日期 年 月 日