内分泌系统疾病用药.doc

(word完整版)内分泌系统疾病用药
第八单元　内分泌系统疾病用药

　　【内分泌部分】
　　从最常见的3类药物开始—-
　　1。糖尿病
　　2。甲亢
　　3.激素

第七节　胰岛素及胰岛素类似物

　　糖尿病——胰岛β细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏,和（或）胰岛素作用缺陷所引起。

　　1型—-胰岛素分泌绝对缺乏—-必须用胰岛素终生治疗.
　　2型——先用口服降糖药（下一单元)。口服降糖药失效或存在禁忌证时,加用胰岛素.

　　一、药理作用与临床评价

　　(一）作用特点
　　1。胰岛素
　　(1）作用
　　①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生-—血糖降低。
　　②脂肪：促进合成抑制分解,使酮体减少,纠正酮症酸中毒.
　　③蛋白质:促进合成，抑制分解。
　　(2）分类
　　A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛素和猪胰岛素。
　　B。根据制备工艺：
　　（1）由动物胰腺提取。
　　（2)半合成或全合成。
　　（3）胰岛素类似物.
　　C. 根据胰岛素作用时间:

　　（1）超短效胰岛素：
　　门冬胰岛素、赖脯胰岛素。
　　优点：
　　①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。
　　②用药时间灵活,餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果.
　　(2）短效胰岛素：
　　可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素"、“中性胰岛素”。
　　缺点——餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。
　　(3）中效胰岛素—-低精蛋白锌胰岛素。
　　（4)长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。

　　（5)超长效胰岛素-—甘精胰岛素和地特胰岛素。
　　（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素"，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。

　　2。胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。
　　（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素
　　——超短效。皮下注射10～20min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
　　（2）甘精胰岛素、地特胰岛素
　　—-超长效.一日用药一次。
　　【胰岛素速记TANG】
　　胰岛素分好多种，短效可溶常规中。
　　超短赖普和门冬，低精蛋白效果中。
　　精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。
　　【普通的门——超级短】
　　【精——长；经常】
　　【干净的地方——超级长】
　　主要药物
　　1.胰岛素——短效。
　　【适应证】
　　（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者;
　　(2）纠正细胞内缺钾-———【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。
　　【用法与用量】
　　全天胰岛素总量(TDI）=体重(kg）×0。5U，其中基础胰岛素总量为40%,餐时胰岛素总量为60%,早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。
　　2.低精蛋白锌胰岛素-—中效。
　　【适应证】与短效胰岛素配合使用。
　　【用法与用量】
　　睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖.

　　3。精蛋白锌胰岛素——长效
　　【适应证】和短效胰岛素配合使用-—减少注射次数.
　　【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。

　　4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素-—超短效.
　　【适应证】控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。
　　【注意事项】超短效——紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。

　　5。甘精胰岛素——超长效。
　　【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。
　　皮下注射：一日傍晚注射1次。

　　(二）典型不良反应
　　【口诀TANG:脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】
　　1.低血糖反应——常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。
　　2。过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。
　　3.局部反应-—注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。
　　4. 注射部位皮下脂肪萎缩—-使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。
　　5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过100U）.
　　【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】
　　（三）禁忌证
　　1.低血糖者。
　　2.肝硬化、溶血性黄疸.
　　3。胰腺炎、肾炎。
　　(四）药物相互作用
　　1。口服降血糖药与胰岛素有协同作用。
　　2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用.
　　3。β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整(减少TANG)剂量,否则易引起低血糖。

　　二、用药监护
　　（―）监测低血糖-—接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。
　　预防——
　　①从小剂量开始，渐增剂量.
　　②定时定量进餐.
　　③避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖).
　　（二）正确应用
　　1。每一次注射需要改换不同部位.
　　2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。
　　3.混悬型胰岛素注射液(低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等)——禁用于静脉注射（应皮下)；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药.
　　4。尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。已开始使用的可在室温（最高25℃）保存最长4~6周。冷冻后的胰岛素不可使用.
　　5。尽量首选人胰岛素;注意胰岛素类似物的过敏反应。
　　【单元测试】
　　与下一单元—-口服降糖药-—一并测试。
第八节　口服降糖药
　　第一亚类　双胍类药
　　（注意，跟教材顺序不同TANG）
　　代表药：
　　苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）
　　二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　机制：
　　①增加——糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性.
　　②抑制-—肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。
　　(二)不良反应
　　1。常见:腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。
　　2。酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解,抑制肝糖原生成导致。
　　3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。
　　二、用药监护
　　(1)从小剂量开始。
　　（2）通常需2～3周才达降糖疗效.
　　(3）服药期间不要饮酒,乙醇可增加降糖作用。
　　（4)接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服.

　　第二亚类　磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　一、药理作用与临床评价
　　（一)作用特点
　　药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素.

　　1。格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16~24h.
　　2。格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。
　　3.格列齐特:主要由肾脏排出。
　　4。格列喹酮：仅5%经肾排泄-—适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。
　　5.格列美脲.
　　（二）典型不良反应
　　1.常见——低血糖反应；体重增加;口腔金属味；食欲改变；
　　2.血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。
　　(三）禁忌证
　　1.1型糖尿病;2型糖尿病合并严重并发症者.
　　2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。
　　二、用药监护
　　（一）继发失效问题-—
　　患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降,最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。
　　(二）心血管安全性
　　格列本脲对缺血的心肌可能有害.
　　(三）辨证用药
　　（1）按高血糖类型不同选择：
　　A。空腹血糖较高——长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）;
　　B。餐后血糖升高-—短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧);
　　C。病程较长、且空腹血糖较高——格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。
　　（2)轻、中度肾功能不全者--格列喹酮。严重肾功能不全--胰岛素。
　　（3）既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素-—格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。
　　急性心肌梗死者:急性期——胰岛素,急性期后——磺酰脲类.
　　（4）格列本脲——降糖作用强,一定要注意不可过量。
　　（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用,因为服药后不进餐会引起低血糖.
　　（6)应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。

　　第三亚类　非磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　——“餐时血糖调节剂”
　　餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。
　　瑞格列奈、那格列奈、米格列奈.

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　机制——以“快开—速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP—依赖性钾通道，使β细胞去极化,打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌,降低餐后血糖。
　　特点——
　　①吸收快、起效快、作用时间短.
　　②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。
　　（二）不良反应
　　1.常见—-低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；
　　2。心血管不良反应：如心肌缺血。
　　(三）禁忌证
　　1。1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。
　　2.妊娠及哺乳期,12岁以下。
　　二、用药监护
　　（1）与其他降糖药合用有协同作用,易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解.
　　（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。

　　第四亚类　α葡萄糖苷酶抑制剂
　　阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇.

　　一、药理作用与临床评价
　　（―）作用特点
　　机制—-竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖(如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。
　　应于餐中整片（粒）吞服。
　　适用于-—以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者.老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主)。
　　不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
　　(二）不良反应
　　十分常见—-胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响
　　-—为什么？
　　答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。

　　（三）禁忌证
　　A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；
　　B。Roemheld综合征；
　　C。严重的疝气；
　　D.肠梗阻和肠溃疡。
　　二、用药监护
　　（一）减少不良反应——胀气——预防:缓慢增加剂量和控制饮食。
　　服药时从小剂量开始,逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。
　　（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。

　　第五亚类　胰岛素增敏剂
　　罗格列酮和吡格列酮.
　　(罗格吡格，同样敏感TANG）。

　　一、药理作用与临床评价
　　（―)作用特点
　　机制—-增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。
　　仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用-—不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
　　（二）典型不良反应
　　1.常见——体重增加和水肿。
　　2。心力衰竭。
　　3.骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。
　　4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。
　　（三）禁忌证
　　1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。
　　2。18岁以下。
　　3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。
　　二、用药监护
　　(1）注意低血糖反应。
　　（2）可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。

　　第六亚类　胰高糖素样肽-1受体激动剂
　　艾塞那肽和利拉鲁肽.

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　机制——以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量.
　　在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌.最大作用出现在用药后3h.
　　优势：
　　(1）增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性——降低餐后血糖。
　　(2）增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。
　　（3）控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。
　　（4）显著降低体重。
　　艾塞那肽
　　【用法与用量】
　　1。仅用于皮下注射.
　　2。一日2次,于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。
　　3。每一次给药剂量都是固定的,不需要根据血糖水平作随时调整.
　　（二）典型不良反应
　　1。低血糖.
　　2。胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。
　　(三)禁忌证
　　1.1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。
　　2.胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者;多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。

　　第七亚类　二肽基肽酶—4抑制剂
　　西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。

　　一、药理作用与临床评价
　　（一)作用特点
　　进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素,促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶—4（DPP-4）降解。
　　DPP-4抑制剂—-抑制DPP—4，减少GLP-1的降解，延长其活性--促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。
　　特点:
　　（1）中效、稳定地降低糖化血红蛋白。
　　（2)能与其他降糖药任意搭配。
　　（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少,对体重、血压几无影响。
　　（二）典型不良反应
　　常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
　　二、用药监护
　　（一）监测低血糖反应（与其他药物联合应用时）
　　（二）监测与药品相关的胰腺炎
　　(三)监测有关潜在毒性
　　如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。
　　重要总结——七类口服降糖药TANG
　　1.XX双胍--一线,尤其肥胖。
　　2。磺酰脲类促胰岛素分泌药——格列XX
　　3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药——X格列奈
　　4.α葡萄糖苷酶抑制剂-——-X波糖、米格列醇
　　5。胰岛素增敏剂——--X格列酮
　　6。胰高糖素样肽—1受体激动剂—X肽
　　7.二肽基肽酶—4抑制剂-—X格列汀
　　【总结:2013年中国2型糖尿病防治指南】
　　4线治疗方案
　　（教材在开始部分TANG）
　　1。首选—-二甲双胍。
　　2.二线治疗—-胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂.
　　不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂.
　　3。三线治疗—-加用胰岛素,或3种口服药联合。
　　4.四线治疗——多次胰岛素(基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物）。应停用胰岛素促分泌剂。

第六节　甲状腺激素及抗甲状腺药
　　第一亚类　甲状腺激素
　　一、药理作用与临床评价
　　(一)作用特点
　　1。甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，T4）——要转变为T3才能发挥作用。
　　2。碘甲腺氨酸（三碘甲状腺原氨酸，T3）--生理活性。
　　甲状腺素作用：
　　（1）维持正常生长发育。
　　甲状腺功能不足-—呆小病（克汀病）、黏液性水肿（成人）。
　　（2）促进代谢和增加产热。
　　（3)提高交感肾上腺系统的感受性。
　　甲状腺激素药(甲状腺片、左甲状腺素钠、左旋三碘甲腺原氨酸）-—
　　①治疗单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致的甲减；
　　②诊断甲亢的抑制试验。

　　【主要药物】
　　1.甲状腺片——T3和T4含量比例不恒定,已基本被淘汰.
　　2.左甲状腺素——人工合成的T4。
　　3。碘塞罗宁-—人工合成的T3，作用与甲状腺素相似，而效力为甲状腺素的3~5倍.起效快，维持时间较短.

　　（二)典型不良反应
　　1。心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、暂时性低血压；
　　2。月经紊乱；
　　3.体重减轻、骨骼肌痉挛、肌无力。
　　（三）禁忌证
　　非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者。
　　二、用药监护
　　（一）注意调整剂量
　　左甲状腺素成人初始剂量一日25～50μg,一日1次,随后每隔2周以25μg调整至适宜剂量。
　　（二)注意用药安全性
　　1.左甲状腺激素—-吸收易受饮食影响——晨起空腹服用.
　　2.治疗初期应注意心功能，有心绞痛病史者应从小剂量开始。
　　3.妊娠期——仅有极少量可透过胎盘屏障——可以用，必须严密监护.

　　第二亚类　抗甲状腺药
　　一、药理作用与临床评价

　　（一）作用特点
　　1。丙硫氧嘧啶
　　机制-—
　　①抑制过氧化酶，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘,酪氨酸不能碘化；
　　②一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。

　　缺点—-
　　不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效,作用较慢.
　　用于：
　　(1)甲亢。
　　（2）甲状腺危象:术前服用，使甲状腺功能恢复到正常,然后术前2周左右＋碘剂。
　　【注意事项】
　　（1）妊娠妇女宜采用最小有效剂量，维持甲状腺功能在正常上限。
　　(2）丙硫氧嘧啶更不易进入乳汁,更适用哺乳期间。
　　2.甲巯咪唑
　　—-作用较强，奏效快而代谢慢，维持时间较长。

　　3.卡比马唑
　　在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用——作用开始较慢、维持时间较长——不适用于甲状腺危象.
　　4。碘剂——剂量不同，作用不同!
　　小剂量——作为原料合成甲状腺素，以纠正垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小.用于：
　　地方性甲状腺肿。

　　大剂量碘剂——抗甲状腺——(补充TANG：抑制甲状腺素释放)。
　　（1）甲状腺危象，同时配合硫脲类。
　　(2）甲亢术前准备，使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于手术进行。
　　作用时间短暂，且服用时间过长时可使病情加重——不作为常规抗甲状腺药。
　　(二）典型不良反应
　　十分常见——药物过敏—--—皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征、剥脱性皮炎。
　　常见——关节痛、白细胞和粒细胞计数减少(硫脲类尤其重要，TANG补充）、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎。
　　(三）禁忌证
　　妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用碘制剂。
　　硫脲类口诀【TANG】
　　甲亢硫脲慢显效，
　　抑制过氧成不了.
　　加上碘剂再手术，
　　抑制释放变硬了。
　　药物过敏很常见，
　　严重减少粒细胞。
　　碘和碘化物
　　【用法与用量】
　　口服：用于甲状腺危象，每间隔6h给予1次。
　　用于甲亢术前准备——术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。
　　二、用药监护
　　（一）注意定期监测血象
　　硫脲类--每周检査1次白细胞，如白细胞计数＜3×109/L时，停药。
　　(二）关注胰岛素自身免疫综合征
　　甲巯咪唑——可引起胰岛素自身免疫综合征,自发产生胰岛素自身抗体-—-—血糖升高——-—进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素--高游离胰岛素血症——诱发低血糖反应。
　　（三）注意丙硫氧嘧啶引起的其他异常
　　(1）中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎,肾脏受累多见。
　　（2）肝毒性—-AST及ALT升高和严重肝炎.
　　［小结——丙硫氧嘧啶不良反应TANG］
　　伤了肝肾白细胞，血管发炎皮肤瘙.

第一节　肾上腺糖皮质激素

　　（1）糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢-—应用最多。
　　（2）盐皮质激素—-球状带分泌，调节水、电解质代谢。
　　(3）氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）--（TANG补充：网状带分泌）作用于性器官.
　　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　1。药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。
　　血液五多和两少,诱发三高能退烧。（TANG）

　　（1）抗炎:抑制感染性/非感染性炎症—-
　　“万能灵药TANG”。
　　①减轻充血、降低毛细血管的通透性；
　　②抑制炎症细胞（淋巴、粒、巨噬细胞)向炎症部位移动；
　　③阻止炎症介质发生反应;
　　④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应；
　　⑤抑制炎症后组织损伤的修复-—TANG延迟愈合。
　　【补充TANG】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里"
　　——不怕火烧-—但不灭火-—不杀菌,不杀病毒.

　　【注意!】
　　使用不当-—
　　感染扩散、创面愈合延迟。
　　【补充TANG:抗炎实质】
　　抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。
　　实质：提高了机体对炎症的反应性；
　　不足—-降低了机体的防御机能。
　　（2)免疫抑制：
　　抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞（Th)减少更显著。
　　降低自身免疫性抗体水平。
　　-—缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。
　　（3）抗毒素:
　　提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。
　　（4）抗休克：
　　解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。

　　（5)对代谢的影响——TANG升糖、解蛋、移脂、保钠。
　　①糖——增高肝糖原，升高血糖（TANG诱发糖尿病）；
　　②脂肪——（TANG，诱发高血脂）改变身体脂肪分布——向心性肥胖;
　　③蛋白质—-提高分解；
　　④电解质——增强钠离子再吸收（TANG水钠潴留),及钾、钙、磷排泄(TANG低钾、骨质疏松）。
　　(6）对血液和造血系统的作用:
　　①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、(补充TANG中性粒细胞）.
　　②减少2--嗜酸粒细胞、淋巴细胞。
　　（7）其他作用:
　　①提高中枢神经系统的兴奋性--（TANG诱发癫痫）；
　　②促进胃酸及胃蛋白酶分泌—-（TANG诱发溃疡)；
　　③减轻结缔组织的病理增生.

　　2。临床应用
分　类
药　物
短　效
可的松、氢化可的松
中　效
泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙
长　效
地塞米松、倍他米松
　　记忆TANG——地塞几倍长好,太短可要松的。

　　（1)替代疗法——肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后.
　　（2）严重感染并发的毒血症:中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎等。
　　（3）自身免疫性疾病：风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应.

　　(4)过敏性疾病:荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克—-（补充TANG次选药,首选：肾上腺素).
　　（5)缓解急性炎症的各种症状,并可防止炎症后遗症，如组织粘连、疤痕。
　　用于:结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎和烧伤等.
　　（6）休克.
　　（7）血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。
　　（8）其他：肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象.
　　3。使用方法
　　(1）小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。
　　（2)一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。
　　(3）大剂量冲击疗法--严重中毒性感染及休克,时间不超过3日。
　　（二）典型不良反应——教材过于简单，补充TANG。
　　1。医源性库欣综合征--满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮；

　　【诱发三高！】
　　2。血糖升高、糖尿病倾向；
　　3。血钙和血钾降低、水钠潴留--补充TANG高血压)；
　　4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高；
　　5。骨质疏松症、病理性骨折;股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。
　　6.诱发或加重-—消化道溃疡、溃疡穿孔；
　　7.诱发感染——真菌与病毒感染、结核病加重；
　　8.创面或伤口愈合不良。
　　9.补充TANG——诱发精神症状、青光眼.

　　马上小结（TANG)糖皮质激素的不良反应
不良反应
A。库欣综合征——肾上腺皮质功能亢进综合征
B.诱发三高
C。诱发溃疡
D。诱发感染
E.诱发青光眼
F。诱发骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟
G。诱发或加重精神疾病(精神病或癫痫病)
　　糖皮质激素【TANG原创】
　　激素是个万能药，
　　好多疾病能治疗。
　　一抗炎来二免疫，
　　三抗毒素四抗休。
　　血液五多和两少，
　　诱发三高能退烧。
　　升糖移脂分蛋白,
　　钾钙降低钠增高。
　　红白板多淋酸少，
　　神经兴奋癫痫到。
　　骨松眼青胃溃疡，
　　伤口不长麻烦了。
　　（三）禁忌证
　　1。严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。
　　2.妊娠早期.
　　3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染；结核、细菌和病毒感染。
　　（四）药物相互作用
　　（1）苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时--增加糖皮质激素剂量.
　　（2）地尔硫(艹卓）、酮康唑和伊曲康唑能升高甲泼尼龙的血浆浓度——合用时减少激素用量。
　　（3）与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾—-合用时注意低血钾。
　　(4）与水杨酸盐（如阿司匹林）合用——消化性溃疡。

　　二、用药监护
　　(一)使用原则
　　能局部，不全身；
　　能小剂量，不大剂量；
　　能短期，不长期。
　　激素依赖性的哮喘患者-—以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡.

　　（二)特殊人群
　　（1)儿童——监测生长和发育情况。
　　（2）老年人-—预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等；精神病史者避免使用。
　　（3）可的松和泼尼松—-为前药,需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙.
　　(4）长期使用须定期监测血糖和尿糖;注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。
　　（三）注意应用的时辰性
　　人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性,一日上午8时左右为分泌高潮,随后逐渐下降,午夜12时为低潮。
　　应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法,将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻,不良反应较少。
　　(四）停药时宜缓慢
　　逐渐减量，不宜骤停——以免复发(TANG反跳现象）或出现肾上腺皮质功能不足症状。
　　【补充TANG糖皮质激素——医源性皮质功能减退】

　　三、主要药品
　　1。氢化可的松
　　2。地塞米松
　　盐皮质激素活性很弱——水钠潴留作用较弱-—不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。
　　3。泼尼松
　　4.泼尼松龙
　　5。甲泼尼龙
　　6。曲安奈德
　　用于各种皮肤病(如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等）、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症.

　　【注意】
　　不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。
　　关节腔内注射可能引起关节损害.
　　长期用于眼部可引起眼内压升高。

第二节　雌激素

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　雌二醇-—生物活性最强。雌三醇最弱.

　　雌激素的生理作用：
　　（1）促进和维持女性生殖器官和第二性征（促使乳腺腺泡发育，乳房增大，乳汁生成)。

　　（2）卵巢：
　　刺激卵泡发育;
　　雌激素血液浓度的高低通过反馈的方式—-促进或抑制促性腺激素的释放—-间接影响卵巢功能.

　　(3）输卵管：加速卵子在输卵管的运行速度。
　　（4)子宫：促进子宫内膜和平滑肌的代谢。
　　(5）阴道：促进阴道上皮基底层细胞增生、分化、成熟及角化。
　　(6)骨骼:促进骨质致密，但能使骨骺提早闭合和骨化而影响骨的长度增加——TANG青春期前过量雌激素摄入，影响身高。
　　绝经期——雌激素治疗骨质疏松症。
　　（7）心血管:降低血管通透性，降低血胆固醇——(TANG女性高血脂、冠心病发病率低，女人就是命好）.
　　(8）皮肤（滋润皮肤、亮丽头发）。

　　当雌激素水平降低后,会形成更年期综合征。同时心脑血管病和骨质疏松症发病率显著增高,甚至出现阿尔茨海默病.
　　刚停经并且马上开始使用雌激素—-缓解更年期症状，维持骨密度，降低患糖尿病、心肌梗死的风险。
　　（二)典型不良反应
　　1.子宫内膜过度增生；长期大剂量使用雌激素——轻微增加子宫内膜癌和乳腺癌发生的可能性--预防:与孕激素联合。
　　2。高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；
　　3。血栓性静脉炎和（或）静脉血栓栓塞性疾病风险增加；
　　4.绝经后阴道炎，局部使用雌激素——白带增多,下腹胀或阴道灼热。
　　(三）禁忌证
　　1.妊娠、哺乳期;乳腺癌、子宫内膜癌；阴道不规则出血者。
　　2.肝、肾功能不全。
　　3.血栓性静脉炎;血栓栓塞性疾病.
　　4.胆囊炎（雌激素能使胆汁淤积，病情加重）.
　　5.充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者。
　　(四）药物相互作用
　　1.肝药酶诱导剂—-卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平——加快雌二醇、己烯雌酚的代谢——减低雌激素活性.
　　2.己烯雌酚与抗凝血药、抗高血压药合用可降低后者的作用。

　　二、用药监护
　　（1）雌激素治疗可能诱发阴道不规则出血。
　　(2)己烯雌酚———-导致子代女性在青少年期就发生“少女阴道癌”，因此妊娠期妇女禁用。

　　(3）尽量采用有益的联合用药
　　①雌激素与维生素D和钙剂并用，可减少尼尔雌醇的用量；
　　②雌激素与雄激素联合用药——缓解乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状.

　　三、主要药品
　　1.雌二醇—-
　　①卵巢功能不全或激素不足引起-—功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征；
　　②前列腺癌。

　　2.戊酸雌二醇——
　　①绝经后更年期症状、卵巢切除后的雌激素缺乏引起的症状。
　　②与孕激素类药物合用—-避孕药。

　　3.炔雌醇——闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征,子宫发育不全，前列腺癌等。
　　避孕药。

　　4.雌三醇-—绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎。

　　5.尼尔雌醇——绝经期或更年期综合征。

第三节　孕激素

　　以孕酮（黄体酮）为主。

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　①使子宫内膜增厚，为受精卵植入做好准备；
　　②植入后产生胎盘；
　　③减少妊娠子宫的兴奋性，使胎儿安全生长；
　　④与雌激素共同作用,促使乳房充分发育，为产乳作准备；
　　⑤使子宫颈口闭合，黏液减少变稠，使精子不易穿透；
　　⑥大剂量-—下丘脑的负反馈——抑制垂体促性腺激素--抑制排卵。
　　1.黄体酮——
　　①习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经.
　　②口服大剂量—-用于经前综合征、月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期。
　　2。甲羟孕酮-—
　　①痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等。
　　②大剂量—-长效避孕针.
　　3。炔孕酮
　　4.环丙孕酮
　　①孕激素活性。
　　②抗雄激素作用很强—-抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。抑制男性精子生成，降低精液生化组成及精子穿透宫颈黏液的能力——避孕。

　　5。地屈孕酮
　　①高选择性孕激素,没有雄激素、雌激素的作用.
　　②最重要——不影响体重、糖耐量、血压、血脂、凝血功能和肝功能。不影响排卵，不导致嗜睡.
　　用于
　　①辅助受孕；
　　②黄体功能不足导致的先兆流产。

　　6.屈螺酮
　　①拮抗雌激素导致的水钠潴留—-用于经前期综合征。
　　②与炔雌醇组成复方口服避孕药。

　　(二）典型不良反应
　　①常见——突破性出血、阴道点状出血、月经不规则、宫颈分泌物性状改变、乳房肿痛、性欲降低或性快感缺乏；
　　②长期应用—-子宫内膜萎缩(TANG雌激素是增生)、月经减少、闭经，诱发阴道真菌感染.
　　③血栓栓塞性疾病。
　　（三)禁忌证
　　肝功能不全\肾功能不全\阴道出血,心血管疾患、糖尿病、血栓病史和胆囊疾病\性激素依赖的恶性肿瘤\妊娠期.

第四节　避孕药

　　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　1.抑制排卵——雌激素+孕激素。
　　通过负反馈—-抑制下丘脑促性腺释放激素分泌——垂体前叶促性腺激素分泌减少,血中卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）减少-—抑制卵泡生长和成熟排卵.

　　2.阻碍受精——小剂量孕激素口服。
　　抑制宫颈黏膜的分泌，使黏液减少但黏稠度增高——阻碍受精;精子获能受到抑制，失去受精能力——影响受精.
　　不足——不规则出血的发生率较高。
　　（二）典型不良反应
　　1.类早孕样反应——恶心、头晕、无力、食欲减退、疲倦。
　　2.胃肠道反应—-恶心、呕吐.
　　3。月经失调.
　　4。出血-—漏服后——子宫出血。
　　5.妊娠斑。
　　6。体重增加。
　　7.其他
　　（1）乳房胀痛、头痛、头晕、乏力.
　　（2）白带增多:长效口服避孕药（雌激素含量高）引起。
　　（三）禁忌证
　　1.不明原因阴道出血、肝脏疾病、血栓或血栓史和激素依赖性肿瘤.
　　2.择期手术或需要长期卧床者,需要在手术（大手术或需静养不