社会经济地位对自付医疗费的...—健康素养的中介与遮掩效应_杨帆.pdf

宁夏医科大学学报45卷世界卫生组织（WHO）对健康素养的定义是：健康素养代表着认知和社会技能，这些技能决定了个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息，并通过这些途径能够促进和维持健康。健康素养是健康素质的重要组成部分，健康素养可作为独立影响疾病结果的因素，健康素养水平低者发生不良结果的可能性是健康素养水平高者的1.53.0 倍1。WHO 还指出，提高居民健康素养是解决和评价人群健康的重要途径之一。“健康中国 2030”规划纲要 中也提出，要普及健康生活，加强健康教育，提高全民健康素养2。社会经济地位与居民自付医疗费用密切相关，一般表现为社会经济地位高者自付医疗费用较低，社会经济地位对健康素养水平具有正向影响，社会经济地位高者个体健康素养水平也高3。健康素养与居民自付医疗费用的高低呈负相关关系4，同时，这三者之间的关系存在量的积累，达到一定程度才会产生从社会经济地位转化为健康素养的飞跃，即个体社会经济地位的提高达到一定程度，健康素养水平才会有所转变，健康素养的不断提升才会转化为自付医疗费用的降低。而健康素养并不能通过调节社会经济地位来影响自付医疗费用的高低，社会经济地位是个体本身具有且不能调节和改变的因素5。基于此，本研究构建了健康素养在社会经济地位与自付医疗费用间的中介与遮掩效应模型。1对象与方法1.1研究对象选择宁夏非集体居住的 1569 岁城乡常住居民（过去 1 年内在宁夏居住时间超过 6 个月的居民）。1.2方法1.2.1抽样方法根据宁夏各市县的人口规模，采用分层 PPS 法抽取 8 个市（区、县），每个市（区、县）抽取 3 个乡镇（街道），每个乡镇（街道）抽取 2 个村或居委会；使用简单随机抽样的方法在每个村或居委会抽取 70 个家庭户；运用 KISH表法对每个家庭户抽取 1 位能够正常交流且可以理解调查内容的居民作为调查对象进行问卷调查，每个村（居委会）需至少完成 50 份调查问卷，预计调查 2 400 人。1.2.2调查方法问卷采用国家标准化的 全国居民健康素养监测调查问卷，主要包括受访者的基本信息、基本健康知识和观念、健康生活方式与行为、基本技能 4 个方面。调查数据采用自填问卷法收集，由受过培训的调查员指导受访者填写问卷。收稿日期：2022-03-16作者简介：杨帆（1996），女，在读硕士研究生，研究方向：社会医学与卫生事业管理。E-mail:通信作者：王维成（1962），男，教授，研究方向：卫生政策和健康医疗大数据应用、区域卫生信息化。E-mail:nx_社会经济地位对自付医疗费的影响健康素养的中介与遮掩效应杨帆1，王维成1，2，汤榕1，张朔1，孙杨1（1.宁夏医科大学公共卫生与管理学院，银川750004；2.宁夏回族自治区健康教育所，银川750004）摘要：目的分析健康素养在社会经济地位与自付医疗费间的中介与遮掩效应，为降低居民自付医疗费用提供科学依据。方法采用分层 PPS 法、简单随机抽样法以及 KISH 表法抽取 2 400 名监测对象，调查问卷使用国家标准化的 全国居民健康素养监测调查问卷，采用 Hayes 宏进行中介效应分析，并使用 Bootstrap 检验对模型进行二次检验。结果在控制了性别、年龄、婚姻状况等因素后，社会经济地位的 3 个指标对自付医疗费的总效应值分别是-0.086 0、0.050 0 和 0.015 1（P 均500且1 000 元为中等费用，1 000 元为高费用。1.5统计学方法数据使用 EpiData 3.0 软件录入并建立数据库，应用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计数资料以构成比（）表示，组间比较采用 2检验；计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t检验，多组资料间比较采用方差分析；对于中介及遮掩效应采用线性回归依次检验，并使用 Hayes宏进行中介和遮掩相对效应值的计算，同时运用Bootstrap检验对模型进行二次检验，检验水准=0.05。2结果2.1人口学特征本研究共计调查 2 400 人，其中男性（46.16%）比女性（53.83%）少 7.67%；年龄以 4050 岁居多，占 25.40%；婚姻状况中以 在婚为主，占85.00%；文化程度中以小学及以下、初中为主，分别占 37.38%、31.29%；职业 以农民为主，占59.83%；每月经济收入以 03 000 元居多，占58.46%，见表 1。2.2不同人口学特征居民健康素养得分情况2 400 名受访者的健康素养平均得分为（44.1114.23）分。男性的健康素养平均得分高于女性；小学及以下学历人群的健康素养平均得分为（37.5813.96）分，本科/大专、硕士及以上人群的健康素养平均得分均高于 53 分。不同性别、年龄、婚姻状况，文化程度、职业、经济收入的居民健康素养得分差异均有统计学意义（P 均0.05），见表 1。2.3不同人口学特征居民健康素养具备情况在 2 400 名受访者中，有 427 人具备健康素养，健康素养具备率为 17.85%。男性的健康素养具备率高于女性；本科/大专学历居民的健康素养具备率为 40.16%，硕士及以上学历的居民健康素养具备率为 83.33%；家庭经济收入在 9 000元以上的居民健康素养具备率为 41.48%。不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济收入的居民健康素养具备率差异均有统计学意义（P均0.05），见表 1。2.4健康素养的中介与遮掩效应根据文献5中提及的依次检验法，将性别、年龄、婚姻状况作为控制变量，社会经济地位（文化程度为 X1、职业为 X2、经济收入为 X3）为自变量 X，自付医疗费为因变量 Y，健康素养为中介变量 M 进行线性回归分析。代表社会经济地位的 3个指标分别与健康素养有相关关系，健康素养与自付医疗费也有相关关系；职业与自付医疗费有相关关系；从广义中介分析来看，虽然文化程度、经济收入与自付医疗费无统计学相关关系，但并不能排除“遮掩效应”的存在。因此，在接下来的中介效应检验中仍将进一步考虑，分别检验健康素养在职业与自付医疗费之间的中介效应，以及健康素养在文化程度、经济收入与自付医疗费之间的遮掩效应，见表 2。文 化 程 度 对 自 付 医 疗 费 的 总 效 应 系 数为-0.086 0（P0.05），加入中介变量健康素养后，文化程度对自付医疗费的直接效应为 0（P0.05），健康素养在文化程度与自付医疗费之间效应系数是-0.086 0（P0.05），相对效应值是 100.00%，具有遮掩效应，见图 1；同理计算得出健康素养在职业与自付医疗费之间的中介效应系数是杨帆，等.社会经济地位对自付医疗费的影响健康素养的中介与遮掩效应401宁夏医科大学学报45卷0.005 0（P0.05），相对效应值是 10.00%，具有部分中介效应，见图 2；健康素养在经济收入与自付医疗费之间的中介效应系数为-0.007 5（P0.05），相对效应值是 33.19%，具有遮掩效应，见图 3。中介效应经过 5 000 次 Bootstrap 检验 95%置信区间的上限和下限均不包含 0 且均为正数，差异均有统计学意义（P 均0.05），见表 3。3讨论在本研究中，2 400 名受访者的健康素养具备率为 17.85%。较 2019 年宁夏居民健康素养水平（15.20%）提高 2.65%8，2020 年我国居民健康素养具备率为 23.15%9。在单因素分析中，不同性别、年龄、婚姻状况以及社会经济地位的居民健康素养水平差异均具有统计学意义，这与既往关于健康素养现况及其影响因素研究的结果一致10-12。中介效应是指如果自变量 X 对因变量 Y 的影响是通过某一个变量 M 来实现的，那么就称M 为 X 和 Y 的中介变量13。在回归方程中加入中介变量后总效应降低则称为部分中介效应，降低至 0 称中介效应，若增高则为遮掩效应5。在本研究中健康素养在文化程度、经济收入与自付医疗表 1不同人口学特征居民健康素养得分情况变量n健康素养得分（xs）/分t/F 值具备率/%2值性别2.124*6.232*男性1 10844.7814.1018.77女性1 29243.5414.3516.95年龄43.295*89.148*1530 岁38348.8312.3425.853040 岁48847.3412.7823.364050 岁60944.9913.8421.025060 岁56541.0214.7513.816069 岁35537.9914.749.58婚姻状况15.140*52.597*未婚23750.0612.2326.58在婚2 04043.6414.2617.06分居1332.2317.897.69离异6543.3414.3018.46丧偶4538.7713.196.67文化程度149.536*385.241*小学及以下89737.5813.966.24初中75143.3813.3414.91高中/中专/职高37050.2911.3427.84本科/大专37654.799.4840.16硕士及以上660.834.3183.33职业85.225*257.873*事业人员28451.8912.4839.43学生11351.779.3928.34农民1 43640.0613.9310.52企业人员32449.1913.0229.63其他24348.6212.6325.51经济收入70.354*164.678*03 000 元1 40341.0314.1112.0530006 000 元57746.2113.3322.3660009 000 元28550.9512.4637.749 000 元13552.7912.7841.48合计2 40044.1114.2317.85*P0.05，*P0.01。4024期a 为文化程度对健康素养的效应；b 为控制了文化程度的影响后，健康素养对自付医疗费的效应；ab 为健康素养在文化程度与自付医疗费间的遮掩效应；c 为文化程度对自付医疗费的总效应；c 为控制了中介变量健康素养后，文化程度对自付医疗费的直接效应。图 1健康素养在文化程度与自付医疗费间的遮掩效应效应路径效应值Boot SEBoot 95%CI相对效应值/%上限下限总效应X1Y-0.086 00.018 70.646 90.045 2X2Y0.050 00.018 00.989 90.035 6X3Y0.015 10.020 80.468 00.025 7直接效应X1Y0.000 00.020 10.998 00.039 40.00X2Y0.045 00.018 00.977 00.035 990.00X3Y0.022 60.021 40.290 70.019 466.81中介效应X1MY-0.086 00.007 50.023 50.006 1100.00X2MY0.005 00.006 00.019 00.009 010.00X3MY-0.007 50.005 20.017 50.002 633.19预测变量YMBt 值Bt 值控制变量性别0.049*2.442-0.748-1.431年龄0.064*7.167-1.338*-5.744婚姻状况0.0261.506-0.317-0.711X1-0.040-3.7665.321*19.439X20.005*0.5430.093*0.365X30.0110.8991.463*4.464M-0.002*-2.964R20.0070.206F 值5.395*206.853*表 2健康素养中介效应回归分析*P0.05，*P0.01；X1 为文化程度、X2 为职业、X3 为经济收入，Y 为自付医疗费用，M 为健康素养。表 3总效应、直接效应、中介效应分解表a 为职业对健康素养的效应；b 为控制了职业的影响后，健康素养对自付医疗费的效应；ab 为健康素养在职业与自付医疗费间的中介效应；c 为职业对自付医疗费的总效应；c 为控制了中介变量健康素养后，职业对自付医疗费的直接效应。图 2健康素养在职业与自付医疗费间的中介效应X1 为文化程度、X2 为职业、X3 为经济收入，Y 为自付医疗费用，M 为健康素养。文化程度自付医疗费自付医疗费文化程度健康素养健康素养自付医疗费自付医疗费职业职业c（-0.086 0）ab（-0.086 0）c（0.050 0）ab（0.050 0）aabbc（0）c（0.045 0）杨帆，等.社会经济地位对自付医疗费的影响健康素养的中介与遮掩效应403宁夏医科大学学报45卷费间为遮掩效应，相对效应值分别是 100%、33.19%，即文化程度越高、经济收入越多的人，所能够接受和理解的健康信息越多，对自付医疗费有负效应，与卢灿广等4的健康素养低的人群医疗费高的研究结论一致。文化程度是完全通过健康素养来降低居民自付医疗费的，而经济收入是部分通过居民健康素养对自付医疗费产生调节作用的；居民健康素养在职业与自付医疗费的相对效应值为 10.00%，是部分中介效应。综上所述，影响宁夏居民健康素养水平的因素主要是文化程度以及居民经济收入状况。因此需要大力发展健康教育与健康促进政策，应以文化程度低、月收入低人群为重点人群，以知识薄弱点为导向，针对不同人群采取不同措施；应采取居民更愿意接受的方式宣传健康素养的重要性；高校应着重将健康素养提升纳入教学目标，通过举办相关健康讲座、校园文化活动等方式来促使学生了解健康素养的内涵和重要意义，养成良好的生活习惯，提升自身健康状况，从而降低其每年因病自付的医疗费用。此外，在进行基础健康教育的倡导和普及时，也要应用适宜的健康相关行为理论，促使各类人员自觉采纳健康的生活方式与行为，并针对经济和文化落后地区重点开展14。参考文献：1 茆汉梅，高涵昌，潘耀东，等.2019 年苏州市流动人口健康素养现况调查 J.中国健康教育，2021，37（9）：842-846.2 赵超，邢佳婧，杨丙义，等.保定市阜平县居民健康素养现状调查及影响因素分析 J.职业与健康，2021，37（22）：3110-3113，3117.3 王雪辉，彭聪.老年人社会经济地位对健康的影响机制研究兼论生活方式、公共服务和社会心理的中介效应 J.中国卫生政策研究，2020，13（3）：21-30.4 卢灿广，沈伟娟，郁晞，等.上海市青浦区居民健康素养与自付医药费用关系研究 J.健康教育与健康促进，2021，16（3）：225-228，253.5 温忠麟，叶宝娟.中介效应分析：方法和模型发展J.心理科学进展，2014，22（5）：731-745.6 National Academy of Medicine.Health literacy：a prescription to end confusion M.Washingdon（DC）：National Academies Press，2004.7 聂雪琼，李英华，李莉.2012 年中国居民健康素养监测数据统计分析方法 J.中国健康教育，2014，30（2）：178-181.8 唐文静，王维成.2019 年宁夏居民健康素养水平及其影响因素分析 J.中国健康教育，2021，37（7）：593-596，601.9 中国国家卫生健康委员会.2020 年全国居民健康素养水平升至 23.15%增幅为历年最大 EB/OL.（2021-04-01）2023-03-21.http：/ 李毅琳，梅欣，钟庆，等.2018 年武汉市居民健康素养水平及影响因素分析 J.中国公共卫生管理，2021，37（5）：668-671.11 任清风，王泽众，王钦，等.医学国防生健康素养现况分析 J.职业与健康，2022，38（7）：932-936，941.12 李梦华，秦文哲，徐凌忠，等.泰安市不同地区中老年居民电子健康素养现状及其影响因素分析 J.中国公共卫生，2021，37（9）：1328-1332.13 温忠麟.张雷，侯杰泰，等.中介效应检验程序及其应用 J.心理学报，2004，36（5）：614-620.14 聂玲，史宇晖，赵芳红，等.北京市餐饮从业人员健康素养水平变化及影响因素 J.中国健康教育，2021，37（8）：680-683.（责任编辑：刘瑛）a 为经济收入对健康素养的效应；b 为控制了经济收入的影响后，健康素养对自付医疗费的效应；ab 为健康素养在经济收入与自付医疗费间的遮掩效应；c 为经济收入对自付医疗费的总效应；c 为控制了中介变量健康素养后，经济收入对自付医疗费的直接效应。图 3健康素养在经济收入与自付医疗费间的遮掩效应健康素养自付医疗费c（0.015 1）ab（-0.007 5）abc（0.022 6）自付医疗费经济收入经济收入4044期high frequency group，and control group，with 18 cases in each group，while the high frequency group shed 2cases due to personal reasons，and finally，16 cases completed the study.All groups underwent conventional re-habilitation treatment，based on which the combined group was given 1 Hz-rTMS M1 area of the unaf-fected hemisphere and 10 Hz-rTMS stimulation of the M1 area of the affected hemisphere，the high frequencygroup was given 10 Hz-rTMS stimulation of M1 area of the affected hemisphere，and the control group was givenbilateral sham stimulation.The patientsupper extremity motor function and activities of daily living were as-sessed before and after treatment using the Fugl-Meyer assessment-upper extremity（FMA-UE）and the Mod-ified Barthel Index（MBI），and the serum BDNF level of patients was measured by ELISA.ResultsAfter 2 weeksof treatment，FMA-UE scores，MBI scores，and BDNF concentrations were remarkably higher in all three groupsthan before treatment（P all0.05）；as compared with the control group，FMA-UE scores，MBI scores，and BDNFlevels were dramatically raised in both the combined group and the high frequency group（P all0.05），and theabove indicators were also superior to high frequency group in the combined group（P0.05），after 2 weeks oftreatment，the serum BDNF concentration was significantly and positively correlated with the upper limb FMAscore（r=0.342，P=0.013）.ConclusionBilateral hemispheric rTMS stimulation can effectively improve upperlimb motor function and upregulate serum BDNF expression of patients recovering from stroke，thereby improv-ing patients abilities to perform activities of daily living.Key words：repetitive transcranial magnetic stimulation；stroke recovery period；brain-derived neurotrophicfactor；upper limb motor function（上接第 381 页）Influence of Socio-economic Status on Out-of-pocket Medical ExpensesMediating and Masking Effect of Health LiteracyYANG Fan1，WANG Weicheng1，2，TANG Rong1，ZHANG Shuo1，SUN Yang1（1.School of Public Health and Management，Ningxia Medical University，Yinchuan750004，China；2.Health Education Institute of Ningxia Hui Autonomous Region，Yinchuan750004，China）Abstract：ObjectiveTo analyze the mediating and masking effect of health literacy between social and eco-nomic status and out-of-pocket medical expenses，and to provide scientific basis for reducing out-of-pocketmedical expenses of residents.MethodsThe stratified PPS method，simple random sampling method andKISH table method were used to extract 2 400 monitoring objects.The questionnaire was standardized by thestate，Hayes macro was used to analyze the mediating effect，and Bootstrap test was used to test the model twice.ResultsAfter controlling the factors such as gender，age and marital status，the total effect values of the threeindicators of socio-economic status on out-of-pocket medical expenses were-0.086 0，0.050 0 and 0.015 1（P all0.05）.Health literacy had a masking effect between education level，economic income and out-of-pocketmedical expenses，with relative effect values of 100.00%and 33.19%.Health literacy had a partial mediatingeffect between occupation and out-of-pocket medical expenses，and the relative effect valie was 10.00%.ConclusionHealth literacy has mediating and masking effect on social and economic status and out-of-pocketmedical expenses，and improving health literacy level can reduce out-of-pocket medical expenses of residents.Key words：socio-economic status；health literacy；out-of-pocket medical expenses；mediating effect；maskingeffect杨帆，等.社会经济地位对自付医疗费的影响健康素养的中介与遮掩效应405