社会保障学授课教师郭晓溶市公开课一等奖百校联赛特等奖课件.pptx

社会保障学讲课教师讲课教师:郭晓溶郭晓溶1 1第1页前前 言言 社会保障意义：社会保障意义：社会保障意义：社会保障意义：愈是发达国家，愈是有健全社会保障制度；愈是有健全愈是发达国家，愈是有健全社会保障制度；愈是有健全愈是发达国家，愈是有健全社会保障制度；愈是有健全愈是发达国家，愈是有健全社会保障制度；愈是有健全社会保障制度，政府工作重心便愈是转向国民福利。社会保障制度，政府工作重心便愈是转向国民福利。社会保障制度，政府工作重心便愈是转向国民福利。社会保障制度，政府工作重心便愈是转向国民福利。尤其是在市场经济条件下，社会保障不但饰演着传统稳尤其是在市场经济条件下，社会保障不但饰演着传统稳尤其是在市场经济条件下，社会保障不但饰演着传统稳尤其是在市场经济条件下，社会保障不但饰演着传统稳定社会基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进定社会基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进定社会基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进定社会基石，而且充当着维系整个经济社会协调发展进而促进整个社会友好发展不可替换基本机制。而促进整个社会友好发展不可替换基本机制。而促进整个社会友好发展不可替换基本机制。而促进整个社会友好发展不可替换基本机制。2 2第2页前前 言言 社会保障学详细意义：社会保障学详细意义：社会保障学详细意义：社会保障学详细意义：社会保障是人类文明发展进步主要结果与推进力量。社会保障是人类文明发展进步主要结果与推进力量。社会保障是人类文明发展进步主要结果与推进力量。社会保障是人类文明发展进步主要结果与推进力量。维护并创造着公平竞争环境，促进经济社会正常发展。维护并创造着公平竞争环境，促进经济社会正常发展。维护并创造着公平竞争环境，促进经济社会正常发展。维护并创造着公平竞争环境，促进经济社会正常发展。不停促进着国民福利。不停促进着国民福利。不停促进着国民福利。不停促进着国民福利。能够为其它相关政策实施提供配套。能够为其它相关政策实施提供配套。能够为其它相关政策实施提供配套。能够为其它相关政策实施提供配套。能创造就业机会，改良着社会产业结构。能创造就业机会，改良着社会产业结构。能创造就业机会，改良着社会产业结构。能创造就业机会，改良着社会产业结构。3 3第3页社会保障学介绍社会保障学介绍一、学习基本方法一、学习基本方法一、学习基本方法一、学习基本方法：将理论研究目标引导到实践当中将理论研究目标引导到实践当中将理论研究目标引导到实践当中将理论研究目标引导到实践当中二、社会保障学基本篇章结构二、社会保障学基本篇章结构二、社会保障学基本篇章结构二、社会保障学基本篇章结构：社会保障学社会保障学社会保障学社会保障学共十三章，框架结构以下：共十三章，框架结构以下：共十三章，框架结构以下：共十三章，框架结构以下：第一章：社会保障概述；第一章：社会保障概述；第一章：社会保障概述；第一章：社会保障概述；第二章：社会保障第二章：社会保障第二章：社会保障第二章：社会保障思想和标准思想和标准思想和标准思想和标准；第三章：社会保障第三章：社会保障第三章：社会保障第三章：社会保障基金基金基金基金；第四章：养老保险；第四章：养老保险；第四章：养老保险；第四章：养老保险；第五章：医疗保险第五章：医疗保险第五章：医疗保险第五章：医疗保险4 4第4页社会保障学介绍社会保障学介绍第六章：失业保险；第六章：失业保险；第六章：失业保险；第六章：失业保险；第七章：工伤保险；第七章：工伤保险；第七章：工伤保险；第七章：工伤保险；第八章：生育保险；第八章：生育保险；第八章：生育保险；第八章：生育保险；第九章：社会救助；第九章：社会救助；第九章：社会救助；第九章：社会救助；第十章：社会福利第十章：社会福利第十章：社会福利第十章：社会福利第十一章：社会优抚第十一章：社会优抚第十一章：社会优抚第十一章：社会优抚第十二章：中国农村社会保障第十二章：中国农村社会保障第十二章：中国农村社会保障第十二章：中国农村社会保障第十三章：社会保障管理第十三章：社会保障管理第十三章：社会保障管理第十三章：社会保障管理从从从从第四第四第四第四-十章是十章是十章是十章是社会保障体系主要内容。社会保障体系主要内容。社会保障体系主要内容。社会保障体系主要内容。5 5第5页社会保障关键内容社会保障关键内容社会保障关键内容社会保障关键内容社会福利社会福利社会福利社会福利社会保险社会保险社会保险社会保险社会救助社会救助社会救助社会救助老年人福利老年人福利老年人福利老年人福利残疾人福利残疾人福利残疾人福利残疾人福利养老保险养老保险养老保险养老保险医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险失业保险失业保险失业保险失业保险工伤保险工伤保险工伤保险工伤保险儿童福利儿童福利儿童福利儿童福利社会优抚社会优抚社会优抚社会优抚生育保险生育保险生育保险生育保险特殊社会保障特殊社会保障特殊社会保障特殊社会保障住房福利住房福利住房福利住房福利教育福利教育福利教育福利教育福利最高层次最高层次最高层次最高层次主体和主体和主体和主体和关键关键关键关键最低层次，最最低层次，最最低层次，最最低层次，最终一道防线终一道防线终一道防线终一道防线6 6第6页社会保障体系社会保障体系社会保障体系社会保障体系社会保障立法社会保障立法社会保障立法社会保障立法社会保障基金社会保障基金社会保障基金社会保障基金社会保障主要内容社会保障主要内容社会保障主要内容社会保障主要内容社会保障管理社会保障管理社会保障管理社会保障管理社会保险社会保险社会保险社会保险社会救助社会救助社会救助社会救助社会福利社会福利社会福利社会福利社会优抚社会优抚社会优抚社会优抚7 7第7页 社会保障学考评方式介绍社会保障学考评方式介绍（一）课程性质：（一）课程性质：（一）课程性质：（一）课程性质：省开课程省开课程省开课程省开课程（二）考评形式：（二）考评形式：（二）考评形式：（二）考评形式：半开卷半开卷半开卷半开卷分分分分“形成性考评形成性考评形成性考评形成性考评”和和和和“期末终止性考试期末终止性考试期末终止性考试期末终止性考试”两部分：两部分：两部分：两部分：1 1 1 1、形成性考评成绩：占、形成性考评成绩：占、形成性考评成绩：占、形成性考评成绩：占20202020 (包含平时作业、到课率、网上教学包含平时作业、到课率、网上教学包含平时作业、到课率、网上教学包含平时作业、到课率、网上教学)2 2 2 2、期末终止性考试：占、期末终止性考试：占、期末终止性考试：占、期末终止性考试：占80808080 期末卷面分为期末卷面分为期末卷面分为期末卷面分为100100100100分。分。分。分。8 8第8页 社会保障学考评方式介绍社会保障学考评方式介绍（三）期末考试题型介绍：（三）期末考试题型介绍：（三）期末考试题型介绍：（三）期末考试题型介绍：一、单项选择（一、单项选择（一、单项选择（一、单项选择（20202020分）分）分）分）二、多项选择（二、多项选择（二、多项选择（二、多项选择（10101010分）分）分）分）三、判断（三、判断（三、判断（三、判断（20202020分）分）分）分）四、简答（四、简答（四、简答（四、简答（30303030分）分）分）分）五、简评题（五、简评题（五、简评题（五、简评题（20202020分）分）分）分）9 9第9页第五章第五章 医疗保险医疗保险 学习目标学习目标 1.1.1.1.医疗保险定义和特点医疗保险定义和特点医疗保险定义和特点医疗保险定义和特点 2.2.2.2.医疗保险结构和内容医疗保险结构和内容医疗保险结构和内容医疗保险结构和内容 3.3.3.3.我国医疗保险制度现实状况和历史沿革我国医疗保险制度现实状况和历史沿革我国医疗保险制度现实状况和历史沿革我国医疗保险制度现实状况和历史沿革 4.4.4.4.了解医疗保险模式了解医疗保险模式了解医疗保险模式了解医疗保险模式1010第10页第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述一、一、一、一、医疗保险定义及特点医疗保险定义及特点医疗保险定义及特点医疗保险定义及特点n n医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇医疗保险是政府主导，国家立法，依法筹资，当参保人遭遇疾病时向其提供医疗费用赔偿一个制度安排。疾病时向其提供医疗费用赔偿一个制度安排。疾病时向其提供医疗费用赔偿一个制度安排。疾病时向其提供医疗费用赔偿一个制度安排。n n医疗保险特点医疗保险特点医疗保险特点医疗保险特点第一，第三方支付第一，第三方支付第一，第三方支付第一，第三方支付第二，利益关系比较复杂第二，利益关系比较复杂第二，利益关系比较复杂第二，利益关系比较复杂第三，支付频率高且与缴费多少无关第三，支付频率高且与缴费多少无关第三，支付频率高且与缴费多少无关第三，支付频率高且与缴费多少无关第四，与工伤和生育保险相关联第四，与工伤和生育保险相关联第四，与工伤和生育保险相关联第四，与工伤和生育保险相关联三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、三方是指参保方（个人）、医疗服务提供者、医疗保险机构。医疗保险机构。医疗保险机构。医疗保险机构。这种复杂性主要表达在医疗保险经费控制和各这种复杂性主要表达在医疗保险经费控制和各这种复杂性主要表达在医疗保险经费控制和各这种复杂性主要表达在医疗保险经费控制和各方利益关系处理上。方利益关系处理上。方利益关系处理上。方利益关系处理上。疾病风险发生频率很高，当发生时，医疗保险机构疾病风险发生频率很高，当发生时，医疗保险机构疾病风险发生频率很高，当发生时，医疗保险机构疾病风险发生频率很高，当发生时，医疗保险机构依据患者实际所花费符合要求医疗费用确定支付数依据患者实际所花费符合要求医疗费用确定支付数依据患者实际所花费符合要求医疗费用确定支付数依据患者实际所花费符合要求医疗费用确定支付数额，不取决于参保患者缴费多少。额，不取决于参保患者缴费多少。额，不取决于参保患者缴费多少。额，不取决于参保患者缴费多少。三者在待遇支付上都包括医疗服务提供。三者在待遇支付上都包括医疗服务提供。三者在待遇支付上都包括医疗服务提供。三者在待遇支付上都包括医疗服务提供。工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费工伤保险主要是偿付伤病者（非职业伤病）医疗费用；用；用；用；工伤保险主要是为职业伤病者提供；工伤保险主要是为职业伤病者提供；工伤保险主要是为职业伤病者提供；工伤保险主要是为职业伤病者提供；生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。生育保险主要是提供女性生育期间基本医疗保健。1111第11页二、医疗保险意义二、医疗保险意义二、医疗保险意义二、医疗保险意义1 1 1 1、确保国民健康，促进劳动力恢复。、确保国民健康，促进劳动力恢复。、确保国民健康，促进劳动力恢复。、确保国民健康，促进劳动力恢复。2 2 2 2、预防因病致贫，促进医疗资源公平分配。、预防因病致贫，促进医疗资源公平分配。、预防因病致贫，促进医疗资源公平分配。、预防因病致贫，促进医疗资源公平分配。三、医疗保险简史三、医疗保险简史三、医疗保险简史三、医疗保险简史n n在传统农业社会，疾病风险都是由家庭负担。在传统农业社会，疾病风险都是由家庭负担。在传统农业社会，疾病风险都是由家庭负担。在传统农业社会，疾病风险都是由家庭负担。n n作为社会制度医疗保险，则是在工业社会中兴起。作为社会制度医疗保险，则是在工业社会中兴起。作为社会制度医疗保险，则是在工业社会中兴起。作为社会制度医疗保险，则是在工业社会中兴起。(一一一一)医疗保险前身医疗保险前身医疗保险前身医疗保险前身n n18181818世纪末世纪末世纪末世纪末19191919世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发世纪初，欧洲出现一些民间组织，由工人自发组织，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到对应经济组织，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到对应经济组织，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到对应经济组织，只要交纳一定互助金，就可在疾病时得到对应经济补助。如补助。如补助。如补助。如“情谊社情谊社情谊社情谊社”等。等。等。等。n n行会也会建立一些医疗互助方法。行会也会建立一些医疗互助方法。行会也会建立一些医疗互助方法。行会也会建立一些医疗互助方法。1212第12页（二）医疗保险确实立和扩展（二）医疗保险确实立和扩展（二）医疗保险确实立和扩展（二）医疗保险确实立和扩展l l1883188318831883年，德国俾斯麦政府年，德国俾斯麦政府年，德国俾斯麦政府年，德国俾斯麦政府疾病保险法疾病保险法疾病保险法疾病保险法颁布标志着医疗颁布标志着医疗颁布标志着医疗颁布标志着医疗保险这一强制性社会保障制度确实立。保险这一强制性社会保障制度确实立。保险这一强制性社会保障制度确实立。保险这一强制性社会保障制度确实立。l l随即医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大随即医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大随即医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大随即医疗保险制度在欧洲大陆迅猛扩展，以后又从欧洲大陆传输到亚洲和美洲大陆。陆传输到亚洲和美洲大陆。陆传输到亚洲和美洲大陆。陆传输到亚洲和美洲大陆。（三）医疗保险发展和改革（三）医疗保险发展和改革（三）医疗保险发展和改革（三）医疗保险发展和改革l l1942194219421942年英国年英国年英国年英国贝弗里奇汇报贝弗里奇汇报贝弗里奇汇报贝弗里奇汇报公布，西欧和北欧各国纷纷公布，西欧和北欧各国纷纷公布，西欧和北欧各国纷纷公布，西欧和北欧各国纷纷建立了建立了建立了建立了“福利国家福利国家福利国家福利国家”，政府全方面负担医疗保险资金。，政府全方面负担医疗保险资金。，政府全方面负担医疗保险资金。，政府全方面负担医疗保险资金。l l一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。一些发展中国家也逐步建立了医疗保险制度，普及全球。l l20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代后，伴随西方经济衰退等原因，现在医疗保年代后，伴随西方经济衰退等原因，现在医疗保年代后，伴随西方经济衰退等原因，现在医疗保年代后，伴随西方经济衰退等原因，现在医疗保险制度碰到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制险制度碰到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制险制度碰到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制险制度碰到很多问题，各国纷纷寻求改革之路，其中控制医疗保险费用支出成为改革重点和难点。医疗保险费用支出成为改革重点和难点。医疗保险费用支出成为改革重点和难点。医疗保险费用支出成为改革重点和难点。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。印度、阿尔及利亚、中国、突尼斯、韩国、古巴等。1313第13页四、医疗保险制度模式四、医疗保险制度模式四、医疗保险制度模式四、医疗保险制度模式（一）国民健康保险模式（一）国民健康保险模式（一）国民健康保险模式（一）国民健康保险模式n n国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保国民健康医疗保险又称国家保障型医疗保险或全民医疗保险，是指国家为全体社会组员提供近乎无偿医疗服务。险，是指国家为全体社会组员提供近乎无偿医疗服务。险，是指国家为全体社会组员提供近乎无偿医疗服务。险，是指国家为全体社会组员提供近乎无偿医疗服务。n n保险资金起源于政府税收。保险资金起源于政府税收。保险资金起源于政府税收。保险资金起源于政府税收。n n英国是最早实施全民医疗保险国家，是该模式代表和推广英国是最早实施全民医疗保险国家，是该模式代表和推广英国是最早实施全民医疗保险国家，是该模式代表和推广英国是最早实施全民医疗保险国家，是该模式代表和推广者。加拿大和瑞典等国也实施该模式。者。加拿大和瑞典等国也实施该模式。者。加拿大和瑞典等国也实施该模式。者。加拿大和瑞典等国也实施该模式。（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式n n社会医疗保险是由国家和政府经过立法强制实施，雇主和社会医疗保险是由国家和政府经过立法强制实施，雇主和社会医疗保险是由国家和政府经过立法强制实施，雇主和社会医疗保险是由国家和政府经过立法强制实施，雇主和雇员分担保险费。雇员分担保险费。雇员分担保险费。雇员分担保险费。n n德国是世界上最早建立社会保险制度国家，现有德国是世界上最早建立社会保险制度国家，现有德国是世界上最早建立社会保险制度国家，现有德国是世界上最早建立社会保险制度国家，现有100100100100多个国多个国多个国多个国家采取此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。家采取此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。家采取此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。家采取此模式，大多为经济欠发达国家，我国也是。1414第14页l l社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，社会医疗保险模式特点：一，多方共担医疗保险费；二，采取第三方支付方式；三，个人负担一定百分比医疗费用。采取第三方支付方式；三，个人负担一定百分比医疗费用。采取第三方支付方式；三，个人负担一定百分比医疗费用。采取第三方支付方式；三，个人负担一定百分比医疗费用。（三）商业医疗保险模式（三）商业医疗保险模式（三）商业医疗保险模式（三）商业医疗保险模式l l商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医商业医疗保险模式是指由市场筹集医疗保险基金和提供医疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府经过立法给疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府经过立法给疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府经过立法给疗服务，整个保险程序和商业保险一致，政府经过立法给予规范和监督，是完全市场化运作。予规范和监督，是完全市场化运作。予规范和监督，是完全市场化运作。予规范和监督，是完全市场化运作。l l美国是商业医疗保险模式经典代表。美国是商业医疗保险模式经典代表。美国是商业医疗保险模式经典代表。美国是商业医疗保险模式经典代表。l l优点是充分发挥了市场机制效率，但缺乏社会公平性。优点是充分发挥了市场机制效率，但缺乏社会公平性。优点是充分发挥了市场机制效率，但缺乏社会公平性。优点是充分发挥了市场机制效率，但缺乏社会公平性。（四）合作医疗保险模式（四）合作医疗保险模式（四）合作医疗保险模式（四）合作医疗保险模式l l合作医疗保险是以小区为基础，按照合作医疗保险是以小区为基础，按照合作医疗保险是以小区为基础，按照合作医疗保险是以小区为基础，按照“风险分担、互助共风险分担、互助共风险分担、互助共风险分担、互助共济济济济”标准筹集资金，为参保人及家眷提供疾病预防和医标准筹集资金，为参保人及家眷提供疾病预防和医标准筹集资金，为参保人及家眷提供疾病预防和医标准筹集资金，为参保人及家眷提供疾病预防和医1515第15页疗保险制度。疗保险制度。疗保险制度。疗保险制度。l l主要存在于中国农村，与社会医疗保险模式共同组成了中主要存在于中国农村，与社会医疗保险模式共同组成了中主要存在于中国农村，与社会医疗保险模式共同组成了中主要存在于中国农村，与社会医疗保险模式共同组成了中国医疗保险制度。国医疗保险制度。国医疗保险制度。国医疗保险制度。（五）强制储蓄医疗保险模式（五）强制储蓄医疗保险模式（五）强制储蓄医疗保险模式（五）强制储蓄医疗保险模式l l强制储蓄医疗保险一反保险中大数法则，不强调强制储蓄医疗保险一反保险中大数法则，不强调强制储蓄医疗保险一反保险中大数法则，不强调强制储蓄医疗保险一反保险中大数法则，不强调“风险共风险共风险共风险共担、互助共济担、互助共济担、互助共济担、互助共济”，而是强制社会组员以家庭为单位进行，而是强制社会组员以家庭为单位进行，而是强制社会组员以家庭为单位进行，而是强制社会组员以家庭为单位进行“纵向纵向纵向纵向”筹资，本着自我负责精神为一生中可能发生。筹资，本着自我负责精神为一生中可能发生。筹资，本着自我负责精神为一生中可能发生。筹资，本着自我负责精神为一生中可能发生。l l以新加坡为经典，东南亚很多国家采取此种模式。以新加坡为经典，东南亚很多国家采取此种模式。以新加坡为经典，东南亚很多国家采取此种模式。以新加坡为经典，东南亚很多国家采取此种模式。l l优点是促进了医疗保险资金和医疗资源合理利用；缺点是优点是促进了医疗保险资金和医疗资源合理利用；缺点是优点是促进了医疗保险资金和医疗资源合理利用；缺点是优点是促进了医疗保险资金和医疗资源合理利用；缺点是没有互助共济特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。没有互助共济特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。没有互助共济特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。没有互助共济特征，缺乏公平性，不利于低收入群体。总体说，多数国家医疗保险制度都是以一个为主，多样补总体说，多数国家医疗保险制度都是以一个为主，多样补总体说，多数国家医疗保险制度都是以一个为主，多样补总体说，多数国家医疗保险制度都是以一个为主，多样补充，尽可能满足不一样群体医疗保障需求。充，尽可能满足不一样群体医疗保障需求。充，尽可能满足不一样群体医疗保障需求。充，尽可能满足不一样群体医疗保障需求。1616第16页第二节第二节 医疗保险制度结构和内容（上）医疗保险制度结构和内容（上）主要就中国现行制度安排为例介绍医疗保险制度形式，即主要就中国现行制度安排为例介绍医疗保险制度形式，即主要就中国现行制度安排为例介绍医疗保险制度形式，即主要就中国现行制度安排为例介绍医疗保险制度形式，即“社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式”所采取形式。所采取形式。所采取形式。所采取形式。一、两定点三目录一、两定点三目录一、两定点三目录一、两定点三目录两定点：指两定点：指两定点：指两定点：指定点医院定点医院定点医院定点医院和和和和定点药店定点药店定点药店定点药店，需要经过社会保障行政部门审查同，需要经过社会保障行政部门审查同，需要经过社会保障行政部门审查同，需要经过社会保障行政部门审查同意。意。意。意。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。三目录：药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。（一）定点医院和定点药店（一）定点医院和定点药店（一）定点医院和定点药店（一）定点医院和定点药店我国各统筹地域依据我国各统筹地域依据我国各统筹地域依据我国各统筹地域依据关于印发城镇职员基本医疗保险定点医疗机构关于印发城镇职员基本医疗保险定点医疗机构关于印发城镇职员基本医疗保险定点医疗机构关于印发城镇职员基本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法通知管理暂行方法通知管理暂行方法通知管理暂行方法通知（劳社部发（劳社部发（劳社部发（劳社部发199914199914199914199914号）和号）和号）和号）和关于印发城镇职员关于印发城镇职员关于印发城镇职员关于印发城镇职员基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法通知基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法通知基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法通知基本医疗保险定点零售药店管理暂行方法通知（劳社部发（劳社部发（劳社部发（劳社部发199916199916199916199916号），结合实际情况审查和确定当地域两定点。号），结合实际情况审查和确定当地域两定点。号），结合实际情况审查和确定当地域两定点。号），结合实际情况审查和确定当地域两定点。l l医疗保险制度要求，只有符合两定点三目录医疗花费才能得到医疗保险制度要求，只有符合两定点三目录医疗花费才能得到医疗保险制度要求，只有符合两定点三目录医疗花费才能得到医疗保险制度要求，只有符合两定点三目录医疗花费才能得到报销。报销。报销。报销。1717第17页（二）三种目录（二）三种目录（二）三种目录（二）三种目录1 1 1 1、药品目录、药品目录、药品目录、药品目录n n药品目录包含西药、中成药和中药饮片（含民族药）。药品目录包含西药、中成药和中药饮片（含民族药）。药品目录包含西药、中成药和中药饮片（含民族药）。药品目录包含西药、中成药和中药饮片（含民族药）。n n西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地域对于西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地域对于西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地域对于西药和中成药又分为甲类目录和乙类目录。统筹地域对于甲类药品全额给付，乙类药品能够设定个人自付百分比。甲类药品全额给付，乙类药品能够设定个人自付百分比。甲类药品全额给付，乙类药品能够设定个人自付百分比。甲类药品全额给付，乙类药品能够设定个人自付百分比。2 2 2 2、诊疗目录、诊疗目录、诊疗目录、诊疗目录n n诊疗目录是为了制约医疗机构过分提供和患者过分使用费诊疗目录是为了制约医疗机构过分提供和患者过分使用费诊疗目录是为了制约医疗机构过分提供和患者过分使用费诊疗目录是为了制约医疗机构过分提供和患者过分使用费用高昂医疗服务、医疗器械等。用高昂医疗服务、医疗器械等。用高昂医疗服务、医疗器械等。用高昂医疗服务、医疗器械等。3 3 3 3、服务设施范围和支付标准目录、服务设施范围和支付标准目录、服务设施范围和支付标准目录、服务设施范围和支付标准目录n n基本医疗保险给予支付医疗服务设施费用包含住院床位费基本医疗保险给予支付医疗服务设施费用包含住院床位费基本医疗保险给予支付医疗服务设施费用包含住院床位费基本医疗保险给予支付医疗服务设施费用包含住院床位费及门（急）诊留观床位费。及门（急）诊留观床位费。及门（急）诊留观床位费。及门（急）诊留观床位费。n n支付标准按本省物价部门要求收费标准确定，但不得超出支付标准按本省物价部门要求收费标准确定，但不得超出支付标准按本省物价部门要求收费标准确定，但不得超出支付标准按本省物价部门要求收费标准确定，但不得超出基本医疗保险住院床位费支付标准。基本医疗保险住院床位费支付标准。基本医疗保险住院床位费支付标准。基本医疗保险住院床位费支付标准。1818第18页二、逐层转诊转院二、逐层转诊转院二、逐层转诊转院二、逐层转诊转院为了控制参保人小病到为了控制参保人小病到为了控制参保人小病到为了控制参保人小病到“大医院大医院大医院大医院”所造成医疗资源浪费现所造成医疗资源浪费现所造成医疗资源浪费现所造成医疗资源浪费现象，医疗保险要求了严格逐层转诊制度和转院制度。象，医疗保险要求了严格逐层转诊制度和转院制度。象，医疗保险要求了严格逐层转诊制度和转院制度。象，医疗保险要求了严格逐层转诊制度和转院制度。双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接收完诊治后，普双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接收完诊治后，普双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接收完诊治后，普双向转诊制度：患者在高等级医疗机构接收完诊治后，普通不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部通不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部通不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部通不会等到完全康复就会被转回低等级医疗机构或门诊部门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。门进行后期康复治疗，此为双向转诊制度。转诊制度本质上是医师之间合理分工，促进医疗资源有效转诊制度本质上是医师之间合理分工，促进医疗资源有效转诊制度本质上是医师之间合理分工，促进医疗资源有效转诊制度本质上是医师之间合理分工，促进医疗资源有效利用。利用。利用。利用。三、医疗机构对医院结算方法三、医疗机构对医院结算方法三、医疗机构对医院结算方法三、医疗机构对医院结算方法可为分可为分可为分可为分先付制先付制先付制先付制和和和和后付制后付制后付制后付制。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。先付制是指医疗保险机构在保险期初预先支付费用。后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务后付制是指医疗保险机构在保险期末据医疗机构提供服务情况支付费用。情况支付费用。情况支付费用。情况支付费用。包含：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包含：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包含：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包含：总额预算制、按人头付费、按病种付费。包含：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以包含：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以包含：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以包含：按服务项目收费、定额付费制、工资制、以“资源为基础相对价值标准资源为基础相对价值标准资源为基础相对价值标准资源为基础相对价值标准”付费。付费。付费。付费。1919第19页（一）按服务项目付费（一）按服务项目付费（一）按服务项目付费（一）按服务项目付费（Free for serviceFree for serviceFree for serviceFree for service）是指医疗保险机构在每个保险期末依据医疗机构在每个保是指医疗保险机构在每个保险期末依据医疗机构在每个保是指医疗保险机构在每个保险期末依据医疗机构在每个保是指医疗保险机构在每个保险期末依据医疗机构在每个保险期末依据医疗机构实际提供服务项目向其支付费用。险期末依据医疗机构实际提供服务项目向其支付费用。险期末依据医疗机构实际提供服务项目向其支付费用。险期末依据医疗机构实际提供服务项目向其支付费用。优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有优点：患者选择性较大，医疗需求能得到有效满足，且有利于提升医疗服务质量。利于提升医疗服务质量。利于提升医疗服务质量。利于提升医疗服务质量。缺点：无法约束医疗机构行为，医疗费用难以控制。缺点：无法约束医疗机构行为，医疗费用难以控制。缺点：无法约束医疗机构行为，医疗费用难以控制。缺点：无法约束医疗机构行为，医疗费用难以控制。（二）总额预算制（二）总额预算制（二）总额预算制（二）总额预算制（scale paymentscale paymentscale paymentscale payment）也称包干制，是指医疗保险机构经过对覆盖范围内人口基也称包干制，是指医疗保险机构经过对覆盖范围内人口基也称包干制，是指医疗保险机构经过对覆盖范围内人口基也称包干制，是指医疗保险机构经过对覆盖范围内人口基本情况进行综合考查，并同医院进行协商谈判最终确定年本情况进行综合考查，并同医院进行协商谈判最终确定年本情况进行综合考查，并同医院进行协商谈判最终确定年本情况进行综合考查，并同医院进行协商谈判最终确定年度预算支付总额。度预算支付总额。度预算支付总额。度预算支付总额。优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。用总支出水平。用总支出水平。用总支出水平。2020第20页缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争刺激，医缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争刺激，医缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争刺激，医缺点：医院会有意降低服务质量，缺乏市场竞争刺激，医务人员工作主动性不高。务人员工作主动性不高。务人员工作主动性不高。务人员工作主动性不高。（三）定额付费制（三）定额付费制（三）定额付费制（三）定额付费制(service unit)(service unit)(service unit)(service unit)也称服务单元付费制。也称服务单元付费制。也称服务单元付费制。也称服务单元付费制。优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费优点：可增强医疗服务单位成本意识，有利于控制医疗费用总支出水平。用总支出水平。用总支出水平。用总支出水平。缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接收住院患者，缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接收住院患者，缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接收住院患者，缺点：诱导医生对患者进行选择，更愿意接收住院患者，过分提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加过分提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加过分提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加过分提供服务，使医院有动机地分解患者诊疗次数以增加服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务服务单元总数，道德风险较大。医院竞争意识减弱，服务质量下降。质量下降。质量下降。质量下降。（四）按人头付费（四）按人头付费（四）按人头付费（四）按人头付费（capitationcapitationcapitationcapitation）是指医疗保险机构依据医疗服务单位所服务参保人总人是指医疗保险机构依据医疗服务单位所服务参保人总人是指医疗保险机构依据医疗服务单位所服务参保人总人是指医疗保险机构依据医疗服务单位所服务参保人总人2121第21页人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院依据协议要人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院依据协议要人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院依据协议要人数，每期向医院预先支付一笔固定费用，医院依据协议要求提供医疗服务。求提供医疗服务。求提供医疗服务。求提供医疗服务。n n优点：能增强医疗单位成本意识。优点：能增强医疗单位成本意识。优点：能增强医疗单位成本意识。优点：能增强医疗单位成本意识。n n缺点：诱导医疗机构选择病情较轻、住院时间较短患者，缺点：诱导医疗机构选择病情较轻、住院时间较短患者，缺点：诱导医疗机构选择病情较轻、住院时间较短患者，缺点：诱导医疗机构选择病情较轻、住院时间较短患者，不愿为重病患者提供服务。也轻易产生道德风险，医院缺不愿为重病患者提供服务。也轻易产生道德风险，医院缺不愿为重病患者提供服务。也轻易产生道德风险，医院缺不愿为重病患者提供服务。也轻易产生道德风险，医院缺乏竞争意识，服务质量不高，医务人员主动性下降。乏竞争意识，服务质量不高，医务人员主动性下降。乏竞争意识，服务质量不高，医务人员主动性下降。乏竞争意识，服务质量不高，医务人员主动性下降。（五）按病种付费（五）按病种付费（五）按病种付费（五）按病种付费(disease related to groups)(disease related to groups)(disease related to groups)(disease related to groups)n n又称疾病诊疗分类定额支付制，是依据国际疾病诊疗分类又称疾病诊疗分类定额支付制，是依据国际疾病诊疗分类又称疾病诊疗分类定额支付制，是依据国际疾病诊疗分类又称疾病诊疗分类定额支付制，是依据国际疾病诊疗分类法将住院患者进行分组分级，